1、回顾：回顾：一一.呼吸系统的组成：呼吸系统的组成：由呼吸道和肺两大部分组成。呼吸道包括：上呼吸道（鼻、咽、喉）下呼吸道（气管和各级支气管）肺：由肺实质（支气管树和肺泡）和肺间质（血管、淋巴管、淋巴结、神经和结缔组织组成）。二二.呼吸系统的主要功能：呼吸系统的主要功能：从外界吸入氧，呼出二氧化碳，进行气体交换。呼吸系统疾病常见症状：呼吸系统疾病常见症状：l一、咳嗽与咳痰l二、肺源性呼吸困难l三、咯血l四、胸痛一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰l咳嗽是机体的一种保护性反射动作，借咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和异物。l引起咳嗽、咳痰常见的病因有：感染因素：以病毒和细菌感染常见，如：肺炎、肺结核、支气管炎、
2、胸膜炎等。物理化学因素：异物灰尘、吸烟、刺激性气体、过冷过热的空气等。过敏因素：解除或吸入过敏原，如花粉、油漆等。【护理评估】【护理评估】1.健康史：健康史：应注意询问病人对咳嗽的自我感受，有无明显的诱因，咳嗽发生和持续的时间、性质、程度、咳嗽的音色，是否与体位、气候变化有关，若咳嗽伴有金属音，应警惕肿瘤。了解痰液的性状、量、气味及有无分层现象。目前是否采用祛痰止咳治疗，效果如何。评估病人有无胸闷、烦躁、焦虑，是否影响休息和睡眠。急性刺激性干咳上感 咳嗽+白色泡沫或粘液性痰慢支 咳嗽+大量脓性痰（静置后分三层）支扩，肺脓肿 咳嗽+铁锈色痰大叶性肺炎 咳嗽+红棕色胶胨样痰克雷白杆菌肺炎 咳嗽+脓
3、性恶臭痰厌氧菌感染 咳嗽+巧克力色痰阿米巴性肺脓肿 咳嗽+粉红色泡沫样痰急性肺水肿2.护理体检：护理体检：视诊：观察胸部两侧呼吸动度是否对称，有无桶状胸；触诊：语颤有无增强或减弱；叩诊：有无异常叩诊音；听诊：呼吸音是否异常，有无啰音、哮鸣音等。3实验室及其他检查：实验室及其他检查：血常规：合并感染时白细胞总数明显增高；痰液检查：直接涂片、痰细菌学培养+药敏试验X线检查：发现胸部病变。4.心理、社会状况：心理、社会状况：询问病人患病后的反应，评估病人家属、社会支持系统对病人的关心程度以及对治疗和护理的需求。【护理诊断】【护理诊断】【护理目标】【护理目标】1清理呼吸道低效 与呼吸道炎症，痰液粘稠，
4、以及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。2.有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。3.焦虑 与剧烈咳嗽影响休息和睡眠有关。1.保持呼吸道通畅，呼吸道无分泌物或分泌物减少。2.指导或帮助病人有效排痰，不发生窒息。3.焦虑程度减轻。【护理措施】【护理措施】1生活护理 （1）环境 提供整洁、舒适环境，减少不良刺激。保持室内空气新鲜、洁净，维持合适的室温（1820）和湿度（50%60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能。（2）避免诱因 注意保暖。避免尘埃与烟雾等刺激，避免剧烈运动、进出空气污染的公共场所等。（3）休息：协助病人取屈膝侧卧并经常变换体位，使痰液松脱易于排出。（4）
5、饮食护理：高蛋白、高营养、高维生素、易消化清淡饮食。情况允许者，多饮水，每日饮水量应保持在1500ml左右，以湿化痰液。2.病情观察：注意记录痰液的量、颜色和性质。如：急性上呼吸道感染的病人干咳伴有发热；肿瘤压迫气管或支气管时咳嗽伴有金属音 慢性支气管炎咳嗽多与晨起体位改变有关 支气管炎、肺炎或哮喘早期咳泡沫痰 铁锈色痰肺炎球菌性肺炎 粉红色泡沫痰急性肺水肿 支气管扩张、肺脓肿咳大量脓性痰，如伴有厌 氧菌感染，则有恶臭味。痰量的减与增，是反应肺部炎症得到有效控制或感染加重的客观指标。3.用药护理（1）遵医嘱给予抗生素抗生素（痰培养+药敏试验）如：溶血性链球菌、肺炎链球菌感染可选择青霉素、氨苄西
6、林等。（2）镇咳药：复方甘草合剂、氯化铵。痰液粘稠不易咳出时，用生理盐水或低渗盐水加入药物雾化吸入，稀释痰液、湿润呼吸道，有利于排痰。剧烈干咳时可选用喷托维林、可待因。4.对症护理：对症护理：（1）指导病人深呼吸有效咳嗽：适用于神志清醒）指导病人深呼吸有效咳嗽：适用于神志清醒能配合的病人。能配合的病人。每24h进行数次随意的深呼吸，吸气后屏气片刻，然后连续咳嗽数次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出。（2）拍背和胸壁振荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰困难的病人。）拍背和胸壁振荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰困难的病人。拍背方法是病人取侧卧位，操作者两手手指指腹并拢拱成杯状，以手腕的力量，从
7、肺底由外向内、由下向上，迅速有规律叩拍背部，边拍边鼓励病人咳嗽，每侧肺叶反复叩击13min，注意避开脊柱。或指导病人双侧前臂屈曲，两手掌置于锁骨下，咳嗽时用手臂叩击前胸或侧胸壁使气管分泌物松脱，易于痰液排出。为卧床病人拍背：为卧床病人拍背：（3）湿化呼吸道：适用于痰液黏稠而不易咳出者。）湿化呼吸道：适用于痰液黏稠而不易咳出者。常用超声雾化吸入疗法，利用超声波能使药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，在雾化吸入中加入痰液溶解剂以稀释痰液；若加入平喘药、抗生素及减轻黏膜水肿的激素类效果更佳。超声雾化吸入：超声雾化吸入：（4）体位引流：适用于痰液较多的病人，如支气管扩张、肺脓肿等疾病。）体位引流：适用于
8、痰液较多的病人，如支气管扩张、肺脓肿等疾病。利用重力作用，使肺、支气管内分泌物排出体外。方法：病变部位或痰液潴留部位在上，引流支气管开口向下，引流时间每次1530min，每日23次，宜在早上起床后或睡前进行，不宜在饭后。大咯血者和严重心血管疾病禁忌。体位引流体位引流:（5）机械吸痰：适用于意识不清或分泌物黏稠无力咳出的病人。）机械吸痰：适用于意识不清或分泌物黏稠无力咳出的病人。在无菌操作下可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。注意：在操作中，动作轻柔，左右旋转，边吸边提，每次吸痰不超过10s，以免加重缺氧，同时给与氧气吸入，提高血氧含量。机械吸痰：机械吸痰：5.心理护理心理护理
9、 与病人多沟通，给予心理安慰，缓解紧张情绪，使其身心舒适。二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难指呼吸系统疾病引起病人主观感觉空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、节律、深浅度的异常。按病因分类：吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难病人呼吸困难时的表现：病人呼吸困难时的表现：吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：当上呼吸道部分梗阻时，病人吸气时可出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷称“三凹征”。见于上呼吸道狭窄。如：气管异物、喉头水肿、气管或大支气管的炎症等引起的吸气费力、吸气时间延长吸气费力、吸气时间延长。呼气性呼吸困难：呼气性呼吸困难：当下呼吸道部分梗阻时，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿
10、导致小支气管痉挛性狭窄。病人出现呼吸费力、呼气时间延长呼吸费力、呼气时间延长等症状。混合性呼吸困难：混合性呼吸困难：当重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸等引起肺换气面积减少和通气障碍，表现吸气和呼气均费力吸气和呼气均费力。【护理评估】【护理评估】1.健康史：询问呼吸困难发作的缓急、诱因、表现、持续时间、伴随症状。2.护理体检：密切观察胸部体征；评估呼吸困难的严重程度：依据呼吸困难与活动关系可分为评估呼吸困难的严重程度：依据呼吸困难与活动关系可分为、度。度。度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促；度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促；度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登
11、高或上台阶出现气促；度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气促；度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难；度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难；度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息；度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息；度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。【护理评估】【护理评估】3.实验室及其他检查：了解动脉血气分析，以判断缺氧和二氧化碳潴留的程度。了解胸部X线检查以判断病情。4.心理、社会状况：评估病人有无不良心理反应及家属对其的关心和支持情况。【护理诊断】【护理诊断】【护理目标
12、】【护理目标】l1.气体交换受损 与肺部感染所致的有效呼吸面积减少、支气管痉挛、气道狭窄、肺气肿有关。l2.活动无耐力 与缺氧、二氧化碳潴留、胸闷、气促有关。l3.睡眠形态紊乱 与呼吸困难影响病人睡眠有关。1.保持呼吸道通畅，呼吸困难减轻。2.纠正缺氧、二氧化碳潴留或症状减轻，活动耐力逐渐增加。3.主诉能够得到充足的睡眠。【护理措施】【护理措施】1.生活护理 （1）休息：半卧位或端坐位。（2）饮食：高营养、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，注意补充水分。2.病情观察 密切观察生命体征，24h监测一次并详细记录；注意呼吸频率、节律、深浅度的变化。随时监测动脉血气分析。3.用药护理 遵医嘱给予抗
13、炎、解痉平喘、祛痰镇咳药治疗。对慢性呼吸困难痰量较多时，不宜选用强烈镇咳药物如可待因等治疗。4.对症护理 吸氧、吸痰、叩背。5.心理护理 稳定病人情绪，多陪伴病人。三、咯血三、咯血指喉部以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。指喉部以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。常见病因：常见病因：肺结核肺结核、肺癌、支扩、风心病、急性肺水肿。根据咯血量的多少可分为：根据咯血量的多少可分为：痰中带血。小量咯血，一次出血量100ml 中等量咯血，一次出血量在100300ml 大量咯血，一次出血量300ml或24h600ml。咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别项目鉴别项目 咯血咯血 呕血呕血病因 肺结核、支气管扩张
14、、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变等 出血前症状 咽部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心呕吐等 出血方式 咯出 呕出血的颜色 鲜红棕黑色、暗红色、有时鲜红 血内混有物泡沫痰 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无（咽下血液时可有）有，可呈柏油样便持续数日 出血后痰的性状 痰中带血 无痰【护理评估】【护理评估】1.健康史：注意询问病人以往的健康状况，咯血的性质、量，有无诱因，判断咯血的程度。2.护理体检：观察病人的神志和面色。若大咯血时突然出现咯血减少、情绪紧张、面色灰暗提示窒息先兆。3.实验室及其他检查：结合血液一般检查、胸部X线等判断原发病。【护理诊断】【护理诊断】
15、【护理目标】【护理目标】1.咯血/再咯血 与感染有关。2.有窒息的危险 与咯血不畅阻塞气道、喉头痉挛有关。3.恐惧、绝望 与大咯血有关。1.咯血停止，无窒息发生。2.病人情绪稳定，呼吸平稳。【护理措施】【护理措施】1.生活护理生活护理 （1）休息：减少翻动，帮助患者患侧卧位。（2）大咯血者暂禁食，少量咯血者进少量凉或温的流食，保持大便通畅。2.病情观察 注意观察病人面色、脉率、神志，做好抢救准备，如吸痰器、气管切开包、气管插管等。3.用药护理用药护理 用药原则是镇静、止血、保持呼吸道通畅。遵医嘱迅速采取有效止血止血措施：首选垂体后叶素510u加入50葡萄糖放40ml缓慢静脉推注，继以10 50
16、u加入5葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注维持用药。注意有冠心病、高血压、妊娠者禁用。【护理措施】【护理措施】镇静：对烦躁不安者，可适当应用镇静剂，如地西泮510mg肌内注射，10水合氯醛10 15ml保留灌肠。禁用吗啡、哌替啶以免引起呼吸抑制。大咯血伴剧烈咳嗽时常用可待因口服或皮下注射。年老体弱、肾功能不全者慎用。4.对症护理 若有窒息征象应立即取头低足高位，轻拍背部，以便血块排出，必要时吸出或挖出血块也可作气管切开或气管插管，以解除气管阻塞。5.心理护理心理护理 床旁陪护，劝告病人身心放松、安静休息。四、胸痛四、胸痛是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病变所致。常见
17、病因：（1）胸壁疾病 皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。（2）呼吸系统疾病 胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。（3）心血管疾病 心绞痛、心肌梗死、心包炎、心神经官能症等。疼痛性质：隐痛、钝痛、刺痛、灼痛、刀割样痛或压榨性疼痛。如自发性气胸在剧烈劳动、深吸气或咳嗽时突然发生剧烈胸痛，屏气时疼痛消失。心肌梗死病人在体力劳动、饱餐、情绪激动时突发持续、压榨性剧痛并向左肩部放射。【护理评估】【护理评估】1.健康史：健康史：询问疼痛的部位和性质。突发胸疼+呼吸困难+干咳自发气胸 胸疼+发热大叶性肺炎，结核性胸膜炎，肺脓肿 胸疼+咳嗽、咳痰、咯血肺结核，支扩，肺癌2.护理体检：护理体检：注意观察脉搏、呼吸、血压有无变化。【护理诊断】【护理诊断】【护理目标】【护理目标】1.疼痛 与胸痛，胸腔脏器或胸壁组织病变有关。2.焦虑 与突发剧烈胸痛或引起疼痛的疾病不了解有关。1.胸痛减轻或消失。2.身心舒适，情绪稳定【护理措施】【护理措施】1.取患侧卧位，缓解疼痛。2.因胸部活动引起剧烈疼痛者，可在呼气末用15cm宽胶布固定胸廓，以减低呼吸运动幅度，缓解疼痛。3.遵医嘱适当使用镇痛剂和镇静剂。4.心理护理：及时向病人解释胸痛原因及护理措施，取得病人信任，配合治疗。l问题：l1.呼吸困难的定义及其分度？l2.体位引流的定义？l3.咯血的定义？l4.咯血与呕血的鉴别？谢谢！
