1、外科病人补液专题宣外科病人补液专题宣讲讲2外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲 体 液（50%60%)细胞内液细胞外液水电解质体液量与年龄、性别、胖瘦有关体液量与年龄、性别、胖瘦有关3外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲 细胞内液：绝大部分存在于骨骼肌中细胞内液：绝大部分存在于骨骼肌中 主要阳离子：主要阳离子：K+，Mg 2+血浆血浆 占体重占体重5 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 占体重占体重15 功能性细胞外液功能性细胞外液 无功能性细胞外液无功能性细胞外液 主要阳离子：主要阳离子：Na 结缔组织液脑脊液关节液消化液*4外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲体液平衡及渗透压的
2、调节体液平衡及渗透压的调节 下丘脑垂体抗利尿激素系统下丘脑垂体抗利尿激素系统稳定渗透压稳定渗透压 肾素醛固酮系统肾素醛固酮系统 维持体液平衡维持体液平衡5外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水
3、份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。6外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲 4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄入的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL。这些水份主要来自饮水10001500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份
4、(内生水)约200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。7外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲(二）电解质 1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量也为4.56g。2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄
5、钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。8外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲 3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾3050mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500
6、mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。9外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲（三）渗透压 正常血浆渗透压为290-310mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。10外科病人补液专题外
7、科病人补液专题宣讲宣讲（四）酸碱平衡 正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。11外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲二、体液失衡二、体液失衡 12外科病人补液专题外科病人补液
8、专题宣讲宣讲 女 40岁 骑电动车，车祸，外伤性十二指肠破裂，腹腔引流出肠液量 1500 ml/d。脉细，皮肤湿冷，心率110/min，BP不稳，血钾 3.5 mmol/L，钠138mmol/L。问题：诊断？13外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲 女 40岁 骑电动车，车祸，外伤性十二指肠破裂，腹腔引流出肠液量 1500 ml/d。脉细，皮肤湿冷，心率110/min，BP不稳，血钾 3.5 mmol/L，钠 138 mmol/L。诊断：1.外伤性十二指肠瘘14外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲 女 40岁 骑电动车，车祸，外伤性十二指肠破裂，腹腔引流出肠液量1500 ml/d。脉细
9、，皮肤湿冷，心率110/min，BP不稳，血钾 3.5 mmol/L，钠 138 mmol/L。诊断：1.外伤性十二指肠瘘 2.血容量不足，早期休克15外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲 女 40岁 骑电动车，车祸，外伤性十二指肠破裂，腹腔引流出肠液量1500 ml/d。脉细，皮肤湿冷，心率110/min，BP不稳，血钾 3.5 mmol/L，钠 138 mmol/L。诊断：1.外伤性十二指肠瘘 2.血容量不足，早期休克 3.等渗性缺水16外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲（一）等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水）一）等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水）特点特点：水和钠成比例丧失：水和
10、钠成比例丧失 血钠正常血钠正常 细胞外液渗透压正常细胞外液渗透压正常 细胞内液量无明显变化细胞内液量无明显变化 代偿机制代偿机制：肾素醛固酮系统：肾素醛固酮系统17外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲病病 因因（1 1）消化液的急性丧失，如大量呕吐等）消化液的急性丧失，如大量呕吐等（2 2）体液丧失在感染区或软组织内，如肠）体液丧失在感染区或软组织内，如肠 梗阻，烧伤等梗阻，烧伤等18外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲临床表现临床表现 尿少、乏力、厌食、舌干，不口渴 体液丢失体重的5(60kg者丢失3L):脉细、肢冷、血容量 、BP不稳 体液丢失体重的6-7%(60kg者丢失3.6-
11、4.2L):休克明显 重症者可伴有代谢性酸中毒、碱中毒 19外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲诊断诊断 病史体液丢失量、持续时间 血液浓缩(Hct 等)尿比重 血 Na、Cl 无变化 血气：可了解有无酸碱失调20外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲治治 疗疗 原发病治疗原发病治疗 纠正细胞外液减少静滴平衡盐溶液或等渗盐水纠正细胞外液减少静滴平衡盐溶液或等渗盐水 常用的平衡盐溶液：乳酸钠和复方氯化钠（常用的平衡盐溶液：乳酸钠和复方氯化钠（1 1：2 2）碳酸氢钠和等渗盐水溶液（碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1 1：2 2）预防低钾：尿量预防低钾：尿量40ml/h40ml/h后补钾后补钾21外
12、科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲男性 25岁 肠梗阻已半月，近日来恶心、呕吐加重，视力模糊，双下肢肌肉抽痛频繁。体检：神志欠清，脉细速，血压75/53 mmHg，血 Na 117 mmol/L，血 K 3.6 mmol/L。问题：诊断？22外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲男性 25岁 肠梗阻已半月，近日来恶心、呕吐加重，视力模糊，双下肢肌肉抽痛频繁。体检：神志欠清，脉细速，血压75/53 mmHg，血 Na 117 mmol/L，血 K 3.6 mmol/L。体重60kg。诊断：1.肠梗阻 2.低血容量性休克 3.重度低渗性缺水 23外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲（二）
13、低渗性缺水（慢性缺水或继发性缺水）（二）低渗性缺水（慢性缺水或继发性缺水）特点：特点：失钠失钠失水失水 血钠低于正常血钠低于正常 细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗 代偿机制：代偿机制：下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 肾素醛固酮系统肾素醛固酮系统24外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲病病 因因 胃肠道消化液持续性丢失胃肠道消化液持续性丢失 大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂应用排钠利尿剂 等渗性缺水治疗时补充水分过多等渗性缺水治疗时补充水分过多25外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲临床表现临床表现：无口渴感低渗性缺水分三度：低渗性缺水分三度：轻度：血钠
14、轻度：血钠130135mmol/L 尿钠尿钠 疲乏，头晕，手足麻木疲乏，头晕，手足麻木 中度：血钠中度：血钠120130mmol/L 尿钠尿钠 恶心，呕吐，血压不稳定或下降，脉搏细恶心，呕吐，血压不稳定或下降，脉搏细 速，速，视力模糊，站立性晕倒视力模糊，站立性晕倒 重度：血钠重度：血钠120mmol/L 神志不清，肌痉挛性疼痛，腱反射神志不清，肌痉挛性疼痛，腱反射，昏迷，昏迷，休克。休克。26外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查（1）尿液：比重1.010 尿钠（2）血钠缺钠缺钠 血钠高于正常范围血钠高于正常范围 细胞外液渗透压升
15、高细胞外液渗透压升高 严重时细胞内、外液都缺水严重时细胞内、外液都缺水 脑细胞缺水脑细胞缺水代偿机制：代偿机制：下丘脑垂体抗利尿激素系统下丘脑垂体抗利尿激素系统 肾素醛固酮系统肾素醛固酮系统特点：特点：33外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲病病 因因 因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。34外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲临床表现临床表现 高渗性缺水分为三度：高渗性缺水分为三度：轻度：口渴，无其他症状轻度：口渴，无其他症状，失水占体重的，失水占体重的2%4%；中度：中度：极度
16、口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹极度口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的陷，烦躁，失水占体重的4%6%；重度：重度：除上述症状外，除上述症状外，神经精神症状，如躁狂，神经精神症状，如躁狂，失水占失水占体重的体重的6%以上。以上。35外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查（1）尿比重）尿比重（2）RBC，Hb，HCT（3）血钠）血钠150mmol/L36外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲治治 疗疗 病因治疗病因治疗 静滴静滴5GS或低渗的或低渗的0.45NaCl 补水量（补水量（ml）血钠测得值血钠
17、正常值血钠测得值血钠正常值体重（体重（Kg）4每天正常需要量每天正常需要量 补液量分在补液量分在2天内补给天内补给 补水的同时要适当补钠补水的同时要适当补钠37外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲三、体内钾的异常三、体内钾的异常 钾的生理功能钾的生理功能 参与、维持细胞的正常代谢参与、维持细胞的正常代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌正常功能维持心肌正常功能38外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲男性 60岁 慢性结肠梗阻，经某医院补液后来本院就诊。检查：血 Na 138 mmol/L,K 2.6
18、 mmol/L,Cl 110 mmol/L。问题：该病人有水、电解质异常吗？39外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲男性 60岁 慢性结肠梗阻，经某医院补液后专来本院。检查：血 Na 138 mmol/L,K 2.6 mmol/L,Cl 110 mmol/L。答案：病人有高血氯、低血钾（问题：存在高氯血症的原因？）40外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲（一）低钾血症（一）低钾血症 血钾血钾3.5mmol/L 原因原因（1）长期进食不足）长期进食不足 长期输不含钾的液体长期输不含钾的液体 （2）钾从肾外途径丧失，如呕吐，胃肠减压，）钾从肾外途径丧失，如呕吐，胃肠减压，肠瘘等。肠瘘等。钾
19、从肾排出过多，如应用排钾利尿剂，钾从肾排出过多，如应用排钾利尿剂，肾小管酸中毒，急性肾衰多尿期肾小管酸中毒，急性肾衰多尿期 （3）钾的组织内转移）钾的组织内转移41外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲临床表现临床表现（1）神经、肌肉系统：应激性减退，肌无力，）神经、肌肉系统：应激性减退，肌无力，腱反射消失腱反射消失（2）胃肠道功能改变，肠麻痹）胃肠道功能改变，肠麻痹（3）中枢神经系统：神志淡漠或烦躁不安，）中枢神经系统：神志淡漠或烦躁不安，严重时嗜睡，神志不清严重时嗜睡，神志不清（4）心脏受累：传导阻滞，节律异常）心脏受累：传导阻滞，节律异常（5）心电图改变：）心电图改变：T波降低、变平或
20、倒置波降低、变平或倒置 ST段降低，段降低，QT间期延长和间期延长和u波波 （6）低钾血症常致代谢性碱中毒）低钾血症常致代谢性碱中毒42外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲43外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现 血清钾血清钾40ml/h后，再静脉补钾后，再静脉补钾 伴有碱中毒者可改用谷氨酸钾。伴有碱中毒者可改用谷氨酸钾。补钾效果，可根据临床表现，血清钾及心电图的改善补钾效果，可根据临床表现，血清钾及心电图的改善来判断。来判断。45外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲 补钾原则 稀释（浓度 40 mmol/L,约KCl 3 g/L)限速(40
21、ml/h)2-3天内逐步纠正46外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲男性 35岁 右上腹部挤压伤引起肝、右肾破裂，急诊手术，整个抢救过程中共输入保存期较久的库血 4000 ml，心电图示 T 波高尖。问题：存在什么电解质紊乱？原因是什么？47外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲男性 35岁 右上腹部挤压伤引起肝、右肾破裂，急诊手术，整个抢救过程中共输入保存期较久的库血 4000 ml，心电图示 T 波高尖。答案：存在高钾血症 48外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲男性 35岁 右上腹部挤压伤引起肝、右肾破裂，急诊手术，整个抢救过程中共输入保存期较久的库血 4000 ml，心电图示
22、 T 波高尖。答案：存在高钾血症 原因：大量库血；挤压综合征 49外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲（二）高钾血症（二）高钾血症 血清钾血清钾5.5mmol/L 原因原因（1）进入体内（或血液内）的钾量太多）进入体内（或血液内）的钾量太多（2）肾排钾功能减退）肾排钾功能减退（3）细胞内钾的移出）细胞内钾的移出50外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲临床表现临床表现 神经肌肉系统：神经肌肉系统：四肢无力，麻木，软瘫四肢无力，麻木，软瘫 微循环障碍：微循环障碍：严重高钾时严重高钾时 心脏受累：心脏受累：心肌应激性下降心肌应激性下降 心率缓慢，心律失常，传导阻滞心率缓慢，心律失常，传导阻滞
23、 心搏骤停心搏骤停51外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲 心电图：早期心电图：早期T T波高而尖，波高而尖，QTQT间期延长，间期延长，随后随后QRSQRS增宽，增宽，PRPR间期延长。间期延长。扫描52外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现 血清钾血清钾5.5mmol/L 心电图心电图53外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲治治 疗疗 1、停用一切含钾药物或溶液、停用一切含钾药物或溶液 2、降低血钾浓度、降低血钾浓度 （1）促使）促使K+转入细胞内转入细胞内 输注碳酸氢钠溶液输注碳酸氢钠溶液 GS及胰岛素及胰岛素 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1
24、00ml+11.2%乳酸钠乳酸钠50ml+25%GS400ml+RI20u （2）阳离子交换树脂的应用）阳离子交换树脂的应用 （3）透析疗法）透析疗法 （4）利尿剂）利尿剂 3、对抗心律失常：、对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙静推葡萄糖酸钙静推54外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲55外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲四、酸碱平衡的失调四、酸碱平衡的失调 原发性酸碱平衡的失调原发性酸碱平衡的失调 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 56外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲 PH=6.1+logHCO3-/(0.0
25、3PaCO2)反映酸碱平衡的三大要素反映酸碱平衡的三大要素 PH HCO3-反映代谢性因素反映代谢性因素 PaCO2 反映呼吸性因素反映呼吸性因素57外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲酸碱平衡的指标和意义酸碱平衡的指标和意义 PH 酸碱度，动脉血正常值酸碱度，动脉血正常值7.357.45 PCO2 CO2分压是反映呼吸性酸碱平衡分压是反映呼吸性酸碱平衡的指标的指标 正常值：正常值：3545mmHg BE 碱剩余，正常值碱剩余，正常值3mmol/L TCO2 CO2总量，正常值总量，正常值24mmol/L HCO3-实际实际HCO3-（AB）标准标准HCO3-（SB）58外科病人补液专题外
26、科病人补液专题宣讲宣讲男性 42岁 患糖尿病10年。因急性阑尾炎伴穿孔导致弥漫性腹膜炎，呼吸快而深，呼出气中带有酮味。问题：病人存在代谢异常吗？59外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲男性 42岁 患糖尿病10年。因急性阑尾炎伴穿孔导致弥漫性腹膜炎，呼吸快而深，呼出气中带有酮味。答案：存在代谢性酸中毒60外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲61外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲病病 因因 1碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：见于腹泻、肠瘘、胆见于腹泻、肠瘘、胆 瘘等瘘等 2酸性物质过多：酸性物质过多：休克、糖尿病、心博骤停、休克、糖尿病、心博骤停、应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸。
27、应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸。3肾功能不全肾功能不全（一）、代谢性酸中毒（一）、代谢性酸中毒62外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲代偿机制代偿机制代谢性酸中毒代谢性酸中毒（HCO3-，H2CO3）呼吸加深加快呼吸加深加快CO2呼出呼出NH4+pH正常范围（血中正常范围（血中HCO-/H2CO3比值恢复至比值恢复至20/1）PaCO2 H+排出排出NaHCO3再吸收再吸收肾小管生成肾小管生成H+和和NH363外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲临床表现临床表现 呼吸深而快，呼出气带有酮味。呼吸深而快，呼出气带有酮味。面潮红、心率面潮红、心率、血压、血压。腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷
28、。腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷。心律失常、休克。心律失常、休克。64外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现 血气分析血气分析 PH、HCO3、BE CO2CP 65外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲治治 疗疗 处理原发病，消除引起酸中毒的原因；处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：公式为：5%碳酸氢钠（碳酸氢钠（mL）=（2
29、4-血测得血测得HCO3-值）体重（值）体重（kg）0.7，一般先给，一般先给计算量的计算量的1/2，避免补酸过度。，避免补酸过度。66外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲注意事项注意事项 先补给半量先补给半量 边治疗边观察边治疗边观察 伴有体液代谢失调，应先纠正缺水和补充电解质伴有体液代谢失调，应先纠正缺水和补充电解质 注意低钾防治注意低钾防治 过快输注可致高钠血症过快输注可致高钠血症 及时纠正低钙及时纠正低钙67外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲男性 42岁 患糖尿病10年。因急性阑尾炎伴穿孔导致弥漫性腹膜炎，呼吸快而深，呼出气中带有酮味。血气：pH 7.38 HCO3-16 B
30、E -6 PaCO2 24问题：存在什么酸碱代谢异常？68外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲男性 42岁 患糖尿病10年。因急性阑尾炎伴穿孔导致弥漫性腹膜炎，呼吸快而深，呼出气中带有酮味。血气：pH 7.38 HCO3-16 BE -6 PaCO2 24答案：代谢性酸中毒 呼吸代偿69外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲男性 70岁 原患有慢性支气管炎，因食管癌在全身麻醉下行食管癌切除，术后发生急性肺水肿。问题：可能存在什么酸碱异常？70外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲男性 70岁 原患有慢性支气管炎，因食管癌在全身麻醉下行食管癌切除，术后发生急性肺水肿。答案：病人可能存在
31、呼吸性酸中毒71外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲（二）、呼吸性酸中毒（二）、呼吸性酸中毒原因原因 全身麻醉过深，镇静剂过量全身麻醉过深，镇静剂过量 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 肺部疾患肺部疾患 换气功能不足换气功能不足72外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲代偿机制：代偿能力有限 血液的缓冲系统血液的缓冲系统 H2CO3和和Na2HPO2结合结合 肾代偿肾代偿 H+和和NH3生成生成 NaHCO3再吸收再吸收73外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现:呼吸困难，躁动不安呼吸困难，躁动不安 缺氧缺氧 血压下降、谵妄、昏迷血压下降、谵妄、昏迷 血气分析
32、血气分析:PH、HCO3正常、正常、PaCO2 74外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲治治 疗疗 治疗原发病因治疗原发病因 改善病人的通气功能，使用呼吸机改善病人的通气功能，使用呼吸机75外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲首先要处理的情况：首先要处理的情况：积极恢复病人的血容量，保证循环状态积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好良好 缺氧状态应予以积极纠正缺氧状态应予以积极纠正 严重酸中毒或碱中毒的纠正严重酸中毒或碱中毒的纠正 重度高钾血症的治疗重度高钾血症的治疗76外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲男性 46岁 患十二指肠溃疡近20年，胃镜检查诊断有幽门梗阻，近10天来持续
33、性呕吐。问题：可发生什么异常？77外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲男性 46岁 患十二指肠溃疡近20年，胃镜检查诊断有幽门梗阻，近10天来持续性呕吐。答案：可能发生 代谢性碱中毒 （低钾、低氯性）78外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲病因 幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。血钙和低血氯。79外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲80外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲诊断 病因病因 呼吸变慢变浅
34、；头晕，嗜睡；心呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。律失常，血压偏低；手足抽搐。pH 7.50 HCO3-25 BE +381外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲治疗 处理原发病，消除引起碱中毒的原因；处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用酸性药物纠正，重度代谢性碱中毒需用酸性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。葡萄糖酸钙静脉注射。8
35、2外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲男性 41岁 胸腹部和上肢损伤后并发呼吸衰竭，作气管插管、呼吸机支持。为纠正缺氧，将潮气量加大，频率加快。答案：可能导致呼吸性碱中毒84外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲病因 癔病、发热、忧虑癔病、发热、忧虑 创伤、疼痛创伤、疼痛 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 低氧血症低氧血症 呼吸机辅助通气过度呼吸机辅助通气过度85外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲诊断 气促、眩晕，口周、手足麻木气促、眩晕，口周、手足麻木 肌震颤、手足抽搐肌震颤、手足抽搐 pH ,PaCO2 ,HCO3-86外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲治疗 原发病治疗原
36、发病治疗 增加呼吸道死腔增加呼吸道死腔 调整呼吸机参数调整呼吸机参数 药物阻断自主呼吸药物阻断自主呼吸87外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲 0.9%氯化钠(NS)500 ml/瓶 5%葡萄糖(5%GS)500 ml/瓶 10%葡萄糖(10%GS)500 ml/瓶 5%糖盐水(5%GNS)500 ml/瓶 10%氯化钾(10%KCl)10 ml/支 10%氯化钠(10%NaCl)10 ml/支 88外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲 记录胃肠引流量(ml 数)测定血电解质浓度，有无低 K、低 Na、低 Cl?测定动脉血气，有无酸碱失调？输液方案：常规量 胃肠液丢失量（用NS）电解质
37、不足量 酸中毒时用适量5%NaHCO389外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲 总用量 基本量,一般为 2000 ml/d 限制输注速度 监测心率、CVP“见尿补钾”90外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲 输液量无明显限制 按输入葡萄糖量加入 insulin：2-8(g):1 U 监测血糖、尿糖，随时调整 insulin 量91外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲 每天所遇到病人的水电、酸碱平衡问题 有很大的个体差异 临床处理水电、酸碱时：“经验性”的因素很多，补液公式基本不用 临床实习时是学习的好机会 处方需非常慎重！92外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲93外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲94外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲95外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲96外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲97外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲98外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲THANKSTHANKS99外科病人补液专题外科病人补液专题宣讲宣讲
