1、心血管疾病合并糖尿心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合病患者血糖管理的合理选择理选择目录高血糖与心血管疾病风险紧密相关糖代谢异常增加心血管事件风险优泌乐/优泌乐25/优泌乐50心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择2心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择糖尿病患者心肌梗死的发生率很高Haffner SM,et al.N Engl J Med.1998;339(4):229-34.致命性和非致命性心梗发生率(%)心梗糖尿病+非糖尿病(n=1373)糖尿病(n=1059)*P0.001,vs.无糖尿病无心梗；P0.001,vs.糖尿病无心梗生存率(%)3心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合
2、理选择SWEETHEART注册研究:17%的心梗患者存在未诊断的糖尿病http:/ M,et al.Eur Heart J.2004;25(21):1880-90.急诊入院CAD(n=923)择期入院CAD(n=997)5心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择中国心脏调查六成以上冠心病患者合并糖代谢异常Hu DY,et al.Eur Heart J.2006;27(21):2573-9.急诊入院CAD(n=773)择期入院CAD(n=1490)6心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择中国心脏调查：冠心病合并糖代谢异常患者以餐后血糖升高为主Hu DY,et al.Eur Heart J.
3、2006;27(21):2573-9.人数根据OGTT 0h 和餐后2h 血糖分类：IFG:空腹6.1-6.9且餐后2h7.8mmol/L,IGT:空腹6.1且餐后2h 7.811.0 mmol/L；IFG+IGT：空腹6.1-6.9 mmol/L，餐后2h 7.8-11.0mmol/L;IFH 单纯空腹血糖升高；IPH单纯餐后血糖升高；CH空腹和餐后血糖都升高诊断为糖尿病前期的诊断为糖尿病前期的CAD人群中人群中糖代谢异常的分类糖代谢异常的分类（n=302）（n=542）诊断为诊断为T2DM的的CAD人群中人群中糖代谢异常的分类糖代谢异常的分类（n=215）（n=394）（88.4%）（86
4、.9%）（79%）（81.2%）7心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择高血糖在心血管事件进展/死亡链条中扮演重要角色Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.冠状动脉疾病所涉及的心血管事件链条高血糖风险因素（胆固醇、血压升高、糖尿病、胰岛素抵抗）血小板、纤维蛋白原等动脉粥样硬化、左心室肥厚心血管疾病心肌缺血（无痛性、心绞痛、心肌冬眠）冠状动脉血栓形成心肌梗死心律失常和肌肉损耗猝死心室重构心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病8心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择心血管病患者特点突出，需谨慎对待餐后血糖升高为主餐后血糖升高为主大多数
5、心血管疾病患者糖代谢异常表现为餐后高血糖糖代谢异糖代谢异常特点常特点合并症合并症特点特点年龄年龄特点特点合并多种心血管危险因素合并多种心血管危险因素大多数心血管疾病患者合并高血压、高血脂等老年患者为主老年患者为主对低血糖耐受性差,常合并心、肝、肾功能不全心血管疾病心血管疾病患者特点患者特点9心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择心功能不全患者降糖药物选择受到限制二甲双胍增加心衰患者乳酸酸中毒风险心血管心血管慎用慎用：65岁以上老年患者慎用，并定期检查肾功能岁以上老年患者慎用，并定期检查肾功能心血管病心血管病禁忌禁忌：需药物治疗的充血性心衰及其他严重心肺疾病、接受血管内：需药物治疗的充血性心
6、衰及其他严重心肺疾病、接受血管内注射碘化造影剂者注射碘化造影剂者心衰及严重心肺疾病心衰及严重心肺疾病缺氧缺氧二甲双胍二甲双胍1.Scheen AJ,et al.Diabetes Metab.2013 May;39(3):179-90.2.格华止说明书(2010年版)10心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择心功能不全患者降糖药物选择受到限制TZD引起的水钠潴留、体重增加，加重心衰风险机制不明机制不明血管扩张血管扩张直接血管活性效应直接血管活性效应毛细血管内皮细胞通透性毛细血管内皮细胞通透性可能原因可能原因11.Diabetes Care 2006;29:581587.2.Eur Heart
7、 J 2007;28:88-136.3.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.水肿和体重增加水肿和体重增加加重心衰风险加重心衰风险水肿患者慎用水肿患者慎用心衰心衰NYHA分级分级和和级密切监测级密切监测有心衰危险的患者密切监测有心衰危险的患者密切监测心功能心功能NYHA、级心衰禁用级心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用心衰及其他心血管疾病慎用3水钠潴留水钠潴留11心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择目录高血糖与心血管疾病风险紧密相关关注糖代谢异常对心血管疾病的影响高血糖(HbA1cPPG)血糖波动低血糖优泌乐/优泌乐25/优泌乐50心血管疾病合并
8、糖尿病患者血糖管理的合理选择12心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择Meta分析显示：随着HbA1c水平升高，心血管风险显著增加共纳入26项前瞻性研究，平均随访时间2.216年HbA1c每升高1%：Zhang Y,et al.Epub.2012;7(8):e42551.相对风险全因死亡心血管疾病冠心病心力衰竭卒中外周动脉疾病95%CI,1.111.2095%CI,1.121.2395%CI,1.101.2095%CI,1.051.1895%CI,1.061.1795%CI,1.181.4013心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择与空腹血糖相比，餐后高血糖与心血管死亡的关系更加密切F
9、PG(mmol/L)经2小时血糖校正2hPG(mmol/L)经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5多变量风险比6.16.16.97.07.87.811.011.1p=0.81p=0.83p0.001p0.001Nakagami T.Diabetologia.2004;47:38594.DECODA(n=6,817)全因死亡心血管死亡14心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择与空腹血糖相比,餐后血糖与IMT 关系更为密切582名名40-70岁的糖尿病高危和早期患者岁的糖尿病高危和早期患者HbA1c升高空腹血糖升高餐后血糖升高0.740.760.780.800.820.84
10、0.860.880.900.940.920.75IMTIMT0.800.850.900.950.70HbA1c升高*趋势具有统计学意义Temelkova-Kurktschiev TS,et al.Diabetes Care.2000 Dec;23(12):1830-4.*IMT，intima media thickness，内膜中层厚度15心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择餐后高血糖加重内皮功能失调，促进动脉粥样硬化的发生进展餐后高血糖氧化应激血栓形成粘附分子表达内皮功能失调动脉粥样硬化早餐中餐晚餐甘油三酯升高LDL氧化a 因子活化Ceriello A.Diabetologia.200
11、3 Mar;46 Suppl 1:M9-16.16心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择血糖波动：高血糖所致糖尿病并发症的主要危险因素之一血糖波动血糖波动(MAGE)激活氧化应激激活氧化应激激活激活氧化应激氧化应激PPGHbA1cFPG7%风险风险糖尿病并发症糖尿病并发症风险风险Monnier L,et al.Diabetes Care.2008 Feb;31 Suppl 2:S150-4.17心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择ADVANCE亚组研究随访间血糖波动增加心血管事件和死亡风险Diabetes Care 2014;37:23592365大血管和微血管事件复合终点HR(95
12、%CI)：1.05(1.01-1.09)；P=0.01HR(95%CI)SD-HbA1c十分位大血管事件HR(95%CI)：1.06(1.01-1.12)；P=0.02微血管事件HR(95%CI)：1.04(0.99-1.09)；P=0.10全因死亡HR(95%CI)：1.11(1.04-1.17)；P0.00119心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择发生严重低血糖的患者心血管死亡风险显著增加Zoungas S,et al.N Engl J Med 2010;363:1410-8.20心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择ACCORD研究：严重低血糖增加糖尿病患者的死亡风险Bonds
13、 DE,et al.BMJ.2010 Jan 8;340:b4909.死亡率(n=451死亡)HR(95%CI)无既往事件vs.至少一次事件无既往低血糖事件至少一次既往事件低血糖事件需要救助，医疗救助或非医学救助强化组1.2%/年201死亡/16315患者年2.8%/年53死亡/1924患者年未校正:1.79(1.32-2.44)校正:1.41(1.03-1.93)常规组1.0%/年176死亡/17297患者年3.7%/年21死亡/564患者年未校正:2.93(1.86-4.63)校正:2.30(1.46-3.65)需要医疗救助的低血糖事件强化组1.3%/年220死亡/17031患者年2.8%
14、/年34死亡/1208患者年未校正:1.72(1.19-2.47)校正:1.28(0.88-1.85)常规组1.0%/年180死亡/17516患者年4.9%/年17死亡/345患者年未校正:3.88(2.35-6.40)校正:2.87(1.73-4.76)21心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择2013年荟萃分析：严重低血糖显著增加心血管事件发生风险Goto A,et al.BMJ.2013 Jul 29;347:f4533.105%研究RR（95%CI）权重（%）RR（95%CI）前瞻性回顾性总计:2013年荟萃分析显示：严重低血糖增加心血管事件风险高达 一项关于搜索Medline,E
15、mbase,Cochrane图书馆以及科学数据库直至2013年2月，并由两个独立评审选择评估T2DM严重低血糖与心血管事件相关性的队列研究的荟萃分析22心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择Snell-Bergeon JK,et al.Diabetes Technol Ther.2012 Jun;14 Suppl 1:S51-8.糖尿病病程(年)大血管并发症发生率低血糖暴露下的额外风险增加病程越长，低血糖与大血管风险的叠加效应越明显23心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择关注糖代谢异常对心血管疾病的影响餐后高血糖相比空腹高血糖，餐后高血糖与心血管风险关系更紧密餐后高血糖通过多种途径损
16、害大血管血糖波动血糖波动损害内皮细胞功能ADVANCE亚组研究：随访间血糖波动增加心血管事件和死亡风险，结果提示持续良好的血糖控制对改善糖尿病患者结局很重要低血糖严重低血糖是心血管死亡的独立危险因素(荟萃分析、不同研究)治疗药物需求兼顾FPG和PPG；持久控制血糖，减少血糖波动；低血糖风险低24心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择目录高血糖与心血管疾病风险紧密相关关注糖代谢异常对心血管疾病的影响优泌乐/优泌乐25/优泌乐50心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择25心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择优泌乐25显著改善餐后血糖控制优于人胰岛素70/30Roach P,et al
17、.Diabetes Care.1999;22(8):1258-61.平均血糖水平(mmol/L)空腹早餐2h PPG午餐前晚餐前睡前3 AM午餐2h PPG晚餐2h PPG优泌乐25优泌林70/30一项为期6个月的随机、开放性、交叉研究，纳入89例T2DM患者，接受优泌乐25或人胰岛素30/70治疗26心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择DURABLE研究：长期维持治疗中，优泌乐25治疗老年糖尿病患者的餐后血糖控制显著优于甘精胰岛素Jovanovi L,et al.Aging Clin Exp Res.2014 Apr;26(2):115-21.DURABLE研究是一项为期30个月、全球
18、性、多中心、随机、开放性研究，本研究为DURABLE研究老年亚组的事后分析，纳入224例、年龄65岁、起始治疗6个月后HbA1c7.0%的老年T2DM患者，随机分为优泌乐25组(n=133，BID)和甘精胰岛素组(n=91，QD)，同时联合口服降糖药，进行24个月的维持治疗餐后血糖浓度餐后血糖浓度(mg/dL)P=0.01727心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择DURABLE研究：相比甘精胰岛素优泌乐25治疗血糖达标时间更长，达标患者比例更大Jovanovi L,et al.Aging Clin Exp Res.2014 Apr;26(2):115-21.HbA1c达标时间(月)P=0
19、.007P=0.003HbA1c达标患者比例(%)达标标准：HbA1c7%28心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择临床实践低预混转为乐50后，晚餐后、睡前血糖增幅明显减小Tanaka M et al.The Journal of International Medical,2010,38:674-680p 研究目的：评价优泌乐50对昼夜血糖波动和餐后血糖的影响p 研究方法：既往：人胰岛素70/30、门冬胰岛素70/30或赖脯胰岛素25/75 BID治疗转为优泌乐50BID方案评价昼夜血糖波动和餐后血糖控制情况p 入组标准：治疗方案：门冬胰岛素70/30，预混人胰岛素30/70，赖脯胰岛素
20、75/25HbA1c 7.0%*与转换前相比 P0.05*与转换前相比P0.01相较晚餐前血糖改变量（mg/dl）晚餐后睡前29心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择低预混转为乐50后，血糖波动范围明显减小Tanaka M et al.The Journal of International Medical,2010,38:674-680低预混转为优泌乐50治疗过程中，没有观察到低血糖假定清晨空腹血糖为0与空腹血糖的差值(mg/dl)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前 转为优泌乐50前 转为优泌乐50后转为乐50前的血糖波动范围转为乐50后的血糖波动范围*P0.05，*P0.01 v
21、s.转换前30心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择 Tanaka M et al.The Journal of International Medical,2010,38:674-680 *P0.05*P0.01 每顿餐后血糖变化值（mg/dl）晚餐后午餐后早餐后转换优泌乐转换优泌乐50之前之前转换优泌乐转换优泌乐50之后之后 每顿餐后血糖变化值（mg/dl）晚餐后低预混转为乐50，早、晚餐后血糖增幅明显减小*与转换成优泌乐50之前相比，P0.05*与转换成优泌乐50之前相比，P0.0131心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择低预混转为乐50后，并不增加低血糖风险 在低预混胰岛素7
22、0/30或75/25 一日两次方案改为优泌乐50一日两次方案过程中，没有观察到低血糖。Tanaka M et al.The Journal of International Medical,2010,38:674-68032心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择优泌乐有效改善心血管危险因素Citro G,et al.Curr Med Res Opin.2009 Sep;25(9):2259-65.一项观察性研究，纳入64例胰岛素或OAD治疗血糖控制不佳的糖尿病患者T1DM患者(n=15)、T2DM患者(n=49)，换用精蛋白锌赖脯胰岛素(ILPS)治疗，平均治疗时间为229.3天*P0.0
23、5，*P0.01，*P0.001 vs.基线基线LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；，低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C，高密度脂蛋白胆固，高密度脂蛋白胆固醇醇平均血脂水平平均血脂水平(mg/dL)*基线时整体患者的基线时整体患者的心血管风险平均指数心血管风险平均指数为为4.78，治疗后降幅达，治疗后降幅达-0.36(P=0.009)33心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择总结 心血管疾病患者常存在糖代谢异常，加剧心血管事件进展 高血糖尤其是餐后高血糖、血糖波动和低血糖与心血管事件关系密切 优泌乐/优泌乐25/50是心血管病伴糖尿病患者的合理选择 显著降低餐后血糖 改善血糖波动 不增加低血糖风险 改善心血管危险因素34心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择Thank You!35心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择
