1、心血管内科病例讨论一心血管内科病例讨论一 心内科 何松坚心血管内科病例讨论1患者，何XX，男，43岁，因劳力性心悸、气促10年，加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院。患者于10年前因劳累后出现心悸、气促，休息后可缓解，无胸痛，无畏寒发热，无头晕头痛，症状逐年加重，一直未作诊治。近一年来症状明显加重，上三楼即出现心悸、气促，休息可缓解。7天前出现咯血，量约50ml，之后每天痰中带血，黑便，无畏寒、发热，无关节疼痛，无上腹部疼痛，无反酸、暧气。在当地医院就诊，予止血、抗感染，对症治疗，症状改善。发病以来，体重无减轻。既往于20多年前患“风湿性关节炎”。体查：T36.8C P76次/分 R
2、20次/分 BP101/69mmHg，贫血貌，全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，劲静脉无怒张；双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及少量湿罗音；心界向左下扩大，心率76次/分，律整，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。心血管内科病例讨论2实验室检查：血常规（2006年10月8日院外）：WBC11109/L，RBC2.821012/L，HGB89.1g/L，PLT226109/L，N70.8，PT15.3秒。入院后查血常规：WBC7.6109/L，RBC2.341012/L，HGB71g/L，PLT238109/L，PT14.9秒，大便OB（），血沉45mm/h，抗“O”111
3、IU/ml，CRP2.87mg/L，TB25.6umol/L，DB7.0umol/L，TP53.3g/L，ALB31.9g/L,A/G1.5。胸片示右中下肺野可见斑点斑片状阴影，心影明显增大，心胸比率约0.7，左主支气管稍受压，心前间隙变窄，肺动脉段膨隆，右肺门增浓，双侧隔面光滑，位置正常，双侧肋膈角锐利。心脏超声示左房、右室增大，二尖瓣瓣膜增厚，后叶见一0.40.6cm2的强光斑，开放明显受限，瓣口面积0.9cm2，对合尚可，主动脉瓣瓣膜增厚，厚约0.34cm2，开放无受限，关闭见合不垄。心血管内科病例讨论3思考与讨论思考与讨论诊断及鉴别诊断？二尖瓣狭窄常见的并发症有哪些？二尖瓣狭窄常见的并
4、发症有哪些？心房颤动的治疗目的是什么？心房颤动的治疗目的是什么？二尖瓣重度狭窄可应用洋地黄吗？如果可以，什么情况下应用？心血管内科病例讨论4诊断诊断：诊断：1风湿性心脏病（风湿活动）风湿性心脏病（风湿活动）二尖瓣重度狭窄二尖瓣重度狭窄 心功能心功能II级级 2肺炎肺炎依据：中年男性，病程长，既往有“风湿性关节炎”病史，有劳力性心悸、气促10年，咯血7天，心脏听诊心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，有贫血的表现，白细胞升高，血沉增快，抗“O”升高，结合胸片及心脏超声结果。心血管内科病例讨论5诊断诊断 心尖区舒张期隆隆样杂音伴X线或心电 图示左房增大一般可诊断二尖瓣狭窄（注意哑型MS）超声心动图是诊断风
5、湿性瓣膜病的最佳 检查方法心血管内科病例讨论6鉴别诊断1与表现为咯血的疾病鉴别：与表现为咯血的疾病鉴别：1.支气管扩张：有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血史，支气管扩张：有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血史，X线多无异常发现或线多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。有助确诊。2.肺结核：常有低热，盗汗等结核中毒症状，干湿性罗音多位于上肺局肺结核：常有低热，盗汗等结核中毒症状，干湿性罗音多位于上肺局部，如出现慢性纤维空洞型肺结核，部，如出现慢性纤维空洞型肺结核，X线表现为密度较高，浓淡不一，线表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等，痰找到结核菌可
6、确诊。有环形边界透光区的空洞等，痰找到结核菌可确诊。3.肺癌：多见于肺癌：多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽，胸痛及进行性消瘦，嗽，胸痛及进行性消瘦，X线示结核球周围有卫星病灶，钙化，而癌线示结核球周围有卫星病灶，钙化，而癌肿病灶边缘有切迹、毛刺。肿病灶边缘有切迹、毛刺。2与心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别：与心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别：1.室间隔缺损、动脉导管未闭：严重二尖瓣反流，大量左至右分流时，室间隔缺损、动脉导管未闭：严重二尖瓣反流，大量左至右分流时，心尖区可见有短促的隆隆样舒张中期杂音，超声心动图可确诊。心尖区可见有短促
7、的隆隆样舒张中期杂音，超声心动图可确诊。2.左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音心血管内科病例讨论7并发症并发症1.心房纤颤2.急性肺水肿3.血栓栓塞：来源于左房附壁血栓，脑栓塞多见4.右心衰竭5.感染性心内膜炎6.肺部感染心血管内科病例讨论8治疗治疗一、一般治疗一、一般治疗 1.预防风湿热复发：长效青霉素 2.预防感染性心内膜炎 3.减少体力活动，限盐，利尿剂，控制诱因心血管内科病例讨论9二、并发症的处理二、并发症的处理 1.大量咯血：镇静，利尿，扩血管 2.急性肺水肿：选择静脉扩张剂 正性肌力药物无效 3.心房纤颤
8、：控制心室率：洋地黄（西地兰、地高辛）、阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓 维持窦律：电复律或药物转律 （华法林前三后四）预防栓塞：长期服用华法林心血管内科病例讨论10三、介入和手术治疗三、介入和手术治疗 1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）缓解二尖瓣梗阻的首选方法 2.闭式分离术 3.直视分离术 4.人工瓣膜置换术心血管内科病例讨论11房颤治疗目的：维护心功能及血流动力学稳定维护心功能及血流动力学稳定预防脑栓塞预防脑栓塞心血管内科病例讨论12心血管内科病例讨论二心血管内科病例讨论二心血管内科病例讨论13患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因
9、突然出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。查体：T37.8 R26次/分 P95次/分 Bp130/70mmHg 神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。心
10、血管内科病例讨论14思考与讨论思考与讨论患者的诊断？首要做哪些检查协助诊断？要和哪些疾病相鉴别？对该患者如何治疗?心肌再灌注治疗：有哪些方式？本患者选择哪种方式为好？溶栓禁忌症，适应症？急诊PTCA适应症？介入治疗包括那些方式？患者溶栓成功否？溶栓成功的指标是什么？心血管内科病例讨论15诊断：冠心病 急性心肌梗死？泵功能2级典型的临床表现：典型胸痛冠心病的危险因素：男性，高龄，高血压病史心血管内科病例讨论16辅助检查ECG肌红、肌钙蛋白CK、CK-MB超声心动图心血管内科病例讨论17鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层心血管内科病例讨论18治疗监护和一般治疗 休息、吸氧、监护
11、、护理解除疼痛，抗血小板及抗凝再灌注心肌溶栓治疗经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）心血管内科病例讨论19治疗消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他治疗其他治疗促进心肌代谢的药物促进心肌代谢的药物受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI或或ARB,他汀他汀极化液疗法极化液疗法心血管内科病例讨论20 Andreas Gruentzig1976年，年，Andreas Gruentzig进行首例动进行首例动物实验，广受质疑物实验，广受质疑1977年年9月月16日，日，Andreas Gruentzig进行进行了首例球囊扩张术的介入治疗了首例球囊扩张术的介入治疗Gruentzig在1985年因飞机失事去世，但他所做的开创性工作将永远在心血管病学的发展史上打下深深的烙印。心血管内科病例讨论21
