1、单击此处添加标题讨论目的讨论目的 1.通过对此例病案的讨论通过对此例病案的讨论提高提高科室科室护理人员对心衰病种的护理人员对心衰病种的护理认识。护理认识。2.通过讨论通过讨论解决解决病人现存的护理病人现存的护理疑疑难问题难问题1心衰病疑难病例讨论10/19/2022主要内容主要内容 1.病情简介病情简介 2.病情发展及治疗病情发展及治疗 3.护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施 4.护理难点护理难点 5.讨论讨论 6.知识延伸知识延伸12心衰病疑难病例讨论10/19/2022病情简介病情简介 患者简要病史：患者简要病史：床号:2床 姓名:许超洪 性别：男 年龄：62岁 民族:汉族 职业：退休
2、发病节气：寒露 入院时间：2017-10-18 主诉：气短、胸闷阵作4年，加重伴咳嗽3天。入院四测：T36.4 P107次/分 R20次/分 BP124/94mmHg 3心衰病疑难病例讨论10/19/2022病病 情情 简简 介介 现病史：患者4年前无诱因出现气短、胸闷症于阿克苏当地医院就诊后，对症治疗但未缓解，后于我院就诊，经各相关检查后诊为“心力衰竭”，对症予利尿、扩冠、营养心肌、改善循环等治疗后症状改善出院。出院后坚持口服单硝酸异山梨酯片、辛伐他汀片、阿司匹林肠溶片、利尿剂等药物巩固治疗。近3天因天气变化患者上述症状复发加重并伴咳嗽症。4心衰病疑难病例讨论10/19/2022 病情简介病
3、情简介 患者刻下神志清，精神欠振、气短、胸闷阵作、并伴咳嗽，纳可，夜寐欠安，二便自解。既往史：冠心病、冠脉支架术后7年，高血压史15年，血压最高150/90mmHg,现口服安博诺血压。过敏史：无 查体：测血压124/94mmHg,双肺呼吸音粗，心率107/分律齐，舌质暗、苔薄白、脉细数5心衰病疑难病例讨论10/19/2022病情简介病情简介 辅助检查辅助检查 床边心电图示床边心电图示：窦性心动过速，ST-T异常 心脏彩超心脏彩超：符合冠心病-陈旧性心肌梗死改变、轻度肺动脉压增高、主动脉硬化 腹部彩超腹部彩超：慢性胆囊炎、考虑肝上有一大小约0.5x0.3cm的囊肿。超声骨密度超声骨密度：轻度骨质
4、疏松症 影像检查示：影像检查示：腰椎及双膝关节退行性骨关节病 N-N-端钠尿肽端钠尿肽 5592pg/ml（正常值0-250）尿酸尿酸452umol/L（正常值200-420）肺炎衣原体阳性肺炎衣原体阳性6心衰病疑难病例讨论10/19/2022诊诊 断断中医诊断：中医诊断：心衰病 胸痹 眩晕病 风温肺热病 西医诊断：西医诊断：心力衰竭 心功能级 冠心病 冠脉支架术后 高血压3级 肺部感染 辩证分型辩证分型：气虚血瘀 7心衰病疑难病例讨论10/19/2022专科治疗专科治疗 内科常规护理 二级护理 低盐低脂饮食 测血压 Bid 氧气吸入 2L/分 耳穴压豆 隔日一次（心、神门、交感）中药热奄包治
5、疗 （腰夹脊、委中）qd 穴位贴敷治疗 （双足涌泉穴）qd 单纯超声治疗+超声药物透入治疗（双侧肺腧穴）qd8心衰病疑难病例讨论10/19/2022药物治疗药物治疗 0.9%氯化钠注射液50ml+硝酸甘油注射剂10mg+呋塞米注射液20mg+多巴胺注射液20mg 泵入 10ml/h qd 0.9%氯化钠注射液100ml+左氧氟沙星注射液0.2g 静点 bid 5%葡萄糖注射液250ml+二丁酰环磷酰苷钙注射液40mg qd 5%葡萄糖注射液250ml+阿奇霉素注射剂 0.5g 静点 qd 5%葡萄糖注射液250ml+舒血宁注射液20ml 静点 qd 0.9%氯化钠注射液5ml+氨溴索注射剂15
6、mg+复方异丙托溴铵吸入溶液2.5ml 雾化吸入 bid9心衰病疑难病例讨论10/19/2022中医辩证分型中医辩证分型 常见证候 1.心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。2.气阴两虚、心血瘀阻证气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌舌红少苔，或紫暗紫暗、有瘀点、瘀斑，脉脉沉细细、虚数数或涩、结代。3.阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷。舌质
7、暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。4.肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少浮肿。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结代。10心衰病疑难病例讨论10/19/2022护理诊断护理诊断 1.气体交换受损气体交换受损 与肺部感染有关与肺部感染有关 2.活动无耐力活动无耐力 与疾病本身有关（与疾病本身有关（心功能心功能级）级）3.睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与瘀久生热，热扰心神有关与瘀久生热，热扰心神有关 4.潜在并发症潜在并发症 （心律失常、猝死）（心律失常、猝死）5.知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知
8、识 6.焦虑焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关与病程长、病情反复及担心预后有关11心衰病疑难病例讨论10/19/20221.气体交换受损气体交换受损 与淤血阻络有关与淤血阻络有关 1.协助患者取舒适卧位，加强生活护理，减少探视，减轻 气血耗损，保证充足的睡眠。2.予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。3.遵医嘱给予左氧氟沙星注射液静点控制感染，辅以雾化以止咳。4.遵医嘱给予超声药透治疗以止咳。5.指导患者进行有效咳嗽，教会患者有效咳嗽的方法。6.病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。7.向病人及家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、一定要戒烟等。12心衰病疑难病例讨论10/1
9、9/20222.活动无耐力活动无耐力 与疾病本身有关（心功能与疾病本身有关（心功能级）级）1.鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。2.根据心功能决定活动量：患者心功能级严格限制体力活动。3.逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。4.让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。5.随时协助患者生活所需。13心衰病疑难病例讨论10/19/20223.睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与瘀久生热，热扰心神有关与瘀久生热，热扰心神有关1.遵医嘱给予耳穴贴压选穴心、神门、交感以安神利睡眠。2.指导患者制定适
10、宜的作息时间表，在保证夜间睡眠时间的基础上，尽量安排有规律的起床和入睡时间。3.睡前尽量保持安静的环境氛围，避免情绪刺激，睡前用热水泡脚，喝牛奶等以助睡眠。4.遵医嘱准确选定穴位，双侧涌泉穴穴位贴敷，按药方将研末好药物用食醋调成糊状，贴敷于选定穴位，每日1次，每次68小时，以降压利眠。14心衰病疑难病例讨论10/19/20224.潜在并发症潜在并发症（心律失常、猝死）与疾病本身有关（心律失常、猝死）与疾病本身有关1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。2.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄入，维持
11、水、电解质平衡。3.观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；扩血管药可引起血压下降等。4.准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。5.密切观察病情，如有病情变化及时报告医生处理。15心衰病疑难病例讨论10/19/20225.知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识 1.饮食宜少量多餐，每日进餐46次，吃低嘌呤食物，少吃海鲜、动物内脏，每晚进食宜少，避免饱餐,宜食甘凉，益气养阴、活血化瘀之品，如山药、银耳、百合、莲子、枸杞子等。2.控制钠盐摄入量：遵医嘱每日不超过3克，选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品。3.告知患者诱发心力衰竭的各种诱因：
12、感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、便秘、用药不当、酗酒、吸烟等。使患者对疾病有正确认识，掌握相关医学知识，积极主动加强自我保健，增强遵医行为。4.活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。5.指导常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用，按时按量服药。16心衰病疑难病例讨论10/19/2022 6.焦虑焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关与病程长、病情反复及担心预后有关 1.指导患者注意调摄情志，平淡静志，避免七情过激和外界不良刺激，不宜用脑过度，避免情绪波动。2.劝慰患者正确对待因病程较长造成的体虚、易急躁的情绪变化，帮助患者保持心情愉快，消除紧张心理，树立战胜
13、疾病的信心和勇气，利于疾病好转或康复。3.提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，正面引导，树立病人信心。4.耐心解答病人提出的问题，与病人及家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。17心衰病疑难病例讨论10/19/2022护理难点护理难点 患者对健康教育依从性差 如何预防心衰的复发18心衰病疑难病例讨论10/19/2022讨论讨论 患者对健康教育依从性差患者对健康教育依从性差:心衰病为慢性疾病，患者在院期间对于治疗、护理的依从性较好，心衰病为慢性疾病，患者在院期间对于治疗、护理的依从性较好，而出院后患者的依从性降低，病情易复发和加重。自身知识及行为的而出院后患者的依从性降低，病情易
14、复发和加重。自身知识及行为的加强对患者再住院率、住院时间及死亡率均有明显的改善。加强对患者再住院率、住院时间及死亡率均有明显的改善。1.1.吸烟、喝酒不能一下戒掉吸烟、喝酒不能一下戒掉 可以建议患者逐步减量，如可以从每天抽10支烟先减到抽7、8支，适应后再逐渐减量。2.2.不能定期体检不能定期体检 可以明确的要求患者来检查的日期，先做不用抽血的检查排除一下隐患，如有问题再进一步检查。如何预防心衰的复发如何预防心衰的复发：1.入院时入院时评估患者及照顾者评估患者及照顾者在知识及行为方面的在知识及行为方面的欠缺程度欠缺程度，据此制定，据此制定有有个性化个性化的的健康教育内容健康教育内容，出院时及出
15、院后，出院时及出院后建立患者档案建立患者档案，电话及门，电话及门诊诊追访患者追访患者，提高其依从性。，提高其依从性。2.可通过完善家庭护理的职能而起到监督工作，加强患者意识，增加可通过完善家庭护理的职能而起到监督工作，加强患者意识，增加患者在各个方面的依从性，减少疾病复发和加重。患者在各个方面的依从性，减少疾病复发和加重。19心衰病疑难病例讨论10/19/2022 心功能分级心功能分级 1.心功能心功能级级 绝对卧床休息。绝对卧床休息。12天病情稳定后从被动运动方式天病情稳定后从被动运动方式活动各关节到床上主动活动，再到协助下床坐直背扶手椅，逐步增加活动各关节到床上主动活动，再到协助下床坐直背
16、扶手椅，逐步增加时间。在日常生活活动方面，帮助床上进食、洗漱、翻身、坐盆大小时间。在日常生活活动方面，帮助床上进食、洗漱、翻身、坐盆大小便等。便等。2.心功能心功能级级 卧床休息，卧床休息，严格限制一般的体力活动严格限制一般的体力活动。床边站立，。床边站立，移步，扶持步行练习到反复床边步行，移步，扶持步行练习到反复床边步行，室内室内步行。在日常生活活动方步行。在日常生活活动方面，帮助床边进餐，坐椅，上厕所，坐式沐浴到患者自行顺利完成。面，帮助床边进餐，坐椅，上厕所，坐式沐浴到患者自行顺利完成。3.心功能心功能级级 多卧床休息，中度限制一般的体力活动，避免比较多卧床休息，中度限制一般的体力活动，
17、避免比较重的活动。室外步行，自行上重的活动。室外步行，自行上1层楼梯，逐步过渡到通过步行测验，制层楼梯，逐步过渡到通过步行测验，制定步行处方。在日常生活活动能自行站位沐浴，蹲厕大小便，轻松文定步行处方。在日常生活活动能自行站位沐浴，蹲厕大小便，轻松文娱活动，如广播操、健身操、太极拳等。娱活动，如广播操、健身操、太极拳等。4.心功能心功能级级 不限制一般的体力活动，但必须避免重体力活动。不限制一般的体力活动，但必须避免重体力活动。增加午睡和晚上睡眠时间，全天控制在增加午睡和晚上睡眠时间，全天控制在10小时内为宜。小时内为宜。20心衰病疑难病例讨论10/19/2022新知识：微血管性心绞痛（新知识
18、：微血管性心绞痛（MVA）定义：是指患者定义：是指患者具有具有劳力性心绞痛或类似心绞痛样的劳力性心绞痛或类似心绞痛样的 不不适症状适症状，活动平板活动平板 心电图运动可发现心电图运动可发现存在存在 ST 段下移等段下移等心肌缺血心肌缺血的证据，但的证据，但冠状动脉造影冠状动脉造影 结果结果未见未见 冠状动脉冠状动脉病病变变的一组临床综合征。的一组临床综合征。目前认为目前认为 MVA 的可能机制与的可能机制与1.冠状动脉微循环障碍冠状动脉微循环障碍（MCD）、）、2.心脏自主神经功能失调心脏自主神经功能失调、3.雌激素水平雌激素水平不足、不足、4.冠状动脉慢血流、冠状动脉慢血流、5.血管痉挛等有关。血管痉挛等有关。其中，MCD被认为是导致 MVA 的主要原因。21心衰病疑难病例讨论10/19/2022谢谢22心衰病疑难病例讨论10/19/2022
