1、病史汇报病史汇报 患者秦道秀，女，患者秦道秀，女，8585岁，丧偶。患者因岁，丧偶。患者因“失跌致右髋部疼痛，活动受限失跌致右髋部疼痛，活动受限2 2天。天。”收收入骨一病区。入骨一病区。入院时间：入院时间：2017-01-01 11:582017-01-01 11:58 患者两天前走路时不慎失跌，臀部着地，患者两天前走路时不慎失跌，臀部着地，即感右髋部疼痛，活动受限，不能站立与即感右髋部疼痛，活动受限，不能站立与行走，无头晕头痛，余肢体各关节无疼痛，行走，无头晕头痛，余肢体各关节无疼痛，来院就诊，门诊医师查体后拍片检查提示：来院就诊，门诊医师查体后拍片检查提示：右股骨颈骨折，移位明显。现患者
2、为进一右股骨颈骨折，移位明显。现患者为进一步治疗，拟步治疗，拟“右股骨颈骨折右股骨颈骨折”收入我院。收入我院。2体格检查体格检查 T T：36.336.3，P P：8181次次/分，分，R:19R:19次次/分，分，BPBP：131/77mmHg131/77mmHg。发育正常，营养中等，被动体位，神志清发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，头颅无畸形，颈软，无压痛，双肺呼楚，头颅无畸形，颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，未闻与干湿罗音，心律齐，未闻吸音粗，未闻与干湿罗音，心律齐，未闻与明显杂音，腹平软，无压痛反跳痛，右与明显杂音，腹平软，无压痛反跳痛，右髋部压叩痛（髋部压叩痛（+），活动痛性受限，
3、右下肢），活动痛性受限，右下肢屈髋屈膝外旋外展位，末梢血运感觉正常，屈髋屈膝外旋外展位，末梢血运感觉正常，足趾可主动活动。余肢体个关节无压痛，足趾可主动活动。余肢体个关节无压痛，脊柱无扣痛。脊柱无扣痛。3辅助检查辅助检查 骨盆正位片（骨盆正位片（2012-05-212012-05-21）示右股骨颈骨）示右股骨颈骨 折，头下型，移位明显。折，头下型，移位明显。4诊断与诊断依据诊断与诊断依据初步诊断：初步诊断：1.1.右股骨颈骨折，右股骨颈骨折，2.2-2.2-型糖尿病型糖尿病诊断依据：失跌致右髋部疼痛、活动受限诊断依据：失跌致右髋部疼痛、活动受限2 2天。天。查体：右髋部压叩痛（查体：右髋部压叩
4、痛（+），活动痛性受限，），活动痛性受限，右下肢屈髋屈膝外旋外展位，末梢血运感觉右下肢屈髋屈膝外旋外展位，末梢血运感觉正常，足趾可主动活动。余肢体个关节无压正常，足趾可主动活动。余肢体个关节无压痛，脊柱无扣痛。痛，脊柱无扣痛。辅助检查：骨盆正位片（辅助检查：骨盆正位片（2012-05-212012-05-21）示右）示右股骨颈骨折，头下型，移位明显。股骨颈骨折，头下型，移位明显。5实验室检查实验室检查名称时间结果WBC2017-01-196.69*109/L2017-01-2010.26*109/LRBC2017-01-193.35*1012/L2017-01-203.56*1012/LHCT
5、2017-01-1930.10%2017-01-2031.8%尿素2017-01-196.12mmol/L2017-01-20肌酐2017-01-1951.9mmol/L2017-01-206实验室检查实验室检查名称时间结果P co22017-01-192017-01-20Po22017-01-192017-01-20BG2017-01-192017-01-20BE-B2017-01-192017-01-20Ca2+2017-01-192017-01-207治疗经过治疗经过 患者入院测早餐前血糖患者入院测早餐前血糖18.9mmol/L18.9mmol/L，中餐后血糖，中餐后血糖26.926.9
6、mmol/Lmmol/L，急诊请内分泌会诊，给予对症处理，并继续，急诊请内分泌会诊，给予对症处理，并继续观察患者血糖水平，观察患者血糖水平，2017-01-152017-01-15患者多点血糖见暂时符合患者多点血糖见暂时符合手术标准，拟定明日予以手术治疗，手术标准，拟定明日予以手术治疗，2017-01-162017-01-16患者午餐患者午餐后血糖后血糖17.3mmol/L17.3mmol/L，麻醉科会诊后予以暂停手术，建议继，麻醉科会诊后予以暂停手术，建议继续调整血糖。续调整血糖。患者予患者予2017-01-19 082017-01-19 08时时4040分在腰硬联合麻醉下行分在腰硬联合麻醉
7、下行“人工人工股骨头置换术股骨头置换术”予予2017-01-19 102017-01-19 10时时4040分，手术结束，手分，手术结束，手术顺利，麻醉满意，诊断同术前，术中出血约术顺利，麻醉满意，诊断同术前，术中出血约100ml100ml，术，术后转入后转入ICUICU观察治疗。予观察治疗。予ICUICU治疗期间，患者病情稳定，并治疗期间，患者病情稳定，并予予2017-01-21 08:37 2017-01-21 08:37 转回骨科继续治疗。转回骨科继续治疗。8分分 类类 头下型头下型 骨折线骨折线完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远端，股骨头可在髋
8、臼和关节囊内自由转动。这类骨折在老端，股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动。这类骨折在老年患者中最为多见，股骨头血供损伤严重，即使圆韧带动年患者中最为多见，股骨头血供损伤严重，即使圆韧带动脉存在，也只能供给圆韧带凹附近小范围骨质血运；而圆脉存在，也只能供给圆韧带凹附近小范围骨质血运；而圆韧带动脉随年龄增长而逐渐退化，甚至闭塞。因此，这类韧带动脉随年龄增长而逐渐退化，甚至闭塞。因此，这类骨折愈合困难，股骨头发生缺血坏死发生率高，预后差。骨折愈合困难，股骨头发生缺血坏死发生率高，预后差。头颈型头颈型 即股骨颈斜行骨折。由于股骨颈骨折多系扭转暴力所致，即股骨颈斜行骨折。由于股骨颈骨折多系扭转暴力所致，故
9、真正的头下型和颈中型均属少见，而多数头下型骨折均故真正的头下型和颈中型均属少见，而多数头下型骨折均带有一块大小不等的股骨颈骨折块，使骨折线呈斜行。此带有一块大小不等的股骨颈骨折块，使骨折线呈斜行。此型骨折难以复位，复位后稳定性亦差，对股骨头血供的破型骨折难以复位，复位后稳定性亦差，对股骨头血供的破坏仅次于头下型。坏仅次于头下型。经颈（颈中）型经颈（颈中）型 全部骨折面均通过股骨颈，实际上此型较少见，特别老年全部骨折面均通过股骨颈，实际上此型较少见，特别老年患者中更少见，甚至有学者认为不存在此型。患者中更少见，甚至有学者认为不存在此型。X X线显示的线显示的经颈骨折往往是一种假象，重复重复摄片时
10、常被证实为头经颈骨折往往是一种假象，重复重复摄片时常被证实为头颈型。颈型。基底型基底型 骨折线位于股骨颈基地。骨折端血运良好，复位后易保持骨折线位于股骨颈基地。骨折端血运良好，复位后易保持稳定，骨折容易愈合，预后良好，故有部分学者将其列入稳定，骨折容易愈合，预后良好，故有部分学者将其列入转子部骨折。转子部骨折。9分分 类类 临床分型临床分型（1 1）I I型为不完全骨折。型为不完全骨折。（2 2）型为完全骨折但无移位。型为完全骨折但无移位。（3 3）型为骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻型为骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋与上移。度外旋与上移。（4 4）型为骨折完全移位，股骨颈
11、段明显外旋和上移。型为骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。10临床表现临床表现 畸形畸形 疼痛疼痛 肿胀、瘀斑肿胀、瘀斑 功能障碍功能障碍 患肢缩短患肢缩短11辅助检查辅助检查 髋部髋部X X摄片可以确定骨折部位，摄片可以确定骨折部位，类型，移位方向。类型，移位方向。12治疗原则治疗原则 稳定的嵌插型骨折即稳定的嵌插型骨折即Garden Garden、型型骨折或骨折或PauwelsPauwels角小于角小于3030者，可根据者，可根据情况给予非手术疗法，如外展位牵引情况给予非手术疗法，如外展位牵引或穿用或穿用“”“”形鞋保持伤肢于外展、形鞋保持伤肢于外展、中立位等。但由于患者多为老年人，中立
12、位等。但由于患者多为老年人，为避免长期卧床所引起的各种并发症，为避免长期卧床所引起的各种并发症，也可考虑做闭合复位内固定。也可考虑做闭合复位内固定。13治疗原则治疗原则 移位型股骨颈骨折的治疗可采用以下移位型股骨颈骨折的治疗可采用以下方法：方法：1.1.牵引复位牵引复位 采用胫骨结节骨牵引采用胫骨结节骨牵引(1/7(1/7体重体重)，在，在1 12 2天内使骨折复位。天内使骨折复位。牵引的方向一般为屈曲、外展各牵引的方向一般为屈曲、外展各3030，如有向后成角，可在髋伸直位做外展如有向后成角，可在髋伸直位做外展牵引。同时应做全身检查排除严重的牵引。同时应做全身检查排除严重的伴发病和伴发损伤。经
13、床边摄片证实伴发病和伴发损伤。经床边摄片证实骨折已复位后尽早做内固定术。骨折已复位后尽早做内固定术。14治疗原则治疗原则 2.2.闭合复位内固定闭合复位内固定 对术前已通过牵对术前已通过牵引使骨折复位的患者，可在麻醉后以引使骨折复位的患者，可在麻醉后以骨科牵引手术床保持伤肢于外展、内骨科牵引手术床保持伤肢于外展、内旋位，在透视或摄片指导下做内固定。旋位，在透视或摄片指导下做内固定。应避免在术时做强力手法复位，以免应避免在术时做强力手法复位，以免进一步损伤股骨头血供。股骨颈骨折进一步损伤股骨头血供。股骨颈骨折的内固定方法大致分以下几类：的内固定方法大致分以下几类：(1)(1)单钉固定：以三翼钉为
14、代表。三翼单钉固定：以三翼钉为代表。三翼钉内固定曾是治疗股骨颈骨折的常用钉内固定曾是治疗股骨颈骨折的常用方法，但由于安放过程中损失骨量较方法，但由于安放过程中损失骨量较大，且单钉固定较难同时对抗股骨颈大，且单钉固定较难同时对抗股骨颈内侧的压应力和外侧的张应力，现在内侧的压应力和外侧的张应力，现在已较少应用。有人采用单根较粗大的已较少应用。有人采用单根较粗大的加压螺钉作内固定，该钉的螺纹部分加压螺钉作内固定，该钉的螺纹部分必须全部留在近侧骨折段，不能越过必须全部留在近侧骨折段，不能越过骨折线，否则将失去加压作用骨折线，否则将失去加压作用15治疗原则治疗原则(2)(2)滑动式钉板固定：由固定钉与侧
15、方滑动式钉板固定：由固定钉与侧方的带套筒钢板组成的带套筒钢板组成(图图5)5)。优点是有利。优点是有利于保持骨折端的紧密接触，更常用于于保持骨折端的紧密接触，更常用于股骨转子间骨折。股骨转子间骨折。(3)(3)多钉固定：一般采用多钉固定：一般采用3 3枚，针径较枚，针径较细，总体积小于单钉，故对骨的损伤细，总体积小于单钉，故对骨的损伤较小。较小。16治疗原则治疗原则 3.3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植肌蒂或血管蒂骨瓣移植 对中青年对中青年新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折不愈合但骨折部尚无明显吸收的患者不愈合但骨折部尚无明显吸收的患者可选用各种类型的骨瓣移植加内固定，可
16、选用各种类型的骨瓣移植加内固定，常用的如股方肌骨瓣移植、带旋髂血常用的如股方肌骨瓣移植、带旋髂血管的髂骨瓣移植等。管的髂骨瓣移植等。17治疗原则治疗原则 4.4.髋关节置换术髋关节置换术 人工股骨头置换术人工股骨头置换术的手术指征为：的手术指征为：(1)(1)老年人不稳定的头下型股骨颈骨折。老年人不稳定的头下型股骨颈骨折。(2)(2)闭合复位失败。闭合复位失败。(3)(3)股骨颈病理性骨折。股骨颈病理性骨折。(4)(4)陈旧性股骨颈骨折不连或股骨头缺陈旧性股骨颈骨折不连或股骨头缺血性坏死。血性坏死。(5)(5)股骨颈和股骨头明显骨质疏松，内股骨颈和股骨头明显骨质疏松，内固定难以保持稳定。固定难以保持稳定。18192021222324252627
