1、心脏病人非心脏手心脏病人非心脏手术的麻醉管理术的麻醉管理1病史资料病史资料男，男，69岁，岁，70kgn阵发心悸、胸闷阵发心悸、胸闷1周，加重周，加重1天天n夜间睡眠中憋醒，心悸夜间睡眠中憋醒，心悸nBP160/80mmHg，HR102-112bpmn含服速效救心丸，稍缓解含服速效救心丸，稍缓解nECG:、avF、V4-6 ST段段压低压低n心肌酶不高心肌酶不高n吸氧、吸氧、NTG泵入，缓解，泵入，缓解，ECG恢复恢复n以以“不稳定心绞痛不稳定心绞痛”收入心内科收入心内科（08-10-10）2既往病史既往病史nDM 20余年，胰岛素治疗余年，胰岛素治疗nCAD10年，年，97年急性下壁、前壁心
2、梗，保守年急性下壁、前壁心梗，保守治疗治疗n高脂血症高脂血症10年年nHTN 2年，最高年，最高150/100mmHgn肝脓肿、胆囊炎肝脓肿、胆囊炎2年年3体检及实验室检查体检及实验室检查n入院查体：贫血貌，入院查体：贫血貌，BP140/80mmHg，HR88bpmnECG:导联可见导联可见q波波n血常规：血常规：RBC 3.96Tpt/L;Hb81g/L,HCT27.1%,MCV/MCH/MCHC均均；血小板；血小板289 Gpt/Ln网织红细胞网织红细胞0.0152 Tpt/L(正常正常0.02-0.08 Tpt/L)n血铁、铁蛋白均血铁、铁蛋白均，不饱和铁结合力，不饱和铁结合力n总蛋白总
3、蛋白61.3 g/L n便潜血持续阳性便潜血持续阳性n凝血指标及凝血指标及DD（0.093mg/L）均正常均正常4内科诊疗经过内科诊疗经过n入院诊断：入院诊断：qCADn不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛n心功能心功能级级q高血压病高血压病3级级 极高危组极高危组q2型糖尿病型糖尿病q高脂血症高脂血症q贫血原因待查贫血原因待查n治疗：抗栓、降脂、扩冠、纠贫治疗：抗栓、降脂、扩冠、纠贫5内科诊疗经过内科诊疗经过n10-12 7pm心悸，心悸，5min后缓解，后缓解，HR由由92降至降至78bpm，BP115/73mmHg，ECG无明显变化无明显变化n10-13要求出院要求出院n10-13 UCG:LV
4、下壁运动减低，下壁运动减低，LV收缩功能正常，收缩功能正常，LVEF 65%。AV增厚，回声增强，无狭窄；增厚，回声增强，无狭窄；MV后叶后叶瓣环钙化，瓣环钙化，MI微量。微量。PASP 34mmHgnHOLTER:窦律，平均窦律，平均HR 83bpm，偶发房早，短阵，偶发房早，短阵房速，频发室早；低电压房速，频发室早；低电压n10-15 冠造：冠造：LM 30%，三支病变，三支病变，RCA近段闭塞，近段闭塞，LAD近段近段80%，LCX开口开口70%n心外科会诊，建议心外科会诊，建议CABG，患者拒绝，患者拒绝n10-29 PTCA+STENT：LAD、D1、LCX 共共3枚支架枚支架n11
5、-11 肠镜：结肠癌肠镜：结肠癌6术前实验室检查术前实验室检查n颈动脉及椎动脉超声：双侧颈总动脉至颈内动脉起始颈动脉及椎动脉超声：双侧颈总动脉至颈内动脉起始部内膜增厚伴多发斑块形成部内膜增厚伴多发斑块形成nUCG（11-18）：）：LV壁运动协调，未见明显节段性室壁运动协调，未见明显节段性室壁运动异常，收缩功能正常。各心瓣膜结构正常。壁运动异常，收缩功能正常。各心瓣膜结构正常。MI微量，微量，LV舒张功能轻度舒张功能轻度n肺功能：肺活量、肺总量均肺功能：肺活量、肺总量均，残气量减少，残气量减少，FEV1 1.57L(82.8%)，弥散量，弥散量。提示：肺通气功能显著。提示：肺通气功能显著减退；
6、中度限制性和阻塞性通气功能障碍；弥散功能减退；中度限制性和阻塞性通气功能障碍；弥散功能中度减退中度减退n血气分析：血气分析：PH 7.438;PCO2 46.3 mmHg；BE 5.6 mmol/L;HCO3-30.6mmol/L；PO2 81.2 mmHg；SaO2 96.2%nHb 108 g/Ln血糖波动于血糖波动于4.7-14.5 mmol/L7术前准备术前准备n1919日拟行结肠癌根治术日拟行结肠癌根治术n麻醉科因围术期风险大，建议术前联合讨论，暂停手麻醉科因围术期风险大，建议术前联合讨论，暂停手术术n2121日手术。术晨于病房留置胃管及尿管日手术。术晨于病房留置胃管及尿管n8:30
7、8:30入室入室,建立外周静脉通路，左桡动脉穿刺，建立外周静脉通路，左桡动脉穿刺，静脉滴注平衡液，诱导前入静脉滴注平衡液，诱导前入500ml。8麻醉诱导麻醉诱导n入室入室NIBP 175/90mmHg，HR 85bpm，SpO2 95%。咪唑安咪唑安定定1mg，5min后，后，IBP 130/58mmHg，HR 76bpmn舒芬太尼舒芬太尼15g，万可松，万可松8mg，丙泊酚，丙泊酚30mg4次次n血压最低血压最低102/50mmHg，予苯肾，予苯肾50g2次次n气管插管顺利，气管插管顺利，7.5，23cm。吸入异氟醚。吸入异氟醚1%n右颈内静脉穿刺顺利，右颈内静脉穿刺顺利，CVP 10mmH
8、g（入晶、胶体各（入晶、胶体各500ml）n诱导至术前，血压诱导至术前，血压130/55mmHg，HR 55-75bpm9术中术中n术中血压基本波动于术中血压基本波动于130-150/55-70mmHgn探查肿瘤时，血压下降至探查肿瘤时，血压下降至112/50mmHg，予苯肾及钙，予苯肾及钙1g，术中持续输注舒芬太尼，术中持续输注舒芬太尼0.3-0.5g/kg/h，停用异，停用异氟醚后，持续输注丙泊酚氟醚后，持续输注丙泊酚8-10mg/kg/h,NTG 0.3-0.5g/kg/minnCVP 6-10mmHgn麻醉科建议输血，术者拒绝麻醉科建议输血，术者拒绝10血气分析血气分析9:1511:0
9、0PH7.4377.422PCO2 38.6 37.0PO2 425442Hb10.48.4 SaO2 100100Ca2+1.111.33Glu156171BE 1.8-0.2Lac1.11.111手术结束手术结束n手术手术2.5h，麻醉科建议带管返，麻醉科建议带管返ICU,术者拒绝术者拒绝n自主呼吸恢复，自主呼吸恢复，Vt 300ml，MV 4.0L，呼之能，呼之能应，充分吸痰，拔除气管插管应，充分吸痰，拔除气管插管nBP135/55mmHg,HR80bpm,CVP 8mmHg,自主呼吸自主呼吸SpO2 95%n输注晶体输注晶体2300ml，胶体，胶体1000ml。尿量。尿量200ml，出
10、血出血100mlnPICA（芬太尼（芬太尼1mg+欧贝欧贝8mg，100ml，2ml/h，0.5ml/15min）n11:50返病房返病房12返病房返病房n1:00 PM BP134/81mmHg,HR 63bpm,SpO2 98%,未诉疼痛未诉疼痛n4:00 PM BP140-150/80-90mmHg,HR75-90 bpm,R 19-21/min，SpO2 95%,清醒，疼痛可清醒，疼痛可耐受耐受n4:45 PM 突然意识丧失，突然意识丧失，HR减慢至减慢至50bpm，BP 70/40mmHg，即，即CPR,予多巴胺、肾上腺予多巴胺、肾上腺素等，气管插管。素等，气管插管。4:50PM E
11、CG提示：急性下提示：急性下壁心梗。壁心梗。5:55抢救无效，死亡抢救无效，死亡13讨讨 论论n合并心脏病患者的术前评估合并心脏病患者的术前评估nPTCA 术后择期手术时机？限期手术？术后择期手术时机？限期手术？n心脏病人非心脏手术的麻醉管理心脏病人非心脏手术的麻醉管理n心肌缺血及其术后处理心肌缺血及其术后处理n经验教训经验教训14合并心脏病患者的术前评估合并心脏病患者的术前评估(1)n围术期干预围术期干预q术前决定及修正手术方案术前决定及修正手术方案q推迟不稳定症状患者的手术推迟不稳定症状患者的手术q术中监测术中监测q修正围术期药物治疗（修正围术期药物治疗（-受体阻滞剂、受体阻滞剂、2-受体
12、激受体激动剂动剂-可乐定或右旋美托咪啶、他汀类、他汀类）q改变术后监测（改变术后监测（ICU）q非心脏手术术前进行冠脉再通术非心脏手术术前进行冠脉再通术15合并心脏病患者的术前评估合并心脏病患者的术前评估(2)n临床评估临床评估q修正的心脏危险指数（修正的心脏危险指数（RCRI）n高危手术高危手术胸、腹部手术，腹股沟以上的血管手术胸、腹部手术，腹股沟以上的血管手术n缺血性心脏病缺血性心脏病nCHFn脑血管疾病脑血管疾病n胰岛素治疗的胰岛素治疗的DMn术前术前Cr 2.0mg/dlq手术操作、运动耐量、评估方法、诊断性试验的选手术操作、运动耐量、评估方法、诊断性试验的选择等择等http:/www
13、.acc.org/qualityandscience/clinical/topic.htm16既往病史既往病史nDM 20余年，胰岛素治疗余年，胰岛素治疗nCAD10年，年，97年急性下壁、前壁心梗，保守年急性下壁、前壁心梗，保守治疗治疗n高脂血症高脂血症10年年nHTN 2年，最高年，最高150/100mmHgn肝脓肿、胆囊炎肝脓肿、胆囊炎2年年17合并心脏病患者的术前评估合并心脏病患者的术前评估(3)nCAD患者的干预措施患者的干预措施q冠脉再通者，中或高危手术围术期心肌梗塞的发生冠脉再通者，中或高危手术围术期心肌梗塞的发生率低率低q三支血管病变的三支血管病变的CAD患者行患者行CABG是
14、有益的是有益的qPTCA至少至少2周，最好周，最好6周后，再行手术周后，再行手术q药物治疗：药物治疗：-受体阻滞剂，控制受体阻滞剂，控制HR 60-70bpm；2-受体激动剂既能降低围术期死亡率，又能提高受体激动剂既能降低围术期死亡率，又能提高6个月无事件生存率；术前个月无事件生存率；术前30天开始应用他汀类药物，天开始应用他汀类药物，心血管并发症显著降低心血管并发症显著降低18PTCA 术后择期手术时机术后择期手术时机n裸支架植入术裸支架植入术46周后施行开腹手术是相对安周后施行开腹手术是相对安全的，但是要避免在全的，但是要避免在12周后进行手术周后进行手术 n药物涂层支架植入术药物涂层支架
15、植入术12个月后再施行开腹外科个月后再施行开腹外科手术手术 ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac 限期手术？限期手术？19心肌缺血及其术后处理（心肌缺血及其术后处理（1）n前概率前概率n动态术后预测因子动态术后预测因子q心动过速心动过速q贫血贫血q低温低温q寒战寒战q低氧血症低氧血症q气管内吸引气管内吸引q镇痛欠佳镇痛欠佳q高凝状态高凝状态n预后预后20心肌缺血及其术后处理（心肌缺血及其术后处理（2）n检测检测qECGqPCWPqTEEq肌钙蛋白肌钙蛋
16、白q心肌酶同功酶心肌酶同功酶21心肌缺血及其术后处理（心肌缺血及其术后处理（2）n术后心肌缺血的可能机制术后心肌缺血的可能机制q冠脉斑块冠脉斑块+心肌氧耗增加心肌氧耗增加稳定性缺血综合征稳定性缺血综合征q斑块破裂导致局部栓塞及血管反应斑块破裂导致局部栓塞及血管反应不稳定性缺血不稳定性缺血综合征综合征q血管内皮细胞功能低下血管内皮细胞功能低下q术后，患者往往以肾上腺素能应激为特征，能诱发术后，患者往往以肾上腺素能应激为特征，能诱发心肌缺血，引起冠脉收缩，促进血小板聚集心肌缺血，引起冠脉收缩，促进血小板聚集q心动过速心动过速心脏舒张期心脏舒张期、冠脉灌注时间、冠脉灌注时间、小冠脉、小冠脉直径直径q
17、手术诱发高凝反应手术诱发高凝反应22术后心肌缺血的预防与治疗术后心肌缺血的预防与治疗n-受体阻滞剂受体阻滞剂nNTG和钙离子通道阻滞剂和钙离子通道阻滞剂q发现预防性使用发现预防性使用NTG并不能降低围术期心肌缺血与心肌梗塞并不能降低围术期心肌缺血与心肌梗塞的发生率的发生率q短效钙离子通道阻滞剂可增加心肌梗塞后的死亡率短效钙离子通道阻滞剂可增加心肌梗塞后的死亡率n大剂量镇痛药大剂量镇痛药n挥发性麻醉药挥发性麻醉药nNSAIDSn2-受体激动剂受体激动剂n他汀类他汀类23术后心肌缺血的预防与治疗术后心肌缺血的预防与治疗n控制血糖控制血糖n贫血与低温贫血与低温n急性心肌梗塞的处理急性心肌梗塞的处理q
18、及时发现及时发现q充足的再灌注；充足的再灌注；q阿司匹林阿司匹林q-受体阻滞剂受体阻滞剂qACEIqIABP24经验教训（经验教训（1）n充分的术前准备充分的术前准备q 联合会诊联合会诊q 充分的术前用药充分的术前用药q 连续的冠心病、糖尿病、连续的冠心病、糖尿病、HTN治疗治疗q 冠脉充分再血管化冠脉充分再血管化q心功能评估心功能评估q 确定最佳手术时机确定最佳手术时机25经验教训（经验教训（2）n术中术中q按冠心病手术进行麻醉管理按冠心病手术进行麻醉管理q有创监测：动脉、有创监测：动脉、CVP，可能的话行漂浮导管监测，可能的话行漂浮导管监测q维持心肌氧供需平衡维持心肌氧供需平衡q维持内环境的正常与稳定维持内环境的正常与稳定q足够的镇痛与镇静足够的镇痛与镇静q维持正常的血红蛋白维持正常的血红蛋白q扩冠治疗扩冠治疗q适当的限制容量适当的限制容量q避免高血压和心率快避免高血压和心率快26经验教训（经验教训（3）n术后按冠心病进行监护术后按冠心病进行监护qICU加强监护加强监护q足够的镇痛足够的镇痛q抗凝治疗抗凝治疗q抗高血压治疗抗高血压治疗q平稳拔管，拔管后吸氧，绝对卧床平稳拔管，拔管后吸氧，绝对卧床q必要时请专科医师会诊必要时请专科医师会诊27THANKS28个人观点供参考，欢迎讨论！
