1、右美托咪定临床病例分享病例1n男性，94岁。因眼疾需要行眼科短小手术n耳聋，性格倔强，不能合作n眼科要求手术约10分钟静脉麻醉n麻醉处理右美托咪定n0.8 g/kg .15minn0.4 g/kg/hr .病例1（Cont.）n病人深度镇静后放置鼻咽通气道n眼科医师开始手术病人严重躁动无法完成手术眼科医师意见很大n改 Propofol+remifentanil，顺利完成手术n手术结束后n在苏醒室足足等待了 6 小时病人才苏醒病例1（Cont.）n问题在那里？错误的把右美托咪定作为全身麻醉药nEven at high doses it does not produce general anest
2、hesia 没有掌握右美托咪定的药代和药效n药代：长半衰期n药效：起效缓慢，作用维持时间长没有注意使用说明书的慎用提示n第一条：高龄病人慎用n最简单的麻醉应当是Propofol+Opioid or Sev.+Opioid(LMA)病例2n男性，75岁。因腹主动脉瘤（AAA）8 cm，近期动脉瘤扩张明显需要行腹主动脉人造血管替换术n患者有高血压、冠心病史，稳定型心绞痛 2 级。有鼾症n患者肥胖，颈短，Mallampti 4 级，预计Cormack 3 4级n如何建立人工气道？n清醒纤支镜插管的顾虑冠心病：心肌缺血高血压：血压增高，危及动脉瘤病例2（Cont.）n清醒气管插管n开放静脉后给予右美托
3、咪定n1.0 g/kg .15minn0.4 g/kg/hr.咽喉部和气道内局部麻醉n使用纤维支气管镜n顺利完成气管插管n循环功能稳定，没有严重高血压和心率增快病例 3n患者，女性，53岁n主诉甲状腺MT术后10月，右颈肿块4月余，出现呼吸困难n现病史患者2008年9月因发现颈部肿块1周外院行双侧甲状腺腺叶切除术，术后病理示乳头状癌2009年2月发现右颈部出现肿块，且迅速增大，伴声音嘶哑及吞咽困难。7月7日行右颈部肿块穿刺，病理见低分化癌细胞，随即开始放射治疗现准备行气道内支架置入术收治入院体格检查nT 37,P 86 bpm,BP 120/80 mmHgn身高160 cm，体重60 kgn神
4、志清晰，精神尚可，呼吸稍急促费力，慢性病容。右颈部可及多枚淋巴结肿大，活动差，可见陈旧性手术疤痕。头颅无畸形，眼球无突出，瞳孔等大等圆。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显罗音。余查体无殊辅助检查nCT和MRI均提示甲状腺MT术后复发，右颈多发淋巴结转移，并有气道压迫征象颈部侧位片（）CT局部放大比较PET/CT检查n2009年3月2日PET/CT甲状腺癌术后，右颈部多发性淋巴结转移n2009年6月17日PET/CT右颈部多个转移淋巴结较前增多增大，仍具肿瘤活性，右甲状腺床融合团块FDG高代谢，提示肿瘤复发；新见左上肺小结节，FDG高代谢，肿瘤可能 病程记录n在我院内镜中心局麻下行气管镜检查，并
5、且放置了气道内支架n气管镜检查显示右侧声带麻痹气管自声门以下约5cm长度管腔显著狭窄，约为正常管径的40%。右后侧壁呈新生物浸润表现，部分为外压性，远端气管及支气管通畅，隆突锐利病情发生变化n7月23日，病人突然发生呼吸困难，氧饱和度下降，呼吸内科医生认为支架上方有新生物使支架下移，新生物活瓣样堵塞气道，决定再次行支气管镜检，新生物切除，重新放置内支架n病人和内科医生迫切希望麻醉科配合和支持n我们能做些什么？病人外观患者进入手术室n有呼吸困难，吸气喘鸣，三凹征n但仍然能够平卧nBp 120/80 mmHg,HR 100 bpm,吸空气SpO2 90%,吸入90%O2 SpO2 100%n呼吸内
6、科要求：全身麻醉，保留自主呼吸可能：电切、重新放置支架n如何选择麻醉诱导和维持方式我的想象：n保留自主呼吸n放置喉罩进行气道管理n呼吸道完善的局部麻醉n良好的镇痛，避免呛咳和全身应激反应可以的选择n放置喉罩七氟醚诱导和维持n优点和缺点咪唑安定、异丙酚和瑞芬太尼静脉麻醉是否还有其它选择？我们的选择n雾化吸入2%利多卡因 10 mln同时静脉给予右美托咪定负荷剂量 0.5 mcg/kg维持剂量 0.4 mcg/kg/hrn静脉注射异丙酚和瑞芬太尼异丙酚 1mg/kg iv瑞芬太尼 0.02 mcg/kg/hr iv结果是n病人自主呼吸良好，下颌松弛度满意n但放置4号和3号喉罩均失败！n因此，只能经
7、声门放置7.5 mm气管导管n声门下 2 cm 遇到阻力后固定气管导管n病人仍然保持良好的自主呼吸n内科经气管导管进入电子气管镜气管镜检查结果术中情况n患者自主呼吸保持良好，病人很好耐受气管导管n循环稳定，SpO2 保持100%n手术历时1小时，术毕拔除气管导管病例 4n男性，35岁，因患胃癌，行胃癌根治术n既往史：吸毒后戒毒中，目前使用“美散酮”n采用全身麻醉复合硬膜外阻滞完成手术，手术经过顺利n术后采用硬膜外镇痛0.1%布比卡因+吗啡 5 mg+芬太尼 2 mcg/mln术后 2 小时，病员表现烦躁n静脉注射纳洛酮后症状加重n外科请麻醉科协助诊断、治疗其实，麻醉科医生也没有经验！n建议连续
8、镇静静脉注射吗啡 4 mg静脉注射右美托咪定镇静n负荷剂量：0.5 mcg 10 minn维持剂量：0.2 mcg/kg/hr 3 天结局n连续采用硬膜外镇痛+右美托咪定镇静n平静度过72小时，期间意识清醒，无烦躁和戒断症状n72 小时后停药，没有异常症状n恢复口服用药后请戒毒专家会诊处理病例5n女性，84岁，体重40kg，老年痴呆症，烦躁型n因右股骨粗隆间骨折行 PFN术n麻醉方案全身麻醉诱导：Propofol,fentanyl,rocuronium维持：Des.Fentanyl,Rocu.n苏醒和拔管迅速，无残余肌肉松弛药作用n但苏醒后不配合，在苏醒室吵闹n多次静脉注射丙泊酚，但镇静维持时
9、间短病例5（Cont.）n苏醒室内处理使用右美托咪定n负荷剂量：0.5 g/kg iv 10 minn效果不佳，逐渐增加至 1.0 g/kgn维持剂量：0.2 g/kg/hr病人入睡，能被唤醒安全送回病房，术后持续使用24小时病例6n姓名：XXX 性别：男n年龄：59岁 婚姻：已婚n职业 民族：汉族n供史者：患者及家属（可靠）n主诉发现肝癌5年半，肝移植术后16月现病史n 外院检查发现肝占位，MRI提示肝左叶占位，2cm，诊断：原发性肝癌，行7次TACE术，肝内仍有肿瘤病灶n 我院行原位同种异体肝移植术，手术顺利，术后予FK 506抗排异治疗n 停用所有抗排异药物n 化疗2次，乐沙定90mg
10、健择1400mg肝移植后治疗过程n 腹部MRI发现肝内转移灶n 行微波治疗一次n和行TACE术n2009.1 共行七次射博刀n2009.5.26 射频一次n 出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸腔积液重新收住我院n 右侧胸腔置管引流，每日放出约1000 ml 暗红色胸液n临床诊断原发性肝癌移植术后复发肝内胆管胸腔瘘2 型糖尿病既往史n疾病史：糖尿病史12年，现长效胰岛素来得时治疗，血糖控制可n传染病史：1985年发现乙肝病毒感染n手术外伤史：右肩关节炎行关节镜治疗，行肝移植术n重要药物应用史：TACE术中曾用药表阿霉素、5-FU、CF、丝裂霉素，化疗药物见现病史体格检查nT 37，P 75 bpm
11、，R 16 bpm，Bp 110/70mmHgn全身皮肤稍黄染，右下肺呼吸音低，右下肺可及细湿罗音，左侧呼吸音清，无肝掌、蜘蛛痣，腹部平软，肝脾肋下未及，腹部可见陈旧性手术疤痕，双下肢无水肿，余检查无殊辅助检查n血Rt（）RBC 2.951012，Hb 94 g/L，Hct ，Plt 120109/L，WBC 4.4109/Ln肝肾功能（）TB/CB mol/L，A/G 38/35 g/L，ALT/AST 38/42 U/L，-GT 202U/L，Na 137mmol/L，K ，Cl 102mmo/LnCr 61 mol/L，BUN 3.7 mmol/L，淀粉酶 1 hr）n全静脉麻醉（TIVA）Propofol+Sufentaniln尽可能采用Sevo.+DexDes.+Dex谢谢大家
