1、心血管病合理用药的常见原则和其误区分析顼志敏介绍顼志敏介绍 XU ZhiminXU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国家心血管病中心专家委员国家心血管病中心专家委员中国临床药理分会中国临床药理分会 委员委员中华全科医学分会中华全科医学分会 常委常委北京高血压学会北京高血压学会 常委常委卫生部脑卒中筛查与防治专家组卫生部脑卒中筛查与防治专家组 专家成员专家成员中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委中国老年保健协会心血管专业委员会常委 心血管病合理用药
2、的常见原则和其误区分析2动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（AS）病程的）病程的三个阶段三个阶段：三次机会：三次机会：三种花费三种花费1）危险因素阶段：）危险因素阶段：三高、吸烟、肥胖、不活动：三高、吸烟、肥胖、不活动：一级预防：药物一级预防：药物+改善生活方式改善生活方式花费：花费：12）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围AS早诊断、早治疗、二级预防、早期康复早诊断、早治疗、二级预防、早期康复花费：花费：103）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死二、三级预防、晚期康复二、三级预防、晚期康复花费：花费：100心血管病合理用药的
3、常见原则和其误区分析3药物治疗药物治疗PCICABGCHD防治层次防治层次CHD一级预防CHD二级预防心血管病合理用药的常见原则和其误区分析4临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（1）明确目标、推行全面达标性治疗明确目标、推行全面达标性治疗（1 1）分清楚大、小目标）分清楚大、小目标 大目标大目标:预后或终点目标预后或终点目标 小目标小目标:中间或阶段性目标中间或阶段性目标（2 2）预后目标应与阶段目标相一致）预后目标应与阶段目标相一致（3 3）预后目标应高于阶段目标）预后目标应高于阶段目标 心血管病合理用药的常见原则和其误区分析5高血压高血压(脂脂)治疗四大目标治疗四大目标 长期、有效、平
4、稳控制血压长期、有效、平稳控制血压(脂脂)水平水平预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害减少心脑血管病的发病和死亡减少心脑血管病的发病和死亡循证医学循证医学改善生活质量改善生活质量心血管病合理用药的常见原则和其误区分析62014 JNC 8 2014 JNC 8 更新要点降压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427心血管病合理用药的常见原则和其误区分析7何时启动降压治疗启动降压治疗时机对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄60岁
5、的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427心血管病合理用药的常见原则和其误区分析8血压治疗目标值指南推荐血压目标值推荐对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg；60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427心血管病合理用药的常见原则和其误区分析9高血压起始用药指南推荐高血压起始用药推荐对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压
6、患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。5类减为4类，类退出一线JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427心血管病合理用药的常见原则和其误区分析10临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（1）盲目给药、方向不清盲目给药、方向不清（1 1）不以指南选药不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法验用尚未公认的疗法 （2 2）缺乏目标缺乏目标与方向，与方向，故故缺
7、乏临床治疗的准入机制缺乏临床治疗的准入机制 建议：建议：学术委员会学术委员会（IRBIRB）和）和伦理委员会伦理委员会（ECEC），不但），不但给临床给临床研究把关研究把关，而且还要，而且还要指导临床指导临床规范医疗规范医疗 心血管病合理用药的常见原则和其误区分析11举例举例1：用药方向主次不清：用药方向主次不清 有证据的病有证据的病用用无证据的药无证据的药（“真病真病”给给“假药假药”）心血管病合理用药的常见原则和其误区分析121 1、1 1病例摘要：病例摘要：男男 45岁岁 阵发劳力性胸痛半年。阵发劳力性胸痛半年。快走时，胸骨后、手掌大，快走时，胸骨后、手掌大，伴咽部紧缩，伴咽部紧缩，休息
8、休息/舌下舌下NTG NTG 3-4m m缓解。缓解。高血压高血压10余年，最高余年，最高180/120mmHg,吸烟吸烟20年，年，20支支/d/d。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析131 1、2 2体检：体检：BP 160/108mmHg、HR 92/m m。平板运动（平板运动（+）：）：(Bruce 2级，级，V1-V4 ST水水平下降平下降0.1-0.3mV)。腰围腰围 90cm，BMI 26.0kg/m2，空腹，空腹GluGlu6.4mmol/L，餐后，餐后2hr Gluhr Glu11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。血血LDL-C 130mg/dL(3.4mmol/
9、L(3.4mmol/L),TG250),TG250 mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dL mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)(0.91mmol/L)。UA450 umol/LUA450 umol/L。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析141 1、3 3诊断诊断：CHDCHD，劳力性，劳力性APAP；高血压；高血压3 3级；血脂异常，代谢综合征。级；血脂异常，代谢综合征。1 1、4 4正用治疗正用治疗：阿司匹林：阿司匹林50 mg Qd，心痛定心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心
10、安6.25 Qd，XX降脂丸，降脂丸，XX冠冠心丸，心丸，XX溶栓胶囊，溶栓胶囊，XX丹等，间断丹等，间断 “打打活血通淤活血通淤液体液体”，服汤药。戴，服汤药。戴XX护心卡，护心卡，XX贴膜，等。贴膜，等。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析151 1、5 5本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid,替米沙坦替米沙坦80 mg Qd，双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mg Qd，尼群地平尼群地平10mg Bid，消心痛消心痛15 mg Qid,。配合改善生活方式。配合改善生活方式。心血管病合理用药的
11、常见原则和其误区分析161周后，周后，血压血压120/82 mmHg，HR 60/m m，空腹，空腹G l u G l u 5.6 m m o l/L，餐 后，餐 后 2 小 时小 时 G l uG l u 10.0mmol/L。4 4周后周后,APAP减少，平板仍减少，平板仍(+)(+)，Bruce3级，级，V1-V4 ST压低压低0.1mV,缺血减轻，阈值提高。缺血减轻，阈值提高。血血LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03 mmol/L)。BMI 25.0kg/m2，腰围，腰围 88cm。冠造冠
12、造:LAD中段中段60%狭窄，未放支架，继续狭窄，未放支架，继续行行“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析171 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（1）典型劳力性心绞痛）典型劳力性心绞痛应给予临床指南所推荐的用药应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。方案）。只要无禁忌症，为何不用有证据的主只要无禁忌症，为何不用有证据的主药？药？心血管病合理用药的常见原则和其误区分析181 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（2 2）A A、B B、C C、D D、E E疗法：疗法：A A：阿司匹林，阿司匹林，氯吡格雷氯吡格雷75mg Qd
13、;ACEI/75mg Qd;ACEI/ARBARB；（低分子）肝素。；（低分子）肝素。B B:b b阻滞剂阻滞剂，血压达标。，血压达标。C C：他汀类药他汀类药，戒烟。，戒烟。D D：控制糖尿病，合理膳食。：控制糖尿病，合理膳食。E E：健康教育和继续教育，适量运动。：健康教育和继续教育，适量运动。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析191 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（3 3）稳定性心绞痛，）稳定性心绞痛，可可平板运动试验平板运动试验评价评价:缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”（LADLAD）;缺血程度缺血程度和耐受性。和耐受性。缺血阈值缺血阈值Bruce2Bruce2级，调整治疗
14、后提高级，调整治疗后提高至至3 3级。级。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析201 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（4 4）高危病人，阿托伐他汀强化：）高危病人，阿托伐他汀强化：首先使首先使LDL-CLDL-C达标达标（2.0-1.8 2.0-1.8 mmol/Lmmol/L），），（5 5）合并代谢综合征，加强生活方式改）合并代谢综合征，加强生活方式改善，全面达标。善，全面达标。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析212013 ACC/AHA 2013 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南化性心血管风险胆固醇治疗指南讲者 单位心血管病
15、合理用药的常见原则和其误区分析22新指南确定的新指南确定的4 4类他汀获益人群类他汀获益人群1.1.临床存在临床存在ASCVDASCVD者者 （包括（包括ACSACS；MIMI病史，稳定或不稳病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或或TIATIA，外周动脉疾病或外周血管重建），外周动脉疾病或外周血管重建）2.2.原发性原发性LDLCLDLC升高升高 190 mg/dL 190 mg/dL（4.9mmol/l4.9mmol/l）者）者3.3.临床无临床无ASCVDASCVD的糖尿病，年龄的糖尿病，年龄40-7540-75岁，岁
16、，LDLC 70-LDLC 70-189mg/dL 189mg/dL 者者4.4.临床无临床无ASCVD ASCVD 或糖尿病，或糖尿病，LDLC 70-189 mg/dL LDLC 70-189 mg/dL，且且1010年年ASCVD ASCVD 风险风险7.5%7.5%者者(汇集队列风险方程，汇集队列风险方程，Pooled Cohort Risk Equations)Pooled Cohort Risk Equations)Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.心血管病合理用药的常见原则和其误区分析234 4类他
17、汀获益人群治疗方案推荐类他汀获益人群治疗方案推荐ASCVD他汀获益人群健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的个体中，年龄40-75岁，无临床ASCVD或糖尿病，且LDLC 70-189 mg/dL的个体，应每4-6年评估一次10年ASCVD风险临床ASCVDLDL-C190mg/dl糖尿病1或2型40-75岁21岁的成人且是他汀治疗候选人高和中等强度他汀治疗定义（参见表5）高强度降LDL-C50%的他汀日剂量中等强度降LDL-C 30%-50%的他汀日剂量年龄75岁高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）年龄75岁 或不适用高强度他汀中等强度他汀高强度他汀（如果不适用换
18、用中等强度他汀）中等强度他汀评估10年ASCVD风险7.5%高强度他汀是是是是是是否否否IAIAIBIAIIaB心血管病合理用药的常见原则和其误区分析244 4类他汀获益人群（续）类他汀获益人群（续）使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险IB10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁其他他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择中等-高强度他汀IA*10年ASCVD风险在线计算器是否Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.
19、2013.11.002.心血管病合理用药的常见原则和其误区分析25不同他汀及剂量的治疗强度推荐不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20-4020-40*mgmg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（瑞舒伐他汀（5 5）10mg10mg辛伐他汀辛伐他汀20-40mg20-40mg普伐他汀普伐他汀4040（8080）mgmg洛伐他汀洛伐他汀40mg40mg氟伐他汀氟伐他汀 XL 80mg XL 80mg氟伐他汀氟伐他汀 40mg
20、 bid 40mg bid匹伐他汀匹伐他汀2-4mg2-4mg辛伐他汀辛伐他汀10mg10mg普伐他汀普伐他汀10-20mg10-20mg洛伐他汀洛伐他汀20mg20mg氟伐他汀氟伐他汀20-40mg20-40mg匹伐他汀匹伐他汀1mg1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.心血管病合理用药的常见原则和其误区分析261 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（6 6）降压、降心率，）降压、降心率，疗效协同疗效协同，副作用抵，副作用抵消消。（7 7）一药多效一药多效，如替米沙坦。，
21、如替米沙坦。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析271 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（8 8）稳定性稳定性心绞痛狭窄心绞痛狭窄70%70%左右左右,药药物二级预防，复查运动试验。物二级预防，复查运动试验。（9 9）ACS，强化药物，强化药物，PCIPCI/CABG。长期规范药物及保持良好生活方式。长期规范药物及保持良好生活方式。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析281 1、6 6病例分析与点评病例分析与点评（1010）坚持坚持循证医学循证医学+个性化个性化，把握方向、，把握方向、合理用药合理用药:“真病真病”给给“真药真药”、“假病假病”给给“假药假药”！心血管病合理用药的常见
22、原则和其误区分析29 临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（2）科学评估、危险分层、个性化用药科学评估、危险分层、个性化用药（1 1）患者诊断的证据是否充足）患者诊断的证据是否充足（2 2）缺血或坏死性病变，对病人影响：）缺血或坏死性病变，对病人影响：心心功、功、心电心电、病情及危险性病情及危险性（3 3）各种危险因素及其控制情况）各种危险因素及其控制情况（4 4）诱因及生活方式。）诱因及生活方式。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析30药物治疗战略理念药物治疗战略理念用药模式滞后用药模式滞后：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席餐）席餐模式模式:197080s3）自助餐）自助餐
23、模式模式:19902000s 心血管病合理用药的常见原则和其误区分析31高血压常用五类药物及其配方：高血压常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利)ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂：钙拮抗剂：CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂：阻滞剂：BB(洛尔等洛尔等)心血管病合理用药的常见原则和其误区分析322007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙
24、拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析33临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（2）依据不足、依据不足、片面用药、缺乏针对性片面用药、缺乏针对性（1 1）诊断不正确）诊断不正确 （2 2）病情评估不准确）病情评估不准确 （3 3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已已不多用的不多用的 老药老药（4 4）用药的针对性不强）用药的针对性不强 心血管病合理用药的常见原则和其误区分析34举例举例2：选药无据：选药无据/低效，隐藏风险：低效，隐藏风险：-用药的针对性不强：用药的针对性不强：心血管病合理用药的常见原则和其误区分
25、析352 2、1 1病例摘要：病例摘要：患者男，患者男，55岁岁 OMI(前前)死死2年，胸痛年，胸痛1月。快走时，月。快走时，胸骨后痛胸骨后痛，手掌大，伴，手掌大，伴咽部紧缩，休息咽部紧缩，休息/舌下舌下NTG后后5min缓解。缓解。高血压高血压15年，最高年，最高180/110mmHg,烟烟20年，年，30支支/d。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析362 2、2 2体检：体检：BP 180/116、HR88。ECG:OMI（前）（前）；心超：心超：LV前壁明显减低，前壁明显减低，LVd 55mm,LVEF45%；BMI 26.0kg/m2，HbA1c 6.5%；血；血LDL-C 3.
26、4 mmol/L心血管病合理用药的常见原则和其误区分析372 2、3 3诊断诊断：OMI(前前)，恶化劳力性，恶化劳力性AP；高血压高血压3级；血脂异常。级；血脂异常。2 2、4 4正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀，辛伐他汀10mg Qn,心痛定心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心安12.5mg Qd，地高辛地高辛0.25mg qd,速尿速尿20mg qd,氯氯化钾化钾1.0 tid。以及。以及曲美他嗪，辅酶曲美他嗪，辅酶Q10，维，维生素生素E,XX降脂丸，降脂丸，XX血管通，等等，并血管通，等等，并间断性服间断性
27、服“活血通淤活血通淤汤药汤药”。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析382 2、5 5本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 40 mg qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid,依贝沙坦复方片依贝沙坦复方片（80 mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg）1片片qd，氨氯地平氨氯地平5mg bid，消心痛消心痛15 mg qid,卡托普利卡托普利12.5mg bid。低分子肝素（低分子肝素（克赛克赛）60mg q12h 皮下注射。皮下注射。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析39入院后，血压、心率达标。入院后，血压、
28、心率达标。PET：OMI前壁前壁存活心肌存活心肌5%。CAG:LAD中远段中远段70%狭窄，未放支架狭窄，未放支架;RCA近近70%狭窄狭窄,支架支架1枚；枚；继续继续“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析4012周后平稳，周后平稳，静静+动核素动核素心肌显像心肌显像，OMI前壁坏死病变，前壁坏死病变，其他壁无缺血。其他壁无缺血。BP 110/70mmHg、HR68次次/分。血分。血LDL-C 80mg/dL(2.05mmol/L),BMI 25.0kg/m2。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析412 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评
29、（1 1）强化的）强化的“ABCDEABCDE”方案。方案。用有证据的主药用有证据的主药。停用无可靠证据的药物停用无可靠证据的药物。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析422 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（2）不稳定性心绞痛，最安全的方法）不稳定性心绞痛，最安全的方法是冠造。可显示是冠造。可显示“罪犯血管罪犯血管”RCA，并决定是否并决定是否PCI。PET示示OMI前壁前壁存活心肌较少存活心肌较少，故，故LAD介入的必要性不大介入的必要性不大。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析43冠心病诊断冠心病诊断科学评估：形态科学评估：形态+功能功能病情病情危险分层危险分层：症、征、检查：
30、症、征、检查临床临床证据证据冠脉、心脏冠脉、心脏形态形态循环、机械、电学循环、机械、电学功能功能发病发病危险因素危险因素社会、心理社会、心理因素因素治疗决策：循证肯定治疗决策：循证肯定,效益效益/风险风险 效益效益/价格价格心血管病合理用药的常见原则和其误区分析442 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（3）极高危，）极高危，他汀类强化他汀类强化，大幅度降低，大幅度降低LDL C，全面达标。，全面达标。（4）使血压（）使血压（130/80mmHg）、心率（）、心率（60 bpm）、血糖）、血糖(6.1 mmol/L)，改善生活，改善生活方式，方式，BMI 25.0 kg/m2心血管病合理用
31、药的常见原则和其误区分析452 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（5）依贝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美）依贝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托洛尔，托洛尔，合理配伍合理配伍疗效协同，副作用抵消，一药多效。疗效协同，副作用抵消，一药多效。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析462 2、6 6病例分析与点评病例分析与点评（6）X胸片观察肺淤血，胸片观察肺淤血，C/T对肥胖较心超对肥胖较心超的的LVd高估。高估。轻度心功不全，轻度心功不全，无必要用洋地黄及利尿剂无必要用洋地黄及利尿剂空间留给空间留给ACEI/ARB、b阻滞剂阻滞剂。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析47 临床用药的常用原则（
32、临床用药的常用原则（3）合理选择药物的种类效应与个药效应合理选择药物的种类效应与个药效应同类药物的共性：类效应同类药物的共性：类效应(class effect)(class effect)不同的不同的个药个药效应效应（drug drug effecteffect）心血管病合理用药的常见原则和其误区分析48临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（3）配伍不当，效率低下配伍不当，效率低下 如，如，高血压、高血脂、高血糖高血压、高血脂、高血糖：（1 1）只只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；（2 2）忘忘记最高目标为延长生命、改善生活质量；记最高目标为延长
33、生命、改善生活质量；（3 3）未未有效保护靶器官，有效保护靶器官，并并贯穿用药的全过程。贯穿用药的全过程。应该：应该：选药合适、使用及时、选药合适、使用及时、剂量适当、一药多效剂量适当、一药多效心血管病合理用药的常见原则和其误区分析49举例举例3：用药配伍不当：用药配伍不当 3、1病例摘要：病例摘要：男，男，56岁，高血压岁，高血压15年，最高年，最高血压血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片正服用：复方降压片1片，片，Qd；硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在血压忽高忽
34、低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚:IVS及及PW均为均为13 mm，空空腹血糖腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，20支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析503、2调整药物治疗：调整药物治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻），早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）氨氯地平（络活喜）5 mg,Qd，因晨峰仍控制不好，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡
35、前服；周后改为晚睡前服；3周后血压在周后血压在120/80mmHg 左右，随访左右，随访1年年平稳。平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加 强 运 动 等 生 活 方 式 改 善，血 糖加 强 运 动 等 生 活 方 式 改 善，血 糖 5.6 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（-），已戒烟、限），已戒烟、限酒。酒。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析513 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（1）应用证据多、耐受好的替米沙坦）应用证据多、耐受好的替米沙坦-最最长效的长效的ARB和和CCB:疗效疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室小时
36、、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约排比例约1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂代谢。改善血糖、脂代谢。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析523 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪）小剂量氢氯噻嗪协同协同作用，对血糖作用，对血糖和血脂影响很小。和血脂影响很小。地平类与利尿剂合用不常推荐，地平类与利尿剂合用不常推荐，合用更激合用更激活交感神经和活交感神经和/或或RAAS系统系统心血管病合理用药的常见原则和其误区分析533 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（3）
37、血压难控制，故）血压难控制，故三联用药三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为多数为2药配伍；药配伍；心血管病合理用药的常见原则和其误区分析543 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（4）国内外指南强调，）国内外指南强调，不用短效硝苯地平不用短效硝苯地平因它对心血管高危者长期预后有害。因它对心血管高危者长期预后有害。英国高血压协会英国高血压协会2006年指南，除非必须，年指南，除非必须，建建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析553 3、3 3病例分析与点评：病
38、例分析与点评：（5）阿司匹林预防心脑血管病发生或发展。）阿司匹林预防心脑血管病发生或发展。据据2007 中国高血压就相当于中国高血压就相当于3个危险因素。个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标治疗。应该重视血压与血脂同时达标治疗。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析563 3、3 3病例分析与点评：病例分析与点评：（6）值得强调，降压治疗达标的同时，）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。标也达到了理想水平。“五达标五达标”全面控制心血管多重危险因全面控制心血管多重危险因素素心血管病合理用药的常见原则和其误区
39、分析57临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量选择合适的药物剂量（1 1）病人的个体差异）病人的个体差异（2 2）药物的个体化特点）药物的个体化特点 （3 3）合用药物时，剂量需要调整）合用药物时，剂量需要调整（4 4）有时药物浓度还受食物影响）有时药物浓度还受食物影响 （5 5）要避免耐药性）要避免耐药性（6 6）药物代谢时间动力学及其剂型差异）药物代谢时间动力学及其剂型差异 心血管病合理用药的常见原则和其误区分析58血脂异常的血脂异常的危险分层危险分层评估：评估：动脉粥样硬化性疾病（动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。的发病
40、危险总和。极高危极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中：缺血性脑卒中：高危高危:CHD及其等危症：及其等危症：DM,其他动脉粥样硬化（四肢、其他动脉粥样硬化（四肢、腹主、颈动脉等），多种腹主、颈动脉等），多种RF与与CHD等危者等危者中危中危:3项项RF或或高血压高血压 低危低危:12项项RF：包括血脂异常在内：包括血脂异常在内心血管病合理用药的常见原则和其误区分析59如何监测与评估疗效：如何监测与评估疗效：1.调脂达标（调脂达标（LDL-C）:2.计数：达标例数（计数：达标例数（%）、）、3.计量：计量：LDL-C降幅（均值降幅（均值30-40%）。）。4.2.粥样斑块稳定、减缩或消融？粥样斑块
41、稳定、减缩或消融？5.3.CVD事件减少。事件减少。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析60冠造冠造“粥斑粥斑”消退消退 LDL LDL需下降多少？需下降多少？LDL-CLDL-C下降冠脉下降冠脉“粥斑粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约消退，临床事件下降约50%50%。荟萃分析，荟萃分析，LDL-CLDL-C下降下降%最大、下降后数值最低者，冠最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。脉病变进展最少。阻止冠脉粥斑进展，阻止冠脉粥斑进展，LDL-CLDL-C需下降需下降44%44%冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：Thompson GR et
42、d.Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8心血管病合理用药的常见原则和其误区分析61合适的用法：合适的用法：稳定：稳定：长期维持长期维持不稳定：不稳定：尽早、强化尽早、强化他汀冲击用法：他汀冲击用法：PCI,CABG,ACS 短期超大剂量短期超大剂量心血管病合理用药的常见原则和其误区分析62合适的剂量合适的剂量：譬如：阿托伐他汀：譬如：阿托伐他汀：小剂量：小剂量：10mg 常规剂量：常规剂量：20mg强化剂量：强化剂量：40mg心血管病合理用药的常见原则和其误区分析63合理配伍合理配伍：强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率科学调药科
43、学调药安全有效、效价合理安全有效、效价合理心血管病合理用药的常见原则和其误区分析64药物治疗学核心原则：药物治疗学核心原则：治疗强度治疗强度 病情程度病情程度 相匹配相匹配中庸之道，不偏不倚！中庸之道，不偏不倚！高危强化，低危适度高危强化，低危适度心血管病合理用药的常见原则和其误区分析65临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（4）不连续、不连续、非动态非动态、未未适应病情的变化适应病情的变化 如如心衰或合并严重低氧血症心衰或合并严重低氧血症时：时：1 1）若面罩吸氧效不佳，血动学不稳若面罩吸氧效不佳，血动学不稳，担心担心“辅辅助呼吸增加胸压助呼吸增加胸压”，未用呼吸机未用呼吸机，低氧恶
44、化，低氧恶化；（2 2）担心担心“静脉与口服静脉与口服合合用用作用作用叠加叠加”，在静时，在静时，不合用口服药不合用口服药；（3 3）未）未个性化方案，个性化方案，未未尽快达标尽快达标，用，用药环节衔药环节衔接不好，接不好，未能未能平稳过渡平稳过渡，长期，长期维效维效。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析66举例举例4：用药不连续用药不连续心血管病合理用药的常见原则和其误区分析674.1病例摘要：病例摘要：患者，男，患者，男，55岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛3年，年，加重加重1月。高血压月。高血压15年。吸烟年。吸烟15年。年。劳累劳累/休息休息/发作，持续几分钟，胸骨后，发作，持续几分
45、钟，胸骨后，休息休息/舌下舌下NTG缓解。缓解。ECG多导多导T波低平，但无动态性改变。波低平，但无动态性改变。心超心超:左心室肥厚：左心室肥厚：IVS13mm,PW13mm,LA42mm,LV舒功减退。舒功减退。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析684.24.2外院诊治：外院诊治：冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。用药：阿司匹林用药：阿司匹林75 mg qd，心痛定，心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2片片qd,消心痛消心痛10mg tid，吉非贝奇，吉非贝奇0.6 bid，美托洛，美托洛尔尔12.5mg bid。滴滴“扩血管药物扩血管药物”，血压
46、波动较大。，血压波动较大。胸闷痛胸闷痛1月来次数增频、延长。月来次数增频、延长。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析694.3就诊查体：就诊查体：血压血压170/100mmHg，HR92 bpm。ECG多导多导T低平，无动态低平，无动态改变。改变。血血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L。ALT50 Iu/L。4.4本院诊断本院诊断（1）、高血压急症：高血）、高血压急症：高血压压3级，极高危；（级，极高危；（2）、冠心病）、冠心病 不稳定不稳定心绞痛，劳力心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。自发型，血脂异常。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析704.5诊治过程：诊治过程
47、：立即心电立即心电/血压监测，静血压监测，静息息/轻动时心绞痛，轻动时心绞痛，BP 200/110mmHg，HR112bpm（1）、静滴硝普钠静滴硝普钠25 g/min始，至始，至100 g/min，2小时小时BP160/90mmHg。（2）、静注地尔硫卓静注地尔硫卓2次，次，10mg/3min/次，隔次，隔20min，HR80次次/min。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析71（3）口服口服倍他乐克倍他乐克25mg tid，消心痛，消心痛15mg Q6h，BP降至降至160/90mmHg时加时加用用拜阿司匹林拜阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷氯比格雷75mg Qd,地尔硫卓地尔硫卓30mg
48、 Q6h，复方厄贝沙复方厄贝沙坦坦150mg Qd，氨氯地平氨氯地平5mg Qd，阿托阿托伐他汀伐他汀40mg QN。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析72（4）48小时后小时后心绞痛渐缓减。第心绞痛渐缓减。第3日，日，BP130/80mmHg，HR64bpm，硝普钠，硝普钠渐减至停。渐减至停。BP150/90 mmHg时，始用时，始用低分子肝素低分子肝素0.6ml Q12h。（5）一周）一周冠造冠造:LCX中中70%节段狭窄，节段狭窄，LAD近窄近窄16小时药，小时药，Qd，增加顺从性。增加顺从性。提倡用药效的提倡用药效的谷值谷值/峰峰50%的长效药，的长效药，疗效平稳。疗效平稳。心血管
49、病合理用药的常见原则和其误区分析804.6病例分析与点评：病例分析与点评：（10）静滴同时，口服长效药，疗效静滴同时，口服长效药，疗效平稳过渡。平稳过渡。2-3天，口服药稳态，递减静脉药。天，口服药稳态，递减静脉药。血压下降时，找原因（容量不足，酸血压下降时，找原因（容量不足，酸中毒等），及时纠正；适当调剂量。中毒等），及时纠正；适当调剂量。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析814.6病例分析与点评：病例分析与点评：（11）掌握药物掌握药物吸收、分布、代谢及排吸收、分布、代谢及排泄泄的规律性：的规律性：11-1）半衰期：）半衰期：5个半衰期能消除个半衰期能消除95%的的药物，药物，7个消除
50、个消除99%。譬如，美托洛尔半衰期譬如，美托洛尔半衰期68小时，每日小时，每日23次，次，3040小时才达到稳态浓度。小时才达到稳态浓度。据半衰期调药，避免加量过快或过慢。据半衰期调药，避免加量过快或过慢。心血管病合理用药的常见原则和其误区分析824.6病例分析与点评：病例分析与点评：11-2）代谢途径。肝、肾功能不良着，）代谢途径。肝、肾功能不良着，应避免大量用相应的药物。应避免大量用相应的药物。如，老年糖尿病人、蛋白尿、如，老年糖尿病人、蛋白尿、Cr2-2.5mg/dL，若用，若用RAS拮抗剂时，最好用拮抗剂时，最好用经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利、替经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利、替米沙
