1、 加速康复外科围术期管理之术后镇痛目录目录12345手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未
2、 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)目录目录12345手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案疼痛评估疼痛评估l疼痛强度评分法n视觉模拟评分法n数字等级评定量表n语言等级评定量表nWong-Baker面部表情量表l治疗效果的评估视觉模拟评分法视觉模拟评分法 一条长一条长100mm的标尺，一端标示的标尺，一端标示“无痛无痛”，另一，另一端标示端标示“最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。标定相应的位置。无痛无痛剧痛剧痛数字等级评定量表数字等级
3、评定量表 用用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，为无痛，“10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，以下为轻度痛，47为中度痛，为中度痛，7以上为重度痛以上为重度痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛语言等级评定量表语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛Wong-Baker面部表情量表面部表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10
4、由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。组成。这种方法适用于交流困难这种方法适用于交流困难，如儿童，如儿童(3-6岁岁)、老年、老年人或不能用言语表达的患者。人或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估治疗效果的评估目录目录12345手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案急性疼痛管理组织的运作方式急性疼痛管理组织的运作方式镇痛策略的制订镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行镇痛措施的执行护士护士准备药物、设备
5、，登记和准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。标准化镇痛技术。镇痛措施的执行镇痛措施的执行病人主管病人主管医师药师护士接收病人，医师药师护士接收病人，监测监测和评估镇痛，与和评估镇痛，与APS联系。联系。APS组成人员组成人员麻醉科医师麻醉科医师，主管医师，主管医师，药师药师，护理人员等。，护理人员等。APS的任务的任务定期巡视镇痛病人，检定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，嘱执行情况，评估治疗评估治疗效果及副作用，处理相效果及副作用，处理相关问题。关问题。副作用处理原则副作用处理原则副作用副作用处理原则处理原则镇静镇静评分评分4立即停用阿片药物，紧急呼叫麻
6、醉科医生立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸呼吸呼吸率呼吸率8次次min 立即停用阿片药物，强立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通疼痛刺激，给氧，机械通气，气，酌情准备纳络酮酌情准备纳络酮 SpO290%(鼻导鼻导管给氧管给氧)85%(无鼻无鼻导管导管)循环循环收缩压收缩压 180 mmHg 或或 90 mmHg对症处理对症处理脉搏率脉搏率 140 次次/min 或或 50次次/min消除原因，对症处理消除原因，对症处理恶心、呕恶心、呕吐吐VAS评分评分4 地塞米松地塞米松2.5 mg/次次，2次次/日或氟哌啶日或氟哌啶1 mg/次，次，2次次/日或日或5-HT3受体阻滞剂受体阻滞
7、剂 瘙痒瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮抗组胺药或小剂量纳络酮(65 岁(男性易发)l 原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)l 同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂l 长时间、大剂量服用l 高血压、高血糖、吸烟、酗酒术后应用环氧化酶抑制剂的主要指术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与征与注意事项注意事项中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用大手术后
8、大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用主要主要指征指征注意注意事项事项曲马多曲马多机制机制应用应用剂量剂量副作用副作用曲
9、马多为中枢镇痛药曲马多为中枢镇痛药两种异构体：两种异构体：(+)-曲马多和曲马多和(-)-曲马多曲马多前者及其代谢产物前者及其代谢产物(+)-O-去甲去甲基曲马多基曲马多(M1)是是阿片受体的阿片受体的激动剂激动剂两者分别抑制中枢两者分别抑制中枢5-羟色胺和羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取去甲肾上腺素的再摄取提高对脊髓疼痛传导的抑制作提高对脊髓疼痛传导的抑制作用用两种异构体的协同作用增强了两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性镇痛作用并提高了耐受性曲马多有片剂、曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等胶囊和缓释剂等口服剂型口服剂型还有供肌肉、静还有供肌肉、静脉或皮下注射剂脉或皮下注射剂型型用于术后镇
10、痛，用于术后镇痛，等剂量曲马多和等剂量曲马多和哌替啶作用几乎哌替啶作用几乎相当相当与对乙酰氨基酚、与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂合用效应相加或合用效应相加或协同协同推荐剂量是手术结推荐剂量是手术结束前束前30分钟静脉注分钟静脉注射射2-3mg/kg术后患者自控镇痛术后患者自控镇痛每每24小时剂量小时剂量300-400mg，冲击剂量不低于冲击剂量不低于20-30mg，锁定时，锁定时间间5-6min 恶心、呕恶心、呕吐、眩晕、吐、眩晕、嗜睡、出嗜睡、出汗和口干汗和口干 便秘和躯便秘和躯体依赖的体依赖的发生率远发生率远低于阿片低于阿片类药物类药物 阿片类药物阿片类药物 阿片类药物概述阿
11、片类药物概述 阿片类药物的应用阿片类药物的应用 阿片类药物常见副作用及处理阿片类药物常见副作用及处理阿片类镇痛药概述阿片类镇痛药概述机制机制分类分类 是治疗中重度急、慢性疼是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢神通过结合于外周及中枢神经系统经系统(脊髓及脑脊髓及脑)的阿片的阿片受体而发挥镇痛作用受体而发挥镇痛作用 目前已发现的阿片类受体目前已发现的阿片类受体包括包括、和和五型，五型，其中其中和和受体是镇痛相关受体是镇痛相关的主要受体的主要受体弱阿片类弱阿片类 可待因、双氢可待因，主要用于轻、可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛中度急性疼痛 强阿片类强阿
12、片类 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮、地佐辛，则用于术后中至吗啡酮、地佐辛，则用于术后中至重度痛的治疗重度痛的治疗阿片类药物常见阿片类药物常见副作用及处理副作用及处理副作用副作用概述概述处理方法处理方法恶心呕吐恶心呕吐抗呕吐原则：抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量药，而不主张盲目加大单一药物的剂量 可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和可采用静脉
13、小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种另一种5-HT3受体拮抗药治疗受体拮抗药治疗 地塞米松地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量静脉注射小剂量(0.05
14、mg)纳洛酮或口服纳曲酮纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率呼吸变深变慢，呼吸频率8次次/分或分或SpO28次次/分或分或SpO290%)躯体依赖躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等恶心呕吐、腹痛腹泻等 逐步减量可避免躯体依赖的发生逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 赛庚啶和羟嗪的镇静作
15、用较轻，是首选的抗组胺药赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药 丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒 使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时治疗时 使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 未完接下一张未完接下一张阿片类药物常见阿片类药物常见副作用及处理副作用及处理副作用副作用概述概述处理
16、方法处理方法肌阵挛肌阵挛 轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态 阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。枢性肌松剂。镇静与认镇静与认知功能障知功能障碍碍 轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生
17、为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生 需停药或减低药物剂量需停药或减低药物剂量20以上，或采取不同的以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200 g/6h或哌醋甲酯或哌醋甲酯5-10g/6h 缩瞳缩瞳 受体和受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小大小 体温下降体
18、温下降 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。节机制而引起降温作用。哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能免疫功能抑制抑制 阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定功能变化仍未确定 便秘，耐便秘，耐受和精神受和精神依赖依赖 是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现手术后镇
19、痛患者难于出现 接上一张接上一张局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药机制机制用于术后镇痛治疗用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。常用药常用药布比卡因布比卡因 作用时间长、价格低廉作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性和心脏毒性 左旋布比卡因左旋布比卡因 药理特性与布比卡因类似药理特性与布比卡因类似
20、,但其心脏毒性低于布比卡因但其心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 产生有效镇痛的药物浓度产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱对运动神经阻滞作用相对较弱“动感分离动感分离”现象较布比卡因更明显现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 氯普鲁卡因氯普鲁卡因 起效迅速，低浓度时有一定的起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离动感分离”现象是其特点现象是其特点目录目录12345手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案 给
21、药途径和给药方案给药途径和给药方案全身全身给药给药局部局部给药给药病人自病人自控镇痛控镇痛口服给药、肌肉注射给药、口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式多模式镇痛镇痛镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用 静脉注射给药静脉注射给药单次或间断静脉注射给药单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药持续静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手术适用于门诊手术和短小手术 药物血浆浓度峰谷比大，易药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药出现
22、镇痛盲区，需按时给药 静脉炎、皮下渗漏为常见并静脉炎、皮下渗漏为常见并发症发症 常用药物有常用药物有NSAIDs(酮洛酸、酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布瑞昔布)、曲马多和阿片类、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼芬太尼)的注射剂的注射剂 一般先给负荷量，迅速达到一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用镇痛作用 由于术后不同状态疼痛阈值由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅控方法，达到
23、持续镇痛和迅速制止爆发痛速制止爆发痛 局部给药局部给药局部浸润简单易行，适局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药浸润，减少全身镇痛药的用量。的用量。局麻药中加入阿片类药局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。延长镇痛时间。适用于相应神经丛、神经干支配适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞阻滞、上肢神经阻滞(臂丛臂丛)、椎旁、椎旁神经阻滞、下肢神经
24、阻滞神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝股神经、坐骨神经和腘窝)等。等。病人可保持清醒，对呼吸、循环病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。得长时间的镇痛效果。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。的控制。其优点是：不影响神智和病情观察，其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。其他感觉
25、功能。手术后手术后T3T5硬膜外腔镇痛，可改硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎可以完在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反全阻断手术创伤引起过高的应激反应。应。局部局部浸润浸润硬脊膜外硬脊膜外腔给药腔给药外周神外周神经阻滞经阻滞病人自控镇痛病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后适用于手术后中到重度疼痛中到重度疼痛 起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化
26、满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大优优点点基本要素基本要素保证术后达到稳定的保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。、持续的镇痛效果。静脉静脉PCA时，对芬太时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅恒定的背景剂量或仅用低剂量用低剂量术后立刻给予，药物需术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现术后痛，避免术后出现镇痛空白期镇痛空白期使用速效药物，迅速使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量击剂量相当于日剂量的的1/101/12保证在给予第一次冲保证在给
27、予第一次冲击剂量达到最大作用击剂量达到最大作用后，才能给予第二次后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒剂量，避免药物中毒负荷剂量负荷剂量持续剂量持续剂量冲击剂量冲击剂量锁定时间锁定时间PCA镇痛疗效评估镇痛疗效评估 VAS 01，镇静评分，镇静评分01分，无明显运动阻滞分，无明显运动阻滞 PCA泵有效按压数泵有效按压数/总按总按压数比值接近压数比值接近1，没有采，没有采用其他镇痛药物用其他镇痛药物镇痛疗效评估镇痛疗效评估最大镇痛作用最大镇痛作用最小副作用最小副作用 副作用轻微或缺如副作用轻微或缺如 病人评价满意病人评价满意良良 好好PCA不同给药途径不同给药途径静脉静脉PCA皮下皮下PCA硬膜外
28、硬膜外PCA外周神经阻滞外周神经阻滞PCA英文缩写英文缩写PCIA PCSA PCEA PCNA 临床应用临床应用适用于术后中、适用于术后中、重度疼痛重度疼痛适用于静脉穿适用于静脉穿刺困难的病人刺困难的病人适用于术后中、重适用于术后中、重 度疼痛度疼痛神经丛或神经干留置神经丛或神经干留置导管采用导管采用PCA持续给持续给药药常用药物常用药物阿片类药阿片类药(布布托啡诺、吗啡、托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬芬太尼、舒芬太尼、阿芬太太尼、阿芬太尼尼)和曲马多和曲马多吗啡、氯胺酮吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。和丁丙诺啡。哌替啶具有组哌替啶具有组织刺激性不宜织刺激性不宜用于用于PCSA常采用低浓度罗哌常采用低浓
29、度罗哌卡因或布比卡因等卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡布比卡因、因、0.1%0.2%左旋左旋布比卡因布比卡因PCIA推荐方案推荐方案药物药物(浓度浓度)负荷剂量负荷剂量Bolus剂量剂量锁定时间锁定时间持续输注持续输注吗啡吗啡(1mg/mL)14mg12mg515min0.51mg/h芬太尼芬太尼(10g/mL)1030g2040g510min010g/h舒芬太尼舒芬太尼(2g/mL)13g24g510min12g/h布托啡诺布托啡诺0.51mg0.20.5mg
30、1015min0.10.2mg/h曲马多曲马多50100mg2030mg610min115mg/h多模式镇痛多模式镇痛l 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可节俭阿片类药物，可节俭阿片类药物20%40%对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚与NSAIDs联合联合两者各使用常
31、规剂量的两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与阿片类或曲马多与NSAIDs联合联合使用常规剂量的使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物可节俭阿片类药物20%50%，尤其是，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂抑制剂(如帕瑞昔布如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联阿片类与局麻药联合用于合用于PC
32、EA(阿片受体激动阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。制不同的药物实施多靶点镇痛。镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用 l主要指局部麻醉药切口浸润主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神区域阻滞或神经干阻滞经干阻滞)与全身性镇痛药与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或曲马多或阿片类或阿片类)的联合
33、应用。病人镇痛药的需要的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。反应发生率低。中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)l预防性镇痛预防性镇痛l多模式镇痛多模式镇痛中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)l多种多种药物联合使用应遵循个体化原则药物联合使用应遵循个体化原则阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合应用阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合应用对对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药物联合乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药物联合应用应用阿片类药物或曲马多与非甾体类抗炎药物阿片类药物或曲马多与非甾体类抗炎药物联合联合阿片类药物与局部麻醉药联合用于硬膜外阿片类药物与局部麻醉药联合用于硬膜外镇痛镇痛氯胺酮氯胺酮、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片类药物联合应用，实施多靶点类药物联合应用，实施多靶点镇痛镇痛
