1、第十八章第十八章心血管疾病的生物化学诊断心血管疾病的生物化学诊断哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学大庆校区医学检验系大庆校区医学检验系 林雪松林雪松全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）心血管疾病的生物化学诊断全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断教学目标与要求教学目标与要求v掌掌握握：动脉粥样硬化的危险因素评估和标志物；心肌损伤标志物动脉粥样硬化的危险因素评
2、估和标志物；心肌损伤标志物在心肌梗死诊断中的应用；心肌损伤标志物肌钙蛋白、肌酸激酶在心肌梗死诊断中的应用；心肌损伤标志物肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶、肌红蛋白的测定；利钠肽的测定及其在心力衰竭诊治及同工酶、肌红蛋白的测定；利钠肽的测定及其在心力衰竭诊治中的应用。中的应用。v熟悉熟悉：急性冠状动脉综合征定义与分型；血管内皮细胞的主要功急性冠状动脉综合征定义与分型；血管内皮细胞的主要功能；应用生物标志物对急性冠状动脉综合征的早期危险分层；应能；应用生物标志物对急性冠状动脉综合征的早期危险分层；应用心肌损伤标志物判断心肌缺血再灌注的干预效果。用心肌损伤标志物判断心肌缺血再灌注的干预效果。v了解了解：动
3、脉的解剖、生理和病理；危险因素的含义；心肌的超微动脉的解剖、生理和病理；危险因素的含义；心肌的超微结构与血液供应特点；原发性高血压发病机制；高血压的实验室结构与血液供应特点；原发性高血压发病机制；高血压的实验室检查。检查。心血管疾病的生物化学诊断2全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 心血管系统的主要功能心血管系统的主要功能是通过心脏周期性的收缩和是通过心脏周期性的收缩和舒张，推动血液在循环系统舒张，推动血液在循环系统内沿着一定的方向周而复
4、始内沿着一定的方向周而复始的流动，以便将氧气、营养的流动，以便将氧气、营养物质、激素等运送到机体各物质、激素等运送到机体各器官组织，同时将组织器官器官组织，同时将组织器官的代谢产物及二氧化碳运送的代谢产物及二氧化碳运送到适当的器官（如肝、肾、到适当的器官（如肝、肾、肺）进行处理或排出体外。肺）进行处理或排出体外。心脏和血管一旦出现问题，心脏和血管一旦出现问题，就会给病人带来严重后果，就会给病人带来严重后果，甚至危及生命。甚至危及生命。前前 言言心血管疾病的生物化学诊断3全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版
5、）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 随着现代医学对疾病分子机制认识的不断深入，循环血随着现代医学对疾病分子机制认识的不断深入，循环血中与心血管疾病进程有关的新的生物标志物陆续发现，极大中与心血管疾病进程有关的新的生物标志物陆续发现，极大的推进了生物化学检验对于心血管疾病危险分级的预测和早的推进了生物化学检验对于心血管疾病危险分级的预测和早期诊断，使临床医生对于病人和高危人群能够尽早实施干预期诊断，使临床医生对于病人和高危人群能够尽早实施干预措施，延缓心血管疾病进程，预防严重的心血管事件发生。措施，延缓心血管疾病进程，预防严重的心血管事件发生。前前 言言肌红蛋白肌
6、红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白C K-MB心血管疾病的生物化学诊断4全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断目录目录 动脉粥样硬化及其危险因素动脉粥样硬化及其危险因素 1急性冠状动脉综合征及心肌损伤标志物急性冠状动脉综合征及心肌损伤标志物 2心肌损伤标志物的检测心肌损伤标志物的检测 3生物标志物在心力衰竭诊治中的应用生物标志物在心力衰竭诊治中的应用4高血压的临床生物化学高血压的临床生物化学5小结与展望小结与展望6返回总目录返回总目录心血管疾病的生物化学
7、诊断5全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断第一节第一节 动脉粥样硬化及其危险因素动脉粥样硬化及其危险因素一、动脉壁的解剖与生理病理一、动脉壁的解剖与生理病理 动脉血管壁由内膜、中膜和外膜构动脉血管壁由内膜、中膜和外膜构成。血管壁内膜被覆内皮细胞，还含有成。血管壁内膜被覆内皮细胞，还含有少量的平滑肌细胞、巨噬细胞、肥大细少量的平滑肌细胞、巨噬细胞、肥大细胞及细胞外基质。胞及细胞外基质。心血管疾病的生物化学诊断6全国高等医药院校医学检验专业规划
8、教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 血管内皮细胞能分泌血管内皮细胞能分泌多种舒、缩血管活性物质，多种舒、缩血管活性物质，作用于血管平滑肌，建立作用于血管平滑肌，建立一个扩血管作用的平衡。一个扩血管作用的平衡。血管内皮细胞还通过血管内皮细胞还通过分泌促凝物质和抗血栓物分泌促凝物质和抗血栓物质建立一个抗血栓形成作质建立一个抗血栓形成作用的平衡。用的平衡。内皮细胞膜表面有许内皮细胞膜表面有许多重要受体。多重要受体。血管内皮细血管内皮细胞胞（一）动脉壁的解剖与生理功能（一）动脉
9、壁的解剖与生理功能 心血管疾病的生物化学诊断7全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 平滑肌细胞构成中膜，平滑肌纤维的舒缩可控制平滑肌细胞构成中膜，平滑肌纤维的舒缩可控制血管径的大小，调节器官的血流量；平滑肌纤维具有血管径的大小，调节器官的血流量；平滑肌纤维具有产生结缔组织和基质的功能。产生结缔组织和基质的功能。许多血管疾病的共同特点是内皮细胞功能消失或许多血管疾病的共同特点是内皮细胞功能消失或被破坏，搞清楚其中的机制，有助于发现新的心血管被
10、破坏，搞清楚其中的机制，有助于发现新的心血管疾病标志物。疾病标志物。（一）动脉壁的解剖与生理功能（一）动脉壁的解剖与生理功能 心血管疾病的生物化学诊断8全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 病理情况下的平滑肌细胞主要表现为增生、肥大或病理情况下的平滑肌细胞主要表现为增生、肥大或迁移至内膜。迁移至内膜。细胞外基质是血管壁的重要组成成分，细胞外基质细胞外基质是血管壁的重要组成成分，细胞外基质的降解和重组是一个重要生理过程。如果没有开始的基的降解
11、和重组是一个重要生理过程。如果没有开始的基质降解，内皮细胞、血管平滑肌细胞的肥大、增殖或迁质降解，内皮细胞、血管平滑肌细胞的肥大、增殖或迁移是不可能发生的。移是不可能发生的。（一）动脉壁的解剖与生理功能（一）动脉壁的解剖与生理功能心血管疾病的生物化学诊断9全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断（二）动脉粥样硬化（二）动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是指动脉内是
12、指动脉内膜的脂质、血液成分的沉积，平滑肌细胞及胶原纤维膜的脂质、血液成分的沉积，平滑肌细胞及胶原纤维增生，伴有坏死及钙化等不同程度病变的一类慢性进增生，伴有坏死及钙化等不同程度病变的一类慢性进行性病理过程。行性病理过程。心血管疾病的生物化学诊断10全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断(二二)动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosis,ASatherosclerosis,AS）AS的发展是多因素的发展是多因素综合作用的复杂过程
13、：综合作用的复杂过程：（1）氧化型低密度脂蛋）氧化型低密度脂蛋白胆固醇（白胆固醇（ox-LDL）损）损伤内皮细胞功能，释放炎伤内皮细胞功能，释放炎性因子和细胞因子；性因子和细胞因子；（2）巨噬细胞吞噬）巨噬细胞吞噬ox-LDL形成泡沫细胞与胆固形成泡沫细胞与胆固醇结晶构成脂质核心；醇结晶构成脂质核心；动脉粥样硬化发病机制示意图动脉粥样硬化发病机制示意图 心血管疾病的生物化学诊断11全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断（3）血管中膜的平滑肌细
14、）血管中膜的平滑肌细胞迁移至内膜转化成分泌胞迁移至内膜转化成分泌型的平滑肌细胞并增殖，型的平滑肌细胞并增殖，分泌更多的结缔组织基质分泌更多的结缔组织基质致斑块纤维性增厚；致斑块纤维性增厚；（4）斑块破裂组织因子暴）斑块破裂组织因子暴露，启动血小板聚集和纤露，启动血小板聚集和纤维蛋白形成，导致血栓的维蛋白形成，导致血栓的形成。形成。(二二)动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis,ASatherosclerosis,AS）动脉粥样硬化斑块示意图动脉粥样硬化斑块示意图心血管疾病的生物化学诊断12全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检
15、验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断二、动脉粥样硬化的危险因素二、动脉粥样硬化的危险因素u 危险因素危险因素 （risk factor）是一个流行病学概念，指与是一个流行病学概念，指与某种疾病发生、发展有关的体内因素、行为因素和环境某种疾病发生、发展有关的体内因素、行为因素和环境因素。这些因素的存在可促使疾病发生，去掉以后可减因素。这些因素的存在可促使疾病发生，去掉以后可减缓甚至阻止疾病的发生。危险因素并不等同于病因。危缓甚至阻止疾病的发生。危险因素并不等同于病因。危险因素不是诊断指标，危险因素异常增加了患病可能性。险因素不是
16、诊断指标，危险因素异常增加了患病可能性。（一）危险因素的含义（一）危险因素的含义心血管疾病的生物化学诊断13全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断相对危险度相对危险度（relative risk,RR）指暴露于该危险因素者指暴露于该危险因素者与未暴露或低于危险水平者发病概率的比值。与未暴露或低于危险水平者发病概率的比值。RR1才才有意义，越大则预测价值越高。有意义，越大则预测价值越高。“危险因素危险因素”的应用价值：的应用价值：对疾病早期诊断
17、和对无症状对疾病早期诊断和对无症状的个体预防疾病的发展（一级预防），以及对患有该疾的个体预防疾病的发展（一级预防），以及对患有该疾病的患者避免疾病的复发（二级预防）都有重要价值。病的患者避免疾病的复发（二级预防）都有重要价值。心血管疾病的生物化学诊断14全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断动脉粥样硬化主要危险因素动脉粥样硬化主要危险因素 分分 类类 主主 要要 危危 险险 因因 素素独立危险因素独立危险因素潜在危险因素潜在危险因素新危险因素
18、新危险因素吸烟、糖尿病、高血压、高吸烟、糖尿病、高血压、高LDL-C、低、低HDL-C、早发、早发AS家族史、高龄家族史、高龄致致AS饮食、超重饮食、超重/肥胖、缺乏体力活动、遗传影响肥胖、缺乏体力活动、遗传影响新脂质危险因素：新脂质危险因素：高TG，高sLDL，高Lp（a），高ApoB，脂蛋白残粒，低ApoA1促血栓形成状态：促血栓形成状态：高血小板凝集性，高血浆纤维蛋白原、纤溶酶原激活剂抑制物1（PAI-1）和D-二聚体，活化的凝血因子VII等促炎症状态：促炎症状态：高敏C反应蛋白（hs-CRP），白介素6（IL-6），可溶性细胞间粘附分子1（sICAM-1），E-选择素和P-选择素等胰岛
19、素抵抗胰岛素抵抗/糖耐量异常糖耐量异常（二）动脉粥样硬化的危险因素（二）动脉粥样硬化的危险因素心血管疾病的生物化学诊断15全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 Framingham危险评分是根据危险评分是根据胆固醇水平胆固醇水平和和非胆非胆固醇因素固醇因素计算个体未来计算个体未来10年冠心病发作几率。非胆固年冠心病发作几率。非胆固醇因素包括：醇因素包括：高危因素高危因素糖尿病；已经具有冠心病的证据（如糖尿病；已经具有冠心病的证据（如有过心脏
20、病发作，冠状动脉硬化）；动脉硬化可以导有过心脏病发作，冠状动脉硬化）；动脉硬化可以导致末梢血液循环障碍、腹主动脉瘤和中风等。致末梢血液循环障碍、腹主动脉瘤和中风等。主要危险因素主要危险因素男性男性45岁，女性岁，女性55岁；吸烟；岁；吸烟；高血压；高密度脂蛋白高血压；高密度脂蛋白40mg/dl；遗传家族史。；遗传家族史。u Framingham危险评分危险评分心血管疾病的生物化学诊断16全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断Framingha
21、m危险评分（男性）危险评分（男性）年龄年龄 分值分值2034 73539 34044 04549 35054 65559 86064 106569 127074 147579 16 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（mg/dl）分值分值60 15059 04049 140 2收缩压（收缩压（mmHg）没有治疗没有治疗 接受治疗接受治疗120 0 0120129 0 1130139 1 2140159 1 2160 2 3心血管疾病的生物化学诊断17全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化
22、学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断Framingham危险评分（男性）危险评分（男性）总胆固醇（总胆固醇（mg/dl）分分 值值 年龄（岁）年龄（岁）2039 4049 5059 6069 7079160 0 0 0 0 0160199 4 3 2 1 0200239 7 5 3 1 0240279 9 6 4 2 1280 11 8 5 3 1 分分 值值 年龄（岁）年龄（岁）2039 4049 5059 6069 7079不吸烟不吸烟 0 0 0 0 0吸烟吸烟 8 5 3 1 1评评 分分0012345678910111314151617危险度危险度*（%）1111112234568
23、1216202530心血管疾病的生物化学诊断18全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 临床上通过计数上述主要危险因素并以临床上通过计数上述主要危险因素并以Framingham积分积分推断冠心病推断冠心病1010年发生率和以代谢综合征为基础的预测年发生率和以代谢综合征为基础的预测模式在冠心病个体风险预测上的准确性并不理想。循环血模式在冠心病个体风险预测上的准确性并不理想。循环血中与中与ASAS进程有关的新进程有关的新生物标志物（主要是生化标志
24、物）生物标志物（主要是生化标志物）的的发现推进了对心血管病危险的预测。发现推进了对心血管病危险的预测。（三）动脉粥样硬化与冠心病的炎性标志物（三）动脉粥样硬化与冠心病的炎性标志物和其它预测指标和其它预测指标心血管疾病的生物化学诊断19全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断1.高敏高敏C反应蛋白（反应蛋白（high sensitivity C-reaction protein,hs-CRP）用检出限用检出限 0.3 mg/L 方法检测到的方法检
25、测到的CRP（通常在（通常在3mg/L以下），称为高敏以下），称为高敏C反应蛋白反应蛋白。心血管疾病的生物化学诊断20全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 现推荐冠心病尤其是急性冠状动脉综合症患者常规现推荐冠心病尤其是急性冠状动脉综合症患者常规监测监测hs-CRP，以预测，以预测AMI和冠脉性猝死等冠脉事件的和冠脉性猝死等冠脉事件的发生。发生。hs-CRP升高者需积极干预。升高者需积极干预。CRP在心血管疾病、急性栓塞事件和在心血管疾病、急
26、性栓塞事件和AS的发病中既的发病中既是致病因素，是致病因素，hs-CRP水平增高又是预测个体将来首次发水平增高又是预测个体将来首次发生心血管疾病危险性和预测已知冠心病患者再发生心血生心血管疾病危险性和预测已知冠心病患者再发生心血管病事件和死亡的非常有效的预测指标，而不管管病事件和死亡的非常有效的预测指标，而不管cTnI/cTnT值如何。值如何。1.高敏高敏C反应蛋白（反应蛋白（hs-CRP）u 临床意义：临床意义：心血管疾病的生物化学诊断21全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化
27、学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 hs-CRP多采用其特异性单克隆抗体的定量免疫学检测多采用其特异性单克隆抗体的定量免疫学检测方法，包括免疫浊度法、方法，包括免疫浊度法、ELISA法、放射免疫法等。法、放射免疫法等。u高敏高敏C反应蛋白的检测：反应蛋白的检测：u参考范围：参考范围：3.0mg/L用于用于AS危险性评估时：危险性评估时：hs-CRP3.0mg/L为高危为高危；若若hs-CRP 10mg/L，则可能存在其他急性炎症，则可能存在其他急性炎症，应在控制后重新测定。应在控制后重新测定。1.高敏高敏C反应蛋白（反应蛋白（hs-CRP）心血管疾病的生物化学诊断22全国高等医药院校医学检
28、验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断0123456hsCRP+TC/HDLChsCRPTC/HDL.CFgTC危险因素危险因素相相对对危危险险度度Lp(a)tHCY 常用预测发生缺血性心血管事件危险因素的相对危险度常用预测发生缺血性心血管事件危险因素的相对危险度 高敏高敏C反应蛋白反应蛋白与血脂联用能提高与血脂联用能提高对冠心病危险的预对冠心病危险的预测。目前大多认为测。目前大多认为联合应用联合应用hs-CRP与与TC/HDL-C值值预测预测未来冠状事件发生未来
29、冠状事件发生的相对危险性是目的相对危险性是目前进行冠心病危险前进行冠心病危险评估的最佳模型。评估的最佳模型。u高敏高敏C反应蛋白与血脂联用提高对冠心病危险的预测：反应蛋白与血脂联用提高对冠心病危险的预测：心血管疾病的生物化学诊断23全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 多因素分析显示多因素分析显示Fg预测冠心病的能力强于预测冠心病的能力强于LDL-C。u血浆血浆Fg的测定方法：的测定方法：免疫沉淀法、凝血时间基本测定法。前者的测定结免疫沉淀
30、法、凝血时间基本测定法。前者的测定结果果 与冠心病相关性更高。与冠心病相关性更高。u参考范围：参考范围：24g/L2.2.血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原（fibrinogen,Fg）u 临床意义：临床意义：心血管疾病的生物化学诊断24全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 一是再次甲基化生成蛋氨酸，这一过程需要一是再次甲基化生成蛋氨酸，这一过程需要N5-甲基四氢叶酸提供甲基，甲基四氢叶酸提供甲基，N5-甲基四氢叶酸转移酶的催甲基四氢叶酸转移酶的
31、催化和辅酶维生素化和辅酶维生素B12的参与。的参与。二是转硫基的过程，二是转硫基的过程，HCY可与丝氨酸在可与丝氨酸在-胱硫醚胱硫醚合成酶的催化及辅酶维生素合成酶的催化及辅酶维生素B6的辅助下缩合生成胱硫的辅助下缩合生成胱硫醚。上述代谢途径中酶的遗传代谢障碍或是叶酸、维醚。上述代谢途径中酶的遗传代谢障碍或是叶酸、维生素生素B12、维生素、维生素B6缺乏都可引起高缺乏都可引起高HCY血症。血症。3.同型半胱氨酸（同型半胱氨酸（Homocysteine,HCY）uHCY生成后有两条代谢途径：生成后有两条代谢途径：心血管疾病的生物化学诊断25全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检
32、验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章第十八章 心血管疾病的生物化学诊断心血管疾病的生物化学诊断 高水平的同型半胱氨酸和它的衍生物可以引起内皮高水平的同型半胱氨酸和它的衍生物可以引起内皮功能失调、血管平滑肌增殖、动脉内膜、中膜增厚、功能失调、血管平滑肌增殖、动脉内膜、中膜增厚、LDL氧化和前凝血状态。氧化和前凝血状态。最近，前瞻性研究和病例对照研究显示，即使最近，前瞻性研究和病例对照研究显示，即使HCY水平中度升高，也增加冠状动脉、脑动脉和外周动脉的水平中度升高，也增加冠状动脉、脑动脉和外周
33、动脉的粥样硬化的形成和心血管疾病的死亡。但是，粥样硬化的形成和心血管疾病的死亡。但是，HCY究究竟是竟是AS致病因子还是仅仅只是标志物，还有待进一步致病因子还是仅仅只是标志物，还有待进一步确定。确定。3.同型半胱氨酸（同型半胱氨酸（HCY）u 临床意义：临床意义：心血管疾病的生物化学诊断26全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 高于上限值称为高高于上限值称为高HCY血症。根据血浆血症。根据血浆HCY水平水平可将高可将高HCY血症分为血症分为
34、3型：型：轻度（轻度（1630mol/L）中度（中度（31100mol/L）重度（重度（100 mol/L）u测定测定HCY的方法：的方法：高效液相色谱法（高效液相色谱法（HPLC）、酶联免疫吸附测定）、酶联免疫吸附测定（ELISA）、质谱法、荧光偏振免疫分析（）、质谱法、荧光偏振免疫分析（FPIA）等。）等。u参考范围：参考范围：515mol/L3.同型半胱氨酸（同型半胱氨酸（HCY）返回章目录返回章目录心血管疾病的生物化学诊断27全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第
35、十八章心血管疾病的生物化学诊断第二节第二节 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 及心肌损伤标志物及心肌损伤标志物一、心肌的超微结构一、心肌的超微结构 心肌由心肌纤维构成，心肌纤维肌浆中有肌原纤心肌由心肌纤维构成，心肌纤维肌浆中有肌原纤维、肌质网和丰富的线粒体。在肌原纤维中，两条相维、肌质网和丰富的线粒体。在肌原纤维中，两条相邻邻Z线之间的一段肌原纤维称为肌节。肌节是横纹肌收线之间的一段肌原纤维称为肌节。肌节是横纹肌收缩单位，由粗、细两种肌丝规律排列组成。缩单位，由粗、细两种肌丝规律排列组成。心血管疾病的生物化学诊断28全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材
36、临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断心肌结构蛋白肌钙蛋白及粗、细肌丝工作原理示意图心肌结构蛋白肌钙蛋白及粗、细肌丝工作原理示意图 心血管疾病的生物化学诊断29全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断细肌丝细肌丝由肌动蛋白（由肌动蛋白（actin）、原肌球蛋白）、原肌球蛋白（tropmyosin）和肌钙蛋白（和肌钙蛋白（troponin）组成。肌）组成。肌动蛋白分子
37、呈球状，串联形成双链螺旋状，在双动蛋白分子呈球状，串联形成双链螺旋状，在双链间的沟槽内，杆状的原肌球蛋白和肌动蛋白卷链间的沟槽内，杆状的原肌球蛋白和肌动蛋白卷曲在一起，每隔曲在一起，每隔40nm有一组肌钙蛋白分子。有一组肌钙蛋白分子。粗肌丝粗肌丝由肌球蛋白（由肌球蛋白（myosin）分子组成，肌球）分子组成，肌球蛋白形似豆芽，分头和杆两部分，头部具有蛋白形似豆芽，分头和杆两部分，头部具有ATP酶活性。酶活性。肌肌节节心血管疾病的生物化学诊断30全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物
38、化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断肌钙蛋白肌钙蛋白 肌钙蛋白为心肌细肌丝上结合肌钙蛋白为心肌细肌丝上结合Ca2+、触发兴奋、触发兴奋-收收缩耦联的调节蛋白，由原肌球蛋白结合亚单位、抑制亚缩耦联的调节蛋白，由原肌球蛋白结合亚单位、抑制亚单位、钙结合亚单位三个亚单位组成，分别称为单位、钙结合亚单位三个亚单位组成，分别称为肌钙蛋肌钙蛋白白T（troponin T，TnT）、肌钙蛋白）、肌钙蛋白I（troponin I，TnI）和肌钙蛋白）和肌钙蛋白C（troponin C，TnC）。）。心血管疾病的生物化学诊断31全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生
39、物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 冠状动脉主要是在心室舒张冠状动脉主要是在心室舒张期供给心肌血液，其上游灌注期供给心肌血液，其上游灌注压为主动脉舒张压。收缩期，压为主动脉舒张压。收缩期，走形于心肌纤维中的冠状动脉走形于心肌纤维中的冠状动脉受血管外心肌收缩的压力和心受血管外心肌收缩的压力和心室腔内充盈压力影响，阻止了室腔内充盈压力影响，阻止了血流传遍整个心室壁，心内膜血流传遍整个心室壁，心内膜下的血管受到的挤压大于心包下的血管受到的挤压大于心包脏层的血管。脏层的血管。因此，心内膜下区域心肌因此，心内膜下区域心肌更容易
40、发生缺血、梗死。更容易发生缺血、梗死。冠状动脉的血流量主要受冠状动脉的血流量主要受心肌局部代谢产物调节。心肌局部代谢产物调节。二、心肌的血液供应特点二、心肌的血液供应特点心血管疾病的生物化学诊断32全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断三、急性冠状动脉综合征三、急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）u 最常见的病因：最常见的病因：是冠状动脉粥样硬化斑块的糜烂、是冠状动脉粥样硬化斑块的糜烂、破裂，斑块内的促
41、凝成分与血液中的血小板和凝血因子作破裂，斑块内的促凝成分与血液中的血小板和凝血因子作用，导致冠状动脉内血栓形成。用，导致冠状动脉内血栓形成。u 定义定义：ACS是指由急性心肌缺血引起的一系列临床是指由急性心肌缺血引起的一系列临床症候群。症候群。心血管疾病的生物化学诊断33全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 多数多数 ACS 患者的冠状动脉内血栓只引起局部或患者的冠状动脉内血栓只引起局部或短暂的血管阻塞，导致冠脉缺血不伴有持久的短暂的血管阻
42、塞，导致冠脉缺血不伴有持久的 ST 段段抬高，包括不稳定型心绞痛（抬高，包括不稳定型心绞痛（UA）或）或 非非ST段抬高心段抬高心肌梗死（肌梗死（NSTEMI）。）。少数少数ACS患者冠状动脉内的血栓造成大血管的完患者冠状动脉内的血栓造成大血管的完全阻塞而发生全阻塞而发生ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMI）。）。三、急性冠状动脉综合征（三、急性冠状动脉综合征（ACS）u 临床表现：临床表现：心血管疾病的生物化学诊断34全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八
43、章心血管疾病的生物化学诊断 抗血栓和抗血小板治疗对于大多数抗血栓和抗血小板治疗对于大多数 ACS患者是必要的，患者是必要的，可以防止冠状动脉血栓扩散和复发。可以防止冠状动脉血栓扩散和复发。对于一些对于一些 STEMI 患者还应考虑立刻实施再灌注治疗，患者还应考虑立刻实施再灌注治疗，包括溶栓和经皮冠状动脉介入治疗。而对于无包括溶栓和经皮冠状动脉介入治疗。而对于无ST 段抬高的段抬高的急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(NSTEAC)NSTEAC 综合征患者溶栓综合征患者溶栓治疗是有害的。治疗是有害的。三、急性冠状动脉综合征（三、急性冠状动脉综合征（ACS）u 治疗措施：治疗措施：心血管疾病的生
44、物化学诊断35全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 （1）ST 段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI），包括），包括Q波波MI（Q-wave myocardial infarction，QMI）和部分非）和部分非Q波波MI（non-Q wave myocardial infarction，NQMI）uACS分型：分型：心血管疾病的生物化学诊断36全国高
45、等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断（2）非）非 ST 段抬高段抬高 ACS（NSTEAC 综合征），包含了不稳综合征），包含了不稳定型心绞痛（定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）和非）和非 ST 段段抬高抬高MI（NSTEMI）。）。UAP和和 NSTEMI的发病机制和临床表现相似，但后者的发病机制和临床表现相似，但后者在局部缺血程度和持续时间上都比在局部缺血程度和持续时间上都比UAP严重，能够引起不严重，能够
46、引起不可逆的心肌损伤，表现为血浆心肌肌钙蛋白（可逆的心肌损伤，表现为血浆心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）水平增高。）水平增高。uACS分型：分型：心血管疾病的生物化学诊断37全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断 面对来就诊的面对来就诊的非创伤性胸痛患者，非创伤性胸痛患者，首先要结合临床病首先要结合临床病史、体格检查、心史、体格检查、心电图和心脏生化标电图和心脏生化标志物判断患者是否志物判断患者是否为为ACS；其次是判
47、；其次是判断患者再发生心血断患者再发生心血管事件的可能性，管事件的可能性，包括死亡和再梗死。包括死亡和再梗死。四、心肌损伤标志物在心肌梗死诊断中的应用四、心肌损伤标志物在心肌梗死诊断中的应用心血管疾病的生物化学诊断38全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断（一）心肌损伤标志物（一）心肌损伤标志物 心肌损伤坏死时心肌细胞膜完整性被破坏，细胞内心肌损伤坏死时心肌细胞膜完整性被破坏，细胞内结构蛋白和其它大分子释放到心肌间质，从而可在血液结构蛋白和其
48、它大分子释放到心肌间质，从而可在血液中被检出，这类物质称为心肌损伤标志物。这些心肌损中被检出，这类物质称为心肌损伤标志物。这些心肌损伤的生物标志物包括伤的生物标志物包括：cTnI/cTnT、肌酸激酶（肌酸激酶（creatine kinase,CK）MB同工酶同工酶、肌红蛋白（肌红蛋白（myoglobin,Mb）等等心血管疾病的生物化学诊断39全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断第十八章第十八章 心血管疾病的生物化学诊断心血管疾病的生物化学诊
49、断（二）应用生化标志物诊断心肌梗死（二）应用生化标志物诊断心肌梗死1.cTnI/cTnT（或以（或以CK-MB 质量替代）质量替代）是诊断是诊断MI的首选标志物的首选标志物。在无法测定。在无法测定cTnI/cTnT时，可测定时，可测定CK-MB 质量进行替代。一般来说，患者入院即刻就质量进行替代。一般来说，患者入院即刻就应采血测定，对于大多数病人可在入院即刻和应采血测定，对于大多数病人可在入院即刻和69h 分别采血。分别采血。心血管疾病的生物化学诊断40全国高等医药院校医学检验专业规划教材全国高等医药院校医学检验专业规划教材 临床生物化学检验临床生物化学检验 （第二版）（第二版）第十八章心血管
50、疾病的生物化学诊断第十八章心血管疾病的生物化学诊断2.2.心肌梗死伴有心肌坏死的判断：心肌梗死伴有心肌坏死的判断：存在存在 ACS 临床表现，临床表现，伴有以下情况常提示伴有以下情况常提示MI 伴有心肌坏死。伴有心肌坏死。出现症状后出现症状后 24h 内至少有内至少有1 次次cTnI/cTnT浓度超过参考浓度超过参考人群的第人群的第99 百分位数。百分位数。连续两次连续两次 CK-MB 浓度超过性别特异参考人群的第浓度超过性别特异参考人群的第99 百分位数（百分位数（CK-MB 浓度升高浓度升高/降低）。降低）。（二）应用生化标志物诊断心肌梗死（二）应用生化标志物诊断心肌梗死心血管疾病的生物化
