1、呼吸系统疾病患者的康复呼吸系统疾病患者的康复江苏省人民医院康复科陆晓江苏省人民医院康复科陆晓概述概述呼吸系统的主要功能是进行气体交换呼吸系统的主要功能是进行气体交换呼吸系统的通气功能受下列因素影响呼吸系统的通气功能受下列因素影响 呼吸道的通畅程度呼吸道的通畅程度 肺与胸廓顺应性肺与胸廓顺应性 呼吸肌呼吸肌 神经体液机制神经体液机制概述概述发病率在常见病中占第四位发病率在常见病中占第四位致残率较高致残率较高 在美国在美国COPD患者中患者中20%只能卧床只能卧床解剖及生理依据解剖及生理依据肺有突出的功能潜力肺有突出的功能潜力 肺活量肺活量3L，潮气量仅，潮气量仅500ml 最大每分通气量最大每分
2、通气量100L，静息通气量，静息通气量6L 血氧分压血氧分压 血管床减少一半，肺动脉压静息下仍正常血管床减少一半，肺动脉压静息下仍正常解剖及生理依据解剖及生理依据大脑皮质对呼吸运动的调节大脑皮质对呼吸运动的调节 对呼吸中枢作用对呼吸中枢作用 对呼吸肌运动神经元的作用对呼吸肌运动神经元的作用 唱歌美声唱法解剖及生理依据解剖及生理依据呼吸运动动力呼吸运动动力 膈肌膈肌 肋间肌肋间肌 辅助呼吸肌辅助呼吸肌解剖及生理依据解剖及生理依据呼吸在一定程度上受意识支配，呼吸在一定程度上受意识支配，因而可进行主观训练因而可进行主观训练吸气是主动的，呼气是被动的，吸气是主动的，呼气是被动的，因此应着重训练因此应着
3、重训练吸气肌吸气肌呼吸系统疾病的分类呼吸系统疾病的分类限制性肺疾病限制性肺疾病阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病肺康复的定义肺康复的定义肺疾病康复可视为医疗实践中的专门学科，故肺疾病康复可视为医疗实践中的专门学科，故必须个别对待，通过精确诊断、治疗、心理支必须个别对待，通过精确诊断、治疗、心理支持和教育以形成多学科、多措施的康复方案，持和教育以形成多学科、多措施的康复方案，用以稳定或逆转肺部疾病引起的病理生理和精用以稳定或逆转肺部疾病引起的病理生理和精神病理学的变化，以期在肺障碍程度和其生活神病理学的变化，以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态地位允许的条件下恢复至最佳功能状态 肺康
4、复的历史肺康复的历史公元公元600年诸病源候论提出调息法年诸病源候论提出调息法近代在上世纪五十年代初已于肺部疾病包急性近代在上世纪五十年代初已于肺部疾病包急性期后开始进行康复治疗期后开始进行康复治疗肺康复的目的肺康复的目的恢复有效腹式呼吸，改善呼吸功能恢复有效腹式呼吸，改善呼吸功能清除气道内分泌物，保持呼吸道卫生清除气道内分泌物，保持呼吸道卫生减少并发症减少并发症提高心功能及体力活动能力提高心功能及体力活动能力康复问题（康复问题（COPD）呼吸困难呼吸困难反复感染反复感染 肌力及运动耐力下降肌力及运动耐力下降 适应证适应证病情稳定病情稳定的的COPD患者患者 康复治疗指征在于顽固和持续的功能障
5、碍，康复治疗指征在于顽固和持续的功能障碍，包括呼吸困难，运动耐量下降以及活动受限，包括呼吸困难，运动耐量下降以及活动受限，而不在于肺本身病理损害的严重程度而不在于肺本身病理损害的严重程度禁忌证禁忌证 严重肺高压严重肺高压不稳定心绞痛及近期心梗不稳定心绞痛及近期心梗认知功能障碍认知功能障碍充血性心衰充血性心衰明显肝功能异常明显肝功能异常癌转移癌转移残疾性脑卒中残疾性脑卒中功能评估功能评估呼吸功能呼吸功能气短气急症状分级气短气急症状分级 1 无气短气急无气短气急 2 稍感气短气急稍感气短气急 3 轻度气短气急轻度气短气急 4 明显气短气急明显气短气急 5 气短气急严重，不能耐受气短气急严重，不能耐
6、受功能评估功能评估呼吸功能呼吸功能呼吸功能改善或恶化程度呼吸功能改善或恶化程度 5明显改善明显改善3中等改善中等改善 1轻改善轻改善0 不变不变1 加重加重3中等加重中等加重5明显加重明显加重 功能评估功能评估呼吸功能呼吸功能肺功能测试肺功能测试 肺活量肺活量 第一秒用力呼气量（第一秒用力呼气量（FEV1）功能评估功能评估运动能力运动能力平板或功率车运动试验平板或功率车运动试验6min或或12min行走距离测定行走距离测定功能评估功能评估日常生活能力日常生活能力 0级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。对日常生活无影响，
7、活动时无气短。1级一般劳动时出现气短级一般劳动时出现气短2级平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，级平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短3级慢走不及百步即有气短级慢走不及百步即有气短4级讲话或穿衣等轻微动作时即有气短级讲话或穿衣等轻微动作时即有气短5级安静时出现气短、无法平卧级安静时出现气短、无法平卧呼吸训练呼吸训练腹式呼吸重建腹式呼吸重建放松放松紧张的辅助呼吸肌群放松放松紧张的辅助呼吸肌群 前倾依靠位前倾依靠位 椅后依靠位椅后依靠位 前倾站位前倾站位 呼吸训练呼吸训练腹式呼吸重建腹式呼吸重建缩嘴呼气法减少肺内残气量
8、缩嘴呼气法减少肺内残气量 经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，在在46秒内将气体缓慢呼出秒内将气体缓慢呼出呼吸训练呼吸训练腹式呼吸重建腹式呼吸重建暗示呼吸法通过触觉诱导腹式呼吸暗示呼吸法通过触觉诱导腹式呼吸 双手置上腹部法双手置上腹部法 两手分置胸腹法两手分置胸腹法 下胸季肋部布带束胸法下胸季肋部布带束胸法 抬臀呼气法抬臀呼气法 呼吸训练呼吸训练腹式呼吸重建腹式呼吸重建缓慢呼吸提高肺泡通气量缓慢呼吸提高肺泡通气量 每分呼吸频率宜控制每分呼吸频率宜控制10次次/min左右。通常先左右。通常先呼气后吸气，呼吸方法同前呼气后吸气，呼吸方法同前 呼吸训练呼吸
9、训练腹式呼吸重建腹式呼吸重建膈肌体外反搏呼吸法膈肌体外反搏呼吸法 刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧，锁骨上刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧，锁骨上23cm处（即膈神经处）处（即膈神经处）先用短时间低强度刺激，当确定刺激部位正先用短时间低强度刺激，当确定刺激部位正确时，即可用脉冲波进行刺激治疗确时，即可用脉冲波进行刺激治疗 一天一天12次，每次次，每次3060min。呼吸训练呼吸训练胸廓活动度及纠正驼背姿势练习胸廓活动度及纠正驼背姿势练习 增加一侧胸廓活动增加一侧胸廓活动 活动上胸及牵张胸大肌活动上胸及牵张胸大肌 活动上胸及肩带练习活动上胸及肩带练习 纠正头前倾和驼背姿势纠正头前倾和驼背姿势 保持呼吸道
10、通畅保持呼吸道通畅消炎消炎 敏感抗生素敏感抗生素 理疗理疗 超短波超短波 碘离子导入碘离子导入保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅祛痰祛痰 多饮水多饮水 药物药物 雾化吸入雾化吸入保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅正确的咳嗽正确的咳嗽 深吸气，达到必要吸气容量深吸气，达到必要吸气容量 吸气后短暂闭气，使气体在肺内最大分布吸气后短暂闭气，使气体在肺内最大分布 关闭声门，进一步增强气道中的压力关闭声门，进一步增强气道中的压力 增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流速气流 声门开放，形成由肺内冲出的高速气流声门开放，形成由肺内冲出的高速气流 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅
11、体位引流体位引流利用重力促进各个肺段内积利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出聚的分泌物排出 不同的病变部位采用不同的引流体位不同的病变部位采用不同的引流体位 引流频率视分泌物多少而定引流频率视分泌物多少而定 分泌物少者，每天上、下午各引流一次分泌物少者，每天上、下午各引流一次 痰量多者宜每天引流痰量多者宜每天引流34次，餐前进行为宜，次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间每次引流一个部位，时间510min，如有数个，如有数个部位，则总时间不超过部位，则总时间不超过3045min，以免疲劳，以免疲劳保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅体位引流适应证体位引流适应证 由于身体虚弱、高度疲乏、或有术后并发
12、症不能由于身体虚弱、高度疲乏、或有术后并发症不能咳出肺内分泌物者咳出肺内分泌物者 COPD患者发生急性呼吸道感染及急性肺脓肿时患者发生急性呼吸道感染及急性肺脓肿时 长期不能清除肺内分泌物长期不能清除肺内分泌物保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅体位引流禁忌证体位引流禁忌证 内外科急诊内外科急诊 疼痛显著或明显不合作者疼痛显著或明显不合作者 明显呼吸困难及患有严重心脏病明显呼吸困难及患有严重心脏病保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅胸部叩击、震颤胸部叩击、震颤 治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打3045
13、s，患者可自由呼吸，患者可自由呼吸 叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤摩振动，连续作时作颤摩振动，连续作35次，再作叩击，次，再作叩击，如此重复如此重复23次，再嘱患者咳嗽以排痰次，再嘱患者咳嗽以排痰保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅胸部叩击、震颤禁忌证胸部叩击、震颤禁忌证 近期脊柱损伤或脊柱不稳近期脊柱损伤或脊柱不稳 近期肋骨骨折近期肋骨骨折 近期咯血近期咯血 严重骨质疏松患者严重骨质疏松患者 近期急性心梗近期急性心梗运动训练运动训练下肢训练下肢训练上肢训练上肢训练呼吸肌训练
14、呼吸肌训练 下肢训练下肢训练运动方式运动方式 有氧训练有氧训练 抗阻训练抗阻训练训练频率训练频率 每天一次至每周二次不等每天一次至每周二次不等达到靶强度的时间达到靶强度的时间 1045min 训练安排训练安排 准备活动、训练活动、结束活准备活动、训练活动、结束活动三部分动三部分 下肢训练下肢训练运动强度运动强度 非运动试验方式非运动试验方式 每次活动后心率至少增加每次活动后心率至少增加20%30%，并在停止，并在停止活动后活动后510min恢复至安静值，或活动至出现轻恢复至安静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止微呼吸急促为止 下肢训练下肢训练运动强度运动试验方式运动强度运动试验方式 终止是因为呼
15、吸急促的原因，则按上限即终止是因为呼吸急促的原因，则按上限即75%85%最大心率，最大心率，70%85%最大最大METS为靶强度为靶强度 中止运动系已达最大心率，同时出现轻至中等呼吸中止运动系已达最大心率，同时出现轻至中等呼吸急促，则取中数，即急促，则取中数，即65%75%最大心率，最大心率，50%70%最大最大METS为靶强度为靶强度 如为心血管原因中止运动，则取其低值如为心血管原因中止运动，则取其低值60%65%最大心率，最大心率，40%60%最大最大METS为靶强度为靶强度 下肢训练运动强度运动强度 除以心率控制外，还应增加呼吸症状的控制，除以心率控制外，还应增加呼吸症状的控制，即运动后
16、不应出现明显气短、气促（即以仅即运动后不应出现明显气短、气促（即以仅有轻度至中度气短、气急为宜）或剧烈咳嗽有轻度至中度气短、气急为宜）或剧烈咳嗽 上肢训练上肢训练 上肢训练必要性上肢训练必要性 上肢肩带部很多肌群即为上肢活动肌，又为上肢肩带部很多肌群即为上肢活动肌，又为辅助呼吸肌群辅助呼吸肌群 躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用 上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动与呼吸活动 COPD患者在上肢活动时，由于这些肌群减患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短气促少了对
17、胸廓的辅助活动而易于产生气短气促 日常生活中的很多活动都离不开上肢活动日常生活中的很多活动都离不开上肢活动上肢训练上肢训练手摇车训练手摇车训练 手摇车训练以无阻力开始，手摇车训练以无阻力开始，5W增量，运动增量，运动时间为时间为2030分钟，速度为分钟，速度为50rpm，以运动，以运动时出现轻度气急、气促为宜时出现轻度气急、气促为宜提重物训练提重物训练 kg，以后渐增至，以后渐增至2-3kg，作高于肩部的各个，作高于肩部的各个方向活动，每活动方向活动，每活动12分钟，休息分钟，休息23分钟，分钟，每天每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度臂疲劳为度呼吸
18、肌训练呼吸肌训练增强吸气肌练习增强吸气肌练习 用一抗阻呼吸器（为一具有不同粗细直径的用一抗阻呼吸器（为一具有不同粗细直径的内管）使在吸气时产生阻力开始练习内管）使在吸气时产生阻力开始练习35分分钟，一天钟，一天35次，以后练习时间可增加至次，以后练习时间可增加至2030分钟，以增加吸气肌耐力分钟，以增加吸气肌耐力呼吸肌训练呼吸肌训练增强腹肌练习增强腹肌练习 kg，以后可以逐步增加至，以后可以逐步增加至510kg，每次腹，每次腹肌练习肌练习5分钟，也可仰卧位作两下肢屈髋屈分钟，也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌 日常生活指导日常生
19、活指导 节省能量技术节省能量技术 事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料，并放在一处。或资料，并放在一处。把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方。要用的地方。尽量坐位，并使工作场合利于减少不必要的尽量坐位，并使工作场合利于减少不必要的伸手或弯腰。伸手或弯腰。移动物品时用双手，搬动笨重物体时用推车移动物品时用双手，搬动笨重物体时用推车日常生活指导日常生活指导节省能量技术节省能量技术 工作中尽量只左右活动，避免不必要的前后工作中尽量只左右活动，避免不必要的前后活动活动 活动要缓慢而连惯地进行。活动要缓慢而连
20、惯地进行。工作时要经常休息，至少每小时工作时要经常休息，至少每小时10min，轻，轻重工作要交替进行。重工作要交替进行。工作中，缩唇并缓慢呼气。工作中，缩唇并缓慢呼气。日常生活指导日常生活指导营养营养 肥胖肥胖 肥胖对呼吸功能是有害的，因增加的脂肪可增加肥胖对呼吸功能是有害的，因增加的脂肪可增加呼吸系统做功，尤其在那些需要承载身体重量的呼吸系统做功，尤其在那些需要承载身体重量的活动中，如走路，跑步等。因此应当鼓励患者减活动中，如走路，跑步等。因此应当鼓励患者减肥肥日常生活指导日常生活指导营养营养 消瘦消瘦 体重指数下降是体重指数下降是COPD患者死亡的独立危险因素。患者死亡的独立危险因素。改善
21、营养状态在肺康复中可增强呼吸肌力量，最改善营养状态在肺康复中可增强呼吸肌力量，最大限度改善患者的整体健康状态大限度改善患者的整体健康状态 g/kg。如果患者病情较重，进食时出现呼吸困难，。如果患者病情较重，进食时出现呼吸困难，应强调少量多次进食应强调少量多次进食日常生活指导日常生活指导心理行为矫正心理行为矫正 在在COPD患者，焦虑、沮丧、不能正确对待患者，焦虑、沮丧、不能正确对待疾病可进一步加重患者的残障程度，疾病可进一步加重患者的残障程度，指导患者学会放松肌肉，减压及控制惊慌可指导患者学会放松肌肉，减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困难及焦虑有助于减轻呼吸困难及焦虑 另外家人，朋友的支持也必不可少另外家人，朋友的支持也必不可少教育教育 呼吸道的解剖呼吸道的解剖生理生理病理生理病理生理药物的作用，副作用，剂量及正确使用药物的作用，副作用，剂量及正确使用症状的正确评估症状的正确评估 氧气的正确及安全使用氧气的正确及安全使用 感冒的预防感冒的预防 戒烟戒烟
