1、2结构功能及疾病一、呼吸面积大：成人约100M2 进出气体量大：10000L/day 各种微生物、蛋白变应各种微生物、蛋白变应原及有害气体等容易进入肺原及有害气体等容易进入肺内而致病。内而致病。3 4三、肺有两套血管供应：肺循环肺循环：肺的功能循环：1 1、肺及全身血液和淋巴循环相通，、肺及全身血液和淋巴循环相通，易发肺脓肿、肺梗死及转移性肺癌易发肺脓肿、肺梗死及转移性肺癌。2 2、肺的疾病易向全身播散。、肺的疾病易向全身播散。体循环：体循环：支气管动静脉循环，系气道和脏层胸膜的营养循环。5四、防御机制：物理防御：鼻部加温、鼻纤毛过滤、咳嗽物理防御：鼻部加温、鼻纤毛过滤、咳嗽、喷嚏、支气管收缩
2、、粘液、喷嚏、支气管收缩、粘液纤毛运载等纤毛运载等。免疫防御：巨噬细胞、免疫球蛋白、各种免疫防御：巨噬细胞、免疫球蛋白、各种生物活性物质等。生物活性物质等。6影响呼吸系统疾病主要相关因素影响呼吸系统疾病主要相关因素一、大气污染和吸烟：一、大气污染和吸烟：农村及农民：燃烧干草做饭、冬天烧柴取暖 吸烟率高 粉尘环境作业 慢支、肺气肿及肺心病发病率高7 在城市：工业废气及吸烟、雾霾 工业废气中的致癌物质是引起肺癌发病率增加的重要因素。吸烟者慢支发病率较非吸烟者高2倍，肺癌发病率高4倍。8二、二、吸入变应原增加：吸入变应原增加：宠物饲养；空调机的真菌；城市绿化花粉孢子；细菌、病毒等；地毯、窗帘；被动吸
3、烟、汽车尾气中氮氧化物；化工原料、药物；食物添加剂等。9三、感染病原学变异及耐药性增加三、感染病原学变异及耐药性增加：1、（肺）结核病（肺）结核病：我国患病人数全球第我国患病人数全球第二，肺结核有二，肺结核有500500万，万，150150万人具有传染万人具有传染性，感染耐药菌者达性，感染耐药菌者达17%17%。2 2、细菌性肺炎：、细菌性肺炎：病死率明显下降，但老年患病死率明显下降，但老年患者死亡率仍然较高。发病率未见降低。与菌者死亡率仍然较高。发病率未见降低。与菌株的变异和耐药有关。株的变异和耐药有关。103、病毒感染性疾病：、病毒感染性疾病：SARS4、较少见的有病原体：、较少见的有病原
4、体：军团菌、支原体支原体、衣原体、衣原体、病毒 和非结核分支杆菌等。5、及免疫低下、缺陷相关的病原体：、及免疫低下、缺陷相关的病原体：真菌、卡氏肺囊虫、弓形体、分支杆菌及病毒等。11呼吸系统疾病的诊断 病史和体检是基础；病史和体检是基础；X X线和线和CTCT胸部检查有特殊、重要的作胸部检查有特殊、重要的作用；用；结合实验室及其他特殊检查进行全结合实验室及其他特殊检查进行全面综合分析。面综合分析。力求作出病因、解剖、病理和功能诊力求作出病因、解剖、病理和功能诊断。断。12一、病史：一、病史：1、职业和个人史；2、吸烟史；3、寄生虫接触史；4、相关用药史（如胺碘酮、ACEI、受体阻滞剂等）；5、
5、家族史。13二、症状：二、症状：各症状在不同肺部疾病中有不同的特点（一）咳嗽：1、急起干咳伴声嘶、发热：急支、喉炎、气管炎？2、长年咳嗽、秋冬加重：COPD？3、急性咳嗽伴胸痛：肺炎？14 4、发作性干咳（尤其是夜间规律发作）：CVA？5、高调干咳伴呼吸困难：肺癌？6、持续、逐渐加重的干咳伴气促：特发性肺纤维化、肺泡癌？15（二）咳痰：痰的性状、量和气味及痰的性状、量和气味及诊断诊断：白泡沫痰或粘痰转为脓痰 细菌性感染 大量黄脓痰 肺脓肿或支扩 铁锈色痰 肺炎链球菌感染 红棕色胶冻样痰 肺炎克雷白杆菌感 恶臭痰 厌氧菌、大肠杆菌感染 咖啡样痰 肺阿米巴病 果酱样痰 肺吸虫病 粉红色泡沫痰 肺水
6、肿 痰量增减 感染加剧或减轻 痰量减少，体温上升 支气管引流不畅16（三 ）、咯血：1、痰中常带血：肺结核、肺癌 2、咯大量鲜血：支扩、肺结核 3、一过性咯血：急支、肺炎、肺栓塞、二尖瓣狭窄17（四 ）、呼吸困难：两种分类：1、急性、慢性、反复发作性 2、吸气性、呼气性、混合性18呼吸困难特点及诊断呼吸困难特点及诊断：1、急性+胸痛：气胸、肺炎、胸水；2、夜间阵发性：左心衰、肺梗死；3、慢性进行性加重：COPD、肺纤维化；4、反复呼气性+哮鸣音：支气管痉挛：哮喘 5、吸气性+哮鸣音：上呼吸道狭窄。19（五）、胸痛 肺和脏层胸膜对痛觉不敏感 1、胸痛伴高热：肺炎、脓胸；2、咳嗽、深呼吸加重的下胸
7、痛：胸膜炎 3、持续加重的胸壁隐痛、锐痛：肺部肿瘤的胸壁侵犯；4、咳嗽、屏气时突发伴或不伴呼吸困难：气胸；5、其他系统疾病20三、体征三、体征可有、可无，可明显、可不明显：q异常呼吸音、罗音q实变体征、肺气肿体征、积液体征等 21四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查（一）、血液检查：血常规检查 血清学抗体等病原学检查（二）、抗原皮肤试验：哮喘的过敏原皮试 寻找病原体：结核，真菌等2223（四）、胸腔积液检查和胸膜活检 目的：目的：渗出及漏出？结核、化脓、肿瘤及其他？内容：内容：常规、生化 酶（ADA LZM）抗原、染色体及PCR 细菌与细胞 活组织检查等 24（五）、影像学检查：1、X线：
8、252、CT：CTPA263、MRI274、支气管造影28（五）、肺血管及支气管动脉造影：29（六）、支气管镜检查 1、支气管肺癌的诊治 2、支气管、肺结核的诊断 3、肺活检 4、气管、支气管狭窄的治疗 5、肺部感染的治疗和病原诊断 6、肺泡灌洗、气管及支气管异物等 30(七)、放射性核素检查：肺通气/灌注扫描：肺栓塞症和肺血流缺失 正电子发射计算机体层扫描，PET：放射性核素免疫显像、肿瘤受体显像、基因显像及肿瘤报告基因显像等。31（八）、肺活组织检查：纤支镜活检；超声引导活检；CT引导活检；经胸腔镜活检；开胸活检。32（九）、人工气胸、气腹检查：（十）、超声检查：1、引导胸腔积液的穿刺；2
9、、引导肺外周肿物的穿刺。33（十一）、肺功能检查：1、某些肺部疾病的早期诊断 2、通气功能障碍的分型、评价 3、弥散功能的测定及评价 4、临床药物疗效评定及筛选 5、呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性测定 6、外科手术耐受性评价等34肺功能检查：35肺功能流速容量环：36呼吸系统疾病的防治进展 1、重视烟草危害，预防为主，防治结合。2、重视呼吸细胞分子生物学研究。3、发展呼吸危重症医学。4、重视呼吸康复37复习思考题 试述呼吸系统常见的症状、体征及常用的实验室检查方法。38394041右中叶肺炎：叶或段的大片均右中叶肺炎：叶或段的大片均匀高密度影。匀高密度影。42434445间质性肺炎间质性肺炎464
10、74849505152535455562007年美国重症肺炎标准主要条件：1、需要有创呼吸机通气2、感染性休克需要血管收缩机治疗。次要条件：1、呼吸频率30次/分；2、氧合指数（PaO2/FiO2）2503、多肺叶侵润4、意识障碍/定向障碍5、氮质血症：BUN7mol/L6、白细胞减少WBC4.0*109/L7、血小板减少PLT10.0*109/L8、低体温(T36)9、低血压,需要强有力的液体复苏。符合1个主要标准或3个以上次要标准者5758596061626364656667病理变化及临床联系病理变化及临床联系68697071727374757677787980右上大叶性肺炎实变期。右上大
11、叶性肺炎实变期。胸片正位（左图）示实变区，下缘为水平裂。胸片正位（左图）示实变区，下缘为水平裂。侧位（右图）示实变区呈扇形。侧位（右图）示实变区呈扇形。81右中叶大叶性肺炎实变期。右中叶大叶性肺炎实变期。胸片正位（左图）示实变区上缘为水平裂。胸片正位（左图）示实变区上缘为水平裂。侧位（右图）示实变区在前下方，呈三角形。侧位（右图）示实变区在前下方，呈三角形。82右上叶大叶性肺炎消散期。胸片示病灶呈散在斑片状阴影，并有右上叶大叶性肺炎消散期。胸片示病灶呈散在斑片状阴影，并有部分纤维化。部分纤维化。83848586右下肺癌右下肺癌X X线线类似肺炎；类似肺炎；但无急性感但无急性感染表现；染表现；血
12、白细胞也血白细胞也正常；进一正常；进一步检查可协诊。步检查可协诊。87干干 酪酪 性性大大 叶叶 性性发病诱因发病诱因过度劳累过度劳累,精神压抑等精神压抑等 淋雨、酗酒等淋雨、酗酒等+上上呼吸道感染呼吸道感染发病急缓发病急缓急，亚急，缓慢急，亚急，缓慢急急TB中毒症状中毒症状有有无无痰痰黄白或血性脓痰黄白或血性脓痰锈色痰锈色痰WBC、NC正常正常明显明显，伴核左移，伴核左移痰培养及涂片痰培养及涂片TB菌菌肺炎双球菌等肺炎双球菌等X线：空洞线：空洞多有多有无无 部位部位上叶（尤为右上叶）上叶（尤为右上叶）不定不定支气管播散灶支气管播散灶多有多有无无抗生素治疗抗生素治疗无效无效很快见效很快见效大大
13、 叶叶 性肺炎干酪型肺炎鉴别性肺炎干酪型肺炎鉴别88大叶性肺炎大叶性肺炎及肺脓肿鉴别及肺脓肿鉴别肺肺 脓脓 肿肿大大 叶叶 性肺炎性肺炎细菌细菌化脓菌化脓菌肺炎球菌肺炎球菌X线线空洞形成并有液平空洞形成并有液平无空洞形成无空洞形成起病起病急，常有寒战，高热，急，常有寒战，高热，大量脓痰大量脓痰急，常有寒战，急，常有寒战，高热高热锈色痰锈色痰全身中毒症状全身中毒症状 重重相对较轻相对较轻抗生素治疗抗生素治疗退热缓慢退热缓慢很快有效很快有效89909192939495葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（Staphylococcus Pneumonia）96979899100101葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐
14、甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）对甲氧西林对甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用，故不考虑使用万古霉素万古霉素新青新青II头孢一代头孢一代氨基糖苷类氨基糖苷类病情相对较轻病情相对较轻但容易耐药但容易耐药102肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（Mycoplasmal Pneumonia）103104105106107 常见肺炎的症状、体征和常见肺炎的症状、体征和X线特征线特征 病原体 病史、症状和体征 X线征象肺炎链球菌 起病急、寒战、高热、铁锈
15、肺叶或肺段实变，无 色痰、胸痛、肺实变体征 空洞，可伴胸腔积液 金萄菌 起病急、寒战、高热、脓血 肺叶或小叶浸润 痰、气急、毒血症症状、休克 早期空洞，脓胸 可见液气囊腔肺炎克雷 起病急、寒战、高热、全身衰 肺叶或肺段实变、白杆菌 竭、咳砖红色胶冻状痰 蜂窝状脓肿、叶间 隙下坠 铜绿假单 毒血症症状明显，脓痰 弥漫性支气管炎 胞菌 可呈蓝绿色 早期肺脓肿大肠埃希菌 原有慢性病，发热、脓痰 支气管肺炎，脓胸 呼吸困难 108流感杆菌 高热、呼吸困难、衰竭 支气管肺炎、肺叶实变 厌氧菌 吸入病史、高热、腥臭痰 支气管肺炎多发性肺脓 毒血症状明显 肿、脓胸、脓气胸 军团菌 高热、肌痛、相对缓脉 下叶
16、斑片浸润，进展迅 速，无空洞 支原体 起病缓、可小流行、乏力 下叶间质性支气管肺炎 肌痛、头痛 34周可自行消散念珠菌 慢性病史，畏寒、高热 双下肺纹理增多，支气 粘痰 管肺炎或大片浸润、空洞 曲霉 免疫抑制宿主，发热、干咳 棕黄色两肺中下叶纹理 棕黄色痰、胸痛、咯血、喘息 增粗，空洞内可有球，可随体位移动，胸膜为 基底的楔形影，内有空 洞；晕轮征和新月体征109110第二篇 呼吸系统疾病 第十五章第十五章呼吸衰竭（Respiratory Failure）魏星魏星111 1.1.掌握呼吸衰竭的定义、病因、发病机制和病掌握呼吸衰竭的定义、病因、发病机制和病理生理理生理 2.2.掌握呼吸衰竭时的血
17、气分析改变、酸碱掌握呼吸衰竭时的血气分析改变、酸碱失衡和电解质紊乱的意义失衡和电解质紊乱的意义 3.3.掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原则则讲授目的和要求112讲授主要内容讲授主要内容 概述概述 病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断标准诊断标准 治疗治疗 113 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，使静息状态下亦不能维持足够的气体交重障碍，使静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，从换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，从而引起一系列病理生理改变和相应的临床表现的
18、而引起一系列病理生理改变和相应的临床表现的综合征综合征 客观指标：在海平面、静息状态、呼吸空气客观指标：在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下，的条件下，PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg定 义概 述114 分类分类 （一）、按血气分析结果分为（一）、按血气分析结果分为型和型和型呼型呼吸衰竭吸衰竭1、型呼吸衰竭型呼吸衰竭 缺缺O2而无而无CO2潴留（潴留（PaO260mmHg，PaCO2降低或正常）。见于换气功能障碍，如降低或正常）。见于换气功能障碍，如通气通气/血流比例失调，弥散功能损害、肺动血流比例失调，弥散功能损害、肺动静静脉样分流（脉样分流（ARDS）。）。115 2
19、、型呼吸衰竭型呼吸衰竭 缺缺O2伴伴CO2潴留（潴留（PaO250mmHg）。由肺泡通气不足所）。由肺泡通气不足所致，有时可伴有换气功能损害（如慢性致，有时可伴有换气功能损害（如慢性阻塞性肺疾病）阻塞性肺疾病）116 思考思考:以下血气测试结果属性哪一型呼吸衰竭以下血气测试结果属性哪一型呼吸衰竭?PaO2 PaCO2 45mmHg 59mmHg 54.5 mmHg 41mmHg49.5 mmHg 69mmHg 51mmHg 28.5mmHg 47mmHg 45 mmHg 117 2.(1)根据起病急缓，分为根据起病急缓，分为 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭在数分钟、数小时甚至数日内发生，病情发展迅速
20、，在数分钟、数小时甚至数日内发生，病情发展迅速，需及时抢救。常见急性呼吸窘迫综合征需及时抢救。常见急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。）。多继发于呼吸系疾病如慢性支气管炎，起病缓慢，多继发于呼吸系疾病如慢性支气管炎，起病缓慢，机体产生相应的一系列代偿性改变如血机体产生相应的一系列代偿性改变如血HCO-3增高。增高。慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭1182.(2)按病变所累及的部位不同，分按病变所累及的部位不同，分为为 即通气性呼衰。主要因呼即通气性呼衰。主要因呼吸驱动力不足或呼吸运动受限吸驱动力不足或呼吸运动受限制而引起通气量下降，常表现制而引起通气量下降，常表现为缺氧和为缺氧和CO2潴留（潴留（II型呼
21、吸型呼吸衰竭）。衰竭）。泵衰竭泵衰竭通气泵包括呼吸肌、胸廓和通气泵包括呼吸肌、胸廓和呼吸中枢等。呼吸中枢等。119肺衰竭肺衰竭120（一）气道阻塞性疾病一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物通气不足、气体分布不均匀通气不足、气体分布不均匀 PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2病 因121（二）肺组织病变（二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS ARDS 肺容量、通气量、有效弥散肺容量、通气量、有效弥散面积面积、V/Q V/Q 失调失调 PaOPaO2 2或或/和和PaCOPaCO2 2（三
22、）肺血管疾病（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死 肺动静脉样分流肺动静脉样分流 PaOPaO2 2122右下肺炎123肺栓塞124（四）胸廓病变（四）胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤气胸、胸腔积液、外伤 通气减少通气减少 PaOPaO2 2（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼呼吸中枢抑制、呼吸动力下降吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足通气不足 PaOPaO2 2125胸廓畸形126发病机制一一 缺氧、高碳酸血症的发生机制缺氧、高碳酸血症的发生机制1
23、1、通气不足，常产生、通气不足，常产生型呼衰型呼衰正常人肺泡通气量正常人肺泡通气量4L/min4L/min127128肺泡通气量(L/min)PaCO2PaO2PaCO2PaO2129维持正常气体（O2、CO2)交换，肺泡通气和血流灌注比例（V/Q)必须协调1302 2、弥散障碍，常产生、弥散障碍，常产生I I型呼衰型呼衰 正常弥散量（正常弥散量（DLDL）：）：35ml/mmHg35ml/mmHgminmin 影响因素：弥散面积、肺泡膜的厚度、通透影响因素：弥散面积、肺泡膜的厚度、通透性、气体和血液接触时间、气体弥散能力、气体性、气体和血液接触时间、气体弥散能力、气体分压差等分压差等 COC
24、O2 2弥散速度为弥散速度为O O2 2的的2121倍倍131 气体的弥散量取决于肺泡膜两侧的气体分压差肺泡的面积及厚度气体的弥散常数血液与肺泡接触的时间弥散速度 气体分压 溶解度 肺泡呼吸面积弥散膜厚度1323 3、通气血流（、通气血流（V/QV/Q）比例失调，常产生）比例失调，常产生I I型呼衰型呼衰 正常正常V/Q=0.8V/Q=0.8 V/QV/Q A-V A-V样分流（真性、功能性）样分流（真性、功能性）V/QV/Q 无效腔效应无效腔效应4 4、肺、肺A-VA-V样分流，常产生样分流，常产生I I型呼衰型呼衰 肺泡萎陷，水肿，实变肺泡萎陷，水肿，实变 若分流量若分流量30%30%，吸
25、氧亦难以纠正，吸氧亦难以纠正1331345、氧耗量、氧耗量 缺氧缺氧 加重加重发热发热寒颤寒颤 抽搐抽搐 呼吸困难呼吸困难机机体体耗耗氧氧量量135二 缺氧、高碳酸血症对机体的影响 PaOPaO2 2 急性：断急性：断O O2 2 101020s20s，抽搐、昏迷；，抽搐、昏迷；4 45min5min不可逆损害不可逆损害 逐渐缺氧：轻逐渐缺氧：轻 PaOPaO2 2 50 5060mmHg 60mmHg 注意力、定向力、智力注意力、定向力、智力 中中 PaOPaO2 2 40 4050mmHg 50mmHg 恍惚、谵妄恍惚、谵妄 重重 PaOPaO2 2 30mmHg 30mmHg 昏迷昏迷
26、20mmHg 20mmHg 数分钟脑细胞不可逆损伤数分钟脑细胞不可逆损伤缺缺O O2 2和和COCO2 2潴留对中枢神经的影响潴留对中枢神经的影响136PaCOPaCO2 2 轻：脑兴奋性轻：脑兴奋性、抑制皮质活动、抑制皮质活动 中：皮质下层刺激中：皮质下层刺激、皮质兴奋、皮质兴奋 兴奋、烦躁不安兴奋、烦躁不安 重：皮质抑制、重：皮质抑制、COCO2 2麻醉麻醉COCO2 2麻醉（肺性脑病）麻醉（肺性脑病）型呼吸衰竭型呼吸衰竭 各种神经、精神症状各种神经、精神症状 早期兴奋、失眠早期兴奋、失眠 及低氧、高二氧化碳和酸中毒有关及低氧、高二氧化碳和酸中毒有关137（3）肺性脑病（）肺性脑病（Pul
27、monary encephalopathy）PaCO2、酸、酸中毒中毒 脑血管扩张脑血管扩张 脑血流量脑血流量 缺氧缺氧 损伤血管内皮损伤血管内皮 脑间质水肿脑间质水肿 脑水肿脑水肿 脑细胞水肿脑细胞水肿 压迫脑血管压迫脑血管 脑缺氧加重脑缺氧加重脑血管受损（脑血管受损（Cerebrovascular injury）颅内压颅内压肺性脑病脑细胞受损（脑细胞受损（Brain cell injury）溶酶体膜稳定性溶酶体膜稳定性 溶酶体酶释放溶酶体酶释放 神经细胞坏死神经细胞坏死 脑内抑制性介质脑内抑制性介质-氨基丁酸生成氨基丁酸生成 脑脊液脑脊液pH7.25 脑电活动变慢或停止脑电活动变慢或停止
28、138（二）缺（二）缺O O2 2对心血管、循环的影响对心血管、循环的影响139140PaO2颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射刺激通气缓：反射迟钝，通气量增加远少于急性PaCO2急性：通气量。吸入气CO21%，通气量1倍；CO24%通气量2倍；CO212%，呼吸中枢抑制。慢性：通气量：呼吸中枢、周围感受器反射迟钝pH无明显变化原发病气道阻力，通气能力，呼吸肌动力衰竭呼吸：141142(五五)酸碱电解质酸碱电解质P Pa aO O2 2代酸代酸 产生能量产生能量，无氧代谢能量转换效率为氧化代谢的，无氧代谢能量转换效率为氧化代谢的1/41/4钠泵功能障碍钠泵功能障碍K K+出，出，NaNa+、H
29、H+进进 乳酸，无机磷乳酸，无机磷（氧化磷酸化过程抑制）（氧化磷酸化过程抑制）P Pa aCOCO2 2急性：对急性：对pHpH影响大影响大pHpH：HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3肾肾 1 13 3天，肺天，肺 数小时数小时HCOHCO3 3-CICI-（二者相加常数）（二者相加常数）143急性呼吸衰竭 病因：严重呼吸道感染、急性呼吸道阻塞性疾病、重度或危重哮喘、急性肺水肿、肺血管性疾病、胸廓外伤或手术损伤、自发性气胸、迅速增多的胸腔积液、急性颅脑损伤，有机磷中毒等。144慢性呼吸衰竭 病因：多由支气管-肺疾病引起，如慢阻肺（COPD）、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺等。14
30、5（一）呼吸困难：最早出现的症状（一）呼吸困难：最早出现的症状 表现为节律、频率、幅度的改变表现为节律、频率、幅度的改变 中枢性：潮式、间歇式、抽泣样中枢性：潮式、间歇式、抽泣样 慢阻肺：辅助呼吸肌参及、呼气延长慢阻肺：辅助呼吸肌参及、呼气延长浅快浅快浅慢、潮式浅慢、潮式临床表现146（二）发绀：缺氧的典型症状二）发绀：缺氧的典型症状 S Sa aO O2 290%100mmHg100mmHg，可保持日常生活，可保持日常生活 pH7.3 pH7.3 急性：精神症状明显急性：精神症状明显148（四）血液循环系统（四）血液循环系统 P Pa aO O2 2+P+Pa aCOCO2 2HR CO B
31、pHR CO Bp肺动脉压肺动脉压右心衰竭右心衰竭 P Pa aCOCO2 2：皮肤温暖多汗、头痛：皮肤温暖多汗、头痛 P Pa aO O2 2 酸中毒酸中毒心肌损害心肌损害Bp Bp 心律失常心律失常 心脏停搏心脏停搏（五）消化及泌尿系统症状（五）消化及泌尿系统症状 ALTBUNALTBUN胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡 消化出血消化出血149 基础疾病基础疾病+症状症状+体征体征+血气分析血气分析 诊断主要依靠血气分析诊断主要依靠血气分析 型呼衰型呼衰 ：单纯：单纯PaOPaO2 260mmHg60mmHg 型呼衰型呼衰 ：PaOPaO2 260mmHg5
32、0mmHg50mmHg 氧合指数氧合指数PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg97%154例例 PH PaO2 PaCO2 HCO3-BE 7.250 45 59 23 +2 7.258 54.5 41 17 -12 7.310 49.5 69 20 -10.5 7.542 51 28.5 25 +2.5 7.481 47 45 30 +12.5 155 急性呼吸衰竭多有突发的病史急性呼吸衰竭多有突发的病史,有时在发病有时在发病现场即可做出诊断，如异物吸入、溺水等。现场即可做出诊断，如异物吸入、溺水等。慢性呼吸衰竭则常有慢性呼吸系统疾病，如慢性呼吸衰竭则常有慢性呼吸系统疾病，如
33、COPDCOPD。通常可根据通常可根据pHpH值判定值判定PaCOPaCO2 2是否为急性增加。是否为急性增加。如无代谢性酸中毒，任何水平的高碳酸血症伴如无代谢性酸中毒，任何水平的高碳酸血症伴有有pHpH7.307.30，均应考虑急性呼吸衰竭。，均应考虑急性呼吸衰竭。156 需要指出，年龄、病人所处的海拔高度、氧疗需要指出，年龄、病人所处的海拔高度、氧疗等因素均影响动脉血气测定值。等因素均影响动脉血气测定值。正常情况下，只要呼吸平稳，正常情况下，只要呼吸平稳，PaCOPaCO2 2比较稳定，比较稳定，PaOPaO2 2则随年龄、海拔高度、体位等变化而有较大则随年龄、海拔高度、体位等变化而有较大
34、差异。差异。有有COCO2 2潴留者必有缺氧。潴留者必有缺氧。慢性高碳酸血症因肾脏的代偿，慢性高碳酸血症因肾脏的代偿，pHpH值趋于正值趋于正常。常。157 原则：原则：保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 改善缺氧、纠正改善缺氧、纠正COCO2 2潴留和代谢功能紊乱潴留和代谢功能紊乱 防治多器官功能损害防治多器官功能损害 积极治疗基础疾病和诱发因素积极治疗基础疾病和诱发因素治治 疗疗158（一）建立通畅的气道（一）建立通畅的气道通畅气道通畅气道清除分泌物清除分泌物解痉解痉气管插管、气管切开气管插管、气管切开咳痰吸引、纤支镜祛痰药物支气管扩张剂糖皮质激素159原则：保证原则：保证P Pa aO O2
35、260mmHg60mmHg或或S Sa aO O2 290%90%的前提下，尽的前提下，尽量减少吸氧浓度量减少吸氧浓度高浓度吸氧高浓度吸氧 给氧浓度给氧浓度 50%50%低浓度吸氧低浓度吸氧 给氧浓度给氧浓度 35%30%30%，FiOFiO2 250%50%，不能纠正，不能纠正161原因：原因：a.a.中枢化学感受器对中枢化学感受器对COCO2 2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激b.b.高浓度高浓度O O2 2 SaO SaO2 2正常正常 肺上部血流灌注不足肺上部血流灌注不足VD/VTVD/VT相对肺泡通相对肺泡通气气c.氧离曲线氧离曲线d.
36、吸入不同浓度氧，肺泡氧分压及肺泡通气量关系从陡直到平坦吸入不同浓度氧，肺泡氧分压及肺泡通气量关系从陡直到平坦2 2、型呼衰：通气功能障碍型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧原则：低浓度给氧PaO2PaCO2高浓度高浓度O2低浓度低浓度O2PaO221mmHgPaCO210h/d2L/min,10h/d）163b.b.适应证适应证 效果好效果好中枢抑制中枢抑制 权衡应用权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳支气管肺疾患，呼吸肌疲劳 无效无效呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎炎c.c.注意注意 应用同时：减轻呼吸道机械负荷应用同时：减轻呼吸道机械负荷 提高吸氧浓度提
37、高吸氧浓度 可配合机械通气可配合机械通气 常用药物：尼可剂米（可拉明）常用药物：尼可剂米（可拉明）1642 2、机械通气、机械通气 a.a.神清，轻中度呼衰神清，轻中度呼衰无创鼻面罩无创鼻面罩 b.b.病情重不能配合，昏迷病情重不能配合，昏迷人工气道人工气道 c.c.需长期机械通气需长期机械通气气管切开气管切开1651、合理使用呼吸兴奋剂、合理使用呼吸兴奋剂 a.机制机制 呼吸频率呼吸频率 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 呼吸中枢呼吸中枢 潮气量潮气量 氧耗量，氧耗量，CO2生成生成 （三）增加通气量、减少CO2潴留166机械通气机械通气(mechanical ventilation)改善通气改善通气
38、建立人工气道建立人工气道 改善氧合改善氧合 改善通气改善通气 减少分流减少分流:呼气末正压（呼气末正压（positive end-expiratory pressure PEEP)167方式方式 无创通气（无创通气（Noninvasive ventilation）面罩或鼻罩连接面罩或鼻罩连接 有创通气（有创通气（Invasive ventilation）气管插管气管插管 气管切开气管切开168无创通气的指征无创通气的指征 清醒能够合作清醒能够合作 能够耐受鼻能够耐受鼻/面罩面罩 血流动力学稳定血流动力学稳定 不需要气管插管保护不需要气管插管保护 误吸、分泌物多、严重消化道出血误吸、分泌物多、严
39、重消化道出血169170 原则原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。赖。机械通气的指征机械通气的指征氧疗，无创通气治疗无效氧疗，无创通气治疗无效呼吸形式严重异常呼吸形式严重异常:呼吸频率呼吸频率35-40次次/分或分或 6-8次次/分分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失意识障碍意识障碍动脉血气严重异常动脉血气严重异常PaO250mmHg，特别是吸氧后，特别是吸氧后PaO250mmHgPaCO2进行性升高进行性升高PH值动态下降值动态下降1711、各种原因所致的慢性呼吸衰竭加重、各种原因所致的慢性呼吸衰竭加重;2、重症哮喘、重症哮喘、AR
40、DS、严重肺水肿的呼吸支持、严重肺水肿的呼吸支持;3、上气道阻塞、神经肌肉疾患、安眠药中毒、上气道阻塞、神经肌肉疾患、安眠药中毒 所致呼吸衰竭所致呼吸衰竭;4、呼吸停止和全麻恢复期的呼吸支持。、呼吸停止和全麻恢复期的呼吸支持。机械通气的适应症机械通气的适应症1721 1、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱治疗：改善通气，不宜补碱2 2、呼酸、呼酸+代酸代酸 低低O O2 2 血容量不足血容量不足 乳酸产生乳酸产生 肾功能损害肾功能损害 酸性代谢产物排泄酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量补碱（改善通气量，适量补碱（pH7.25pH7.25）3 3、
41、呼酸、呼酸+代碱代碱 医源性为多：医源性为多：COCO2 2排出过快、补碱、利尿排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCOHCO3 3-（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱173（五）抗感染（五）抗感染（六）合并症治疗（六）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭官功能衰竭（七）营养支持（七）营养支持 呼吸功能呼吸功能，摄入不足，发热，摄入不足，发热174复习思考题1.引起呼吸衰竭的病因有哪些？引起呼吸衰竭的病因有哪些？2.2.根据所学血气分析指标初步判断呼吸衰竭根据所学血气分析指标初步判断呼吸衰竭及酸碱失衡。及酸碱失衡。3.3.试述慢性呼吸衰竭的处理原则。试述慢性呼吸衰竭的处理原则。175人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
