1、急性胸痛病因快速甄别流程急性胸痛病因快速甄别流程主要参考：2014胸痛规范化评估与诊断中国专家共识、中国 2016 STEMI/NSTE-ACS指南、ACC/AHA/SCAI 2015 STEMI/2014 NSTE-ACS指南、ESC 2015 NSTE-ACS/2014心肌血运重建指南、中国2017 ACS患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识、2011“胸痛中心”建设中国专家共识 完成1急性胸痛病因快速甄别流程Company Logo 内内 容容1234急性冠脉综合征的诊断思路急性冠脉综合征的诊断思路症状、体征、心电图、高敏肌钙蛋白症状、体征、心电图、高敏肌钙蛋白其它高危胸痛（主动脉夹层、肺栓塞
2、）的诊断思路其它高危胸痛（主动脉夹层、肺栓塞）的诊断思路胸痛中心的建设和真实世界中接诊胸痛胸痛中心的建设和真实世界中接诊胸痛胸胸痛的概念和一般原则痛的概念和一般原则重点甄别致命性心源性胸痛重点甄别致命性心源性胸痛2胸痛定义和分类胸痛定义和分类 胸痛胸痛（chest pain）指位于胸前区的不适感）指位于胸前区的不适感 包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。病因繁杂，涉及多个器官和病因繁杂，涉及多个器官和系统系统 病情病情程度轻重程度轻重不一不一 早期早期识别胸痛识别胸痛病因病因=挽救生命挽救生命+改善预
3、后改善预后+合理合理使用医疗资源使用医疗资源3急性胸痛病因快速甄别流程胸痛的流行病学胸痛的流行病学胸痛是一胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有种症状，引起胸痛的疾病有50余种余种 人群中约2040的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5。胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。4急性胸痛病因快速甄别流程l按严重程度按严重程度分分致命致命性性和和非致命性非致命性胸痛胸痛l胸痛按病因胸痛按病因分分心心源性源性和和非心源性非心源性胸胸痛痛l按病理生理机制按病理生理机制分分缺血缺血性性和和非缺血性非缺血性胸胸痛痛胸胸痛的病因分类痛的病因分类5急性胸痛病因快速甄别流程病因病因家庭医生家庭
4、医生（）（）急救调度中急救调度中心（）心（）救护车救护车（）（）急诊室急诊室（）（）心源性心源性2020606069694545骨骼与肌肉骨骼与肌肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃肠疾病胃肠疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他1616191918182626心源性胸痛最常见心源性胸痛最常见 我国研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主 动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。6急性胸痛病因快速甄别流程高危性胸痛：高危性胸痛：l 胸痛发病较急急；病情变化较快快；患者死亡率
5、高高 常见高危性胸痛包括：l急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS）l主动脉夹层（Aortic Dissection,AD）l肺栓塞（Pulmonary Embolism,PE）l张力性气胸（Tension Pneumothorax,TP）重点讨论重点讨论高危胸痛有致命性高危胸痛有致命性7急性胸痛病因快速甄别流程胸胸痛诊疗中痛诊疗中存在的存在的问题问题1、急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。2、ACS治疗过度和治疗不足现象并存。10-15被诊断为急性心肌梗死,70的患者最终除外ACS或未发现任何疾病，5的ACS患者因症状不典型而从急诊出院，16的患者因不适当出院
6、导致失去救治机会而死亡。患者延误患者延误 医生延误医生延误 流程延误流程延误病因未明病因未明漏诊误诊漏诊误诊8急性胸痛病因快速甄别流程要求：对急性胸痛病因给予要求：对急性胸痛病因给予快速甄别快速甄别 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。要求：对急性胸痛病人给予快速快速甄甄别别诊断诊断，同时对其危险性给予准确准确的评估的评估并作出及时、正确的及时、正确的处置处置。9急性胸痛病因快速甄别流程如何避免漏诊如何避免漏诊 时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段致命性胸痛致命性胸痛10急性胸痛病因快速甄别流程胸胸痛诊疗中的原则痛诊
7、疗中的原则 首先判断病情首先判断病情严重性：严重性：生命体征不稳定的病人，立即进入抢救程序，尽快稳定生命体征；生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征，进行有针对性的辅助检查。要要快速排除最危险、最紧急的疾病：快速排除最危险、最紧急的疾病：急性心肌梗塞、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。不能不能明确诊断的病人常规留观明确诊断的病人常规留观 ，严防出院后猝死，严防出院后猝死事件事件临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛11急性胸痛病因快速甄别流程2014胸痛规范化评估与诊断中国专家共识12急性胸痛病因快速甄别流程急性冠脉综合征的诊断
8、思路急性冠脉综合征的诊断思路易损斑块血栓形成内膜增厚动脉粥样硬化形成正常动脉内皮功能不全症状症状体征体征心电图心电图心肌心肌损伤标志物损伤标志物13急性胸痛病因快速甄别流程ACS的症状与体征的症状与体征典型心绞痛典型心绞痛UA胸痛胸痛心梗胸痛心梗胸痛部位胸骨后、放射痛同典型心绞痛同典型心绞痛性质呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等程度加重可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现持续时间一般持续2-10min胸痛持续时间延长,发作频率增加持续时间常30min缓解方式休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解硝酸甘油无法有效缓解诱发因素劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激
9、动等。患者活动耐量下降发作频次增加或在静息下发作体征一般没有异常的临床体征少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈V充盈、低血压、心律不齐、新增杂音、肺部啰音等14急性胸痛病因快速甄别流程ACS的心电图表现的心电图表现15急性胸痛病因快速甄别流程STEMI心电图心电图16急性胸痛病因快速甄别流程NSTE-ACS的心电图的心电图17急性胸痛病因快速甄别流程目前目前临床常用心肌标志物临床常用心肌标志物 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.注意：注意：cTncTn不是心肌梗死特有的标志不是心肌梗死特有的标志
10、物；物；cTncTn水平升高仅提示心肌细胞水平升高仅提示心肌细胞受损；可以受损；可以导致心肌细胞受损导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现的缺血与非缺血性因素均可出现cTncTn升高升高18急性胸痛病因快速甄别流程临床中伴有临床中伴有cTn升高的常见病因升高的常见病因19急性胸痛病因快速甄别流程使用高敏使用高敏/超敏超敏cTn进行早期诊断的进行早期诊断的意义意义Roffi M,et al.European Heart Journal.20急性胸痛病因快速甄别流程Haaf P,et al.Circulation.2012;126:31-40.Roffi M,et al.European H
11、eart Journal.前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断；hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器；hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。AMI vs 非冠脉急性心脏病：非冠脉急性心脏病：hs-cTn中位水平和第中位水平和第1小时绝对变化显著升高小时绝对变化显著升高 hs-cTn有有助区分助区分AMI与其他急性胸与其他急性胸痛疾病痛疾病21急性胸痛病因快速甄别流程前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位
12、心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTn T指标，第二次使用高敏cTnT22%18%NSTEMIUA使用使用hs-cTnT再评估，可以增加再评估，可以增加NSTEMI诊断率，降低诊断率，降低UA诊断率诊断率hs-cTn有有助区分助区分NSTEMI和和UA22急性胸痛病因快速甄别流程使用使用 0h/3h hs-cTn算法进行早期算法进行早期诊断诊断Roffi M,et al.European Heart Journal.23急性胸痛病因快速甄别流程如有已验证的算法，推荐使用如有已验证的算法，推荐使用0h/1h hs-cTn，这样可以更快速帮助确诊。，这样可以更
13、快速帮助确诊。如果入院时如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除水平较低，可基本排除NSTEMI；如果基线如果基线hs-cTn水平低且水平低且1h内无相对升高也可基本排除内无相对升高也可基本排除NSTEMI；如果入院时如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示内显著升高，提示NSTEMI可能性极大可能性极大 如果初始如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在可能，则在3-6小时后小时后重复检查重复检查24急性胸痛病因快速甄别流程ACS的危险分层的危险分层 危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策略选择具有
14、重要价值。STEMI患者具备如下危险因素：高龄、女性、收缩压100次/min、肺部哆音、Killip分级II以上，心房颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。NSTE-ACS的危险分层涉及较多因素，详见下页。所有所有ACS的患者，均可采用GRACE积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价。25急性胸痛病因快速甄别流程UA及及NSTEMI的危险分层的危险分层26急性胸痛病因快速甄别流程GRACE危险评分系统危险评分系统27急性胸痛病因快速甄别流程急性冠脉综合征的确诊急性冠脉综合征的确诊 冠脉造影（冠脉造影（CAG）仍是诊断冠心病的金）仍是诊断冠心病的金标
15、准标准 冠脉血管内超声（冠脉血管内超声（IVUS）以及光学相干断层扫描（）以及光学相干断层扫描（OCT）越来越多地）越来越多地运用于冠心病的诊断之中。运用于冠心病的诊断之中。28急性胸痛病因快速甄别流程急性冠脉综合征的确诊急性冠脉综合征的确诊 有典型的症状和辅查结果，为明确冠脉病变部位、程度以及拟行PCI的患者 有ECG动态改变，但心肌损伤标志物正常，高度怀疑ACS超急性期/急性期的患者 以下患者应尽快完成冠状动脉造影检查：29急性胸痛病因快速甄别流程其它高危性胸痛的鉴别诊断其它高危性胸痛的鉴别诊断要点要点30急性胸痛病因快速甄别流程l原因：主动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击
16、，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。l本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。l 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，伴有神经系统体征、脉搏缺失。l特殊体征：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等。主动脉夹层主动脉夹层31急性胸痛病因快速甄别流程主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型32急性胸痛病因快速甄别流程主动脉夹层的危险因素主动脉夹层的危险因素33急性胸痛病因快速甄别流程主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现 骤然发生的剧烈胸痛、刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现 胸
17、痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。症状和体征症状和体征与夹层累及的部位相关与夹层累及的部位相关夹层累及主动脉根部可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音夹层破入心包引起心脏压塞，出现贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）累及无名动脉或颈总动脉可导致脑血流灌注障碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称的表现累及腹主动脉或肠系膜动脉可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状累及肾动脉时可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾功能衰竭。34急性胸痛病因快速
18、甄别流程主动脉夹层的筛查量表主动脉夹层的筛查量表 对具有高危因素的胸痛患者，采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查。结果为中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确认。35急性胸痛病因快速甄别流程主动脉夹层的影像学检查主动脉夹层的影像学检查36急性胸痛病因快速甄别流程l X线见上纵隔或主动脉影增宽l UCG、CT、MRI可明确诊断l 主动脉造影：诊断的准确率高达9主动脉夹层的影像学检查主动脉夹层的影像学检查37急性胸痛病因快速甄别流程急性肺栓塞急性肺栓塞 与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，诊率普遍偏高，误诊率达误诊率达2020，肺栓塞，肺栓塞的临床
19、表现多种多样，缺乏特异性。的临床表现多种多样，缺乏特异性。最常见征象为突发性呼吸频率增加、胸痛、呼吸困难与紫绀，同时伴有发热、最常见征象为突发性呼吸频率增加、胸痛、呼吸困难与紫绀，同时伴有发热、咳嗽、咯血；检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。咳嗽、咯血；检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。然而，表现为典型肺梗死三联征（然而，表现为典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血呼吸困难、胸痛、咯血）的患者）的患者不足不足303038急性胸痛病因快速甄别流程肺血栓栓塞症为最常见类型肺血栓栓塞症为最常见类型39急性胸痛病因快速甄别流程肺栓塞的原发危险因素肺栓塞的原发危险因素40急性胸痛病因快速甄别流
20、程肺栓塞的获得性危险因素肺栓塞的获得性危险因素41急性胸痛病因快速甄别流程肺栓塞的症状和体征肺栓塞的症状和体征 症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；病史：多有高凝倾向；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；常见心动过速、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进或分裂、颈静脉充盈、三尖瓣反流产生心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈征+、下肢浮肿等体征。少数患者可有心包摩擦音。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。42急性胸痛病因快速甄别流程肺栓塞的实验室检查肺栓塞的实验室检查 血气分析：多数急性肺栓塞患者Pa0280mmHg伴PaC02下降。血浆D-二聚体：500ug
21、L，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）：对于急性肺栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后。43急性胸痛病因快速甄别流程肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现 V1-V4导联及、aVF导联的T波改变及ST段异常；部分患者可有SITQ征（导联S波加深，导联出现Q波及T波倒置）；右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。44急性胸痛病因快速甄别流程急性肺栓塞的筛查量表急性肺栓塞的筛查量表 临床中，对尚未明确诊断的胸痛患者可采用急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查。结果为中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊急性肺栓塞
22、。45急性胸痛病因快速甄别流程肺栓塞的影像学检查肺栓塞的影像学检查46急性胸痛病因快速甄别流程 肺通气-灌注扫描 胸部CT扫描 肺动脉造影急性肺栓塞确诊诊断急性肺栓塞确诊诊断47急性胸痛病因快速甄别流程l胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。l危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。l症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。l查体：病变侧无呼吸音无呼吸音或叩诊为鼓音。l如果气胸发生在左侧，会出现ECG异常Q波，酷似MI。张力性气胸张力性气胸行立位胸片或胸部行立位胸片或胸部CTCT均可明确均可明确诊断诊断48急性胸痛病因快速甄别流程常见非致命性胸痛的临床特点常见非致命性胸痛的临
23、床特点49急性胸痛病因快速甄别流程胸痛中心与快速通道的建立胸痛中心与快速通道的建立国外国外30年的相关经验证实，年的相关经验证实，建立胸痛中心是解决胸痛患者快速诊建立胸痛中心是解决胸痛患者快速诊断和及时治疗的有效途径，断和及时治疗的有效途径，既可挽救生命又可节省既可挽救生命又可节省经费经费胸痛中心建设的核心就是胸痛中心建设的核心就是时间管理时间管理快速快速识别识别高危患者高危患者迅速迅速进入快速救治进入快速救治绿色通道绿色通道50急性胸痛病因快速甄别流程胸痛中心设置的意义胸痛中心设置的意义51急性胸痛病因快速甄别流程2011胸痛中心专家共识胸痛中心专家共识急诊室胸痛救治流程急诊室胸痛救治流程生
24、命体征是否稳定经上述检查，明确诊断 ACS的患者按“ACS救治流程”处理；高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非 缺血性疾病患者，接受主动脉或肺动脉 CT检查明确诊断，给予相应 治疗。52急性胸痛病因快速甄别流程2011胸痛中心专家共识53急性胸痛病因快速甄别流程 从接到120指令到出车不超过3分钟；所有急性高危胸痛患者应在首次医疗接触（分诊台或挂号）后10分钟分钟内由首诊医师接诊，完成第一份12导联心电图心电图；急诊科护士或医师或其它急诊检验人员熟练掌握了床旁快速检测肌钙蛋白肌钙蛋白的方法，确保能在20分钟分钟内获得检测结果；制订了ACS诊治总流程图诊治总流程图，当心电图提示为ACS时，该流程图能指
25、引一线医师进行后续的诊疗过程；缩短急诊缩短急诊-导管室导管室延误延误。所有急性胸痛患者均应录入认证云平台云平台数据库胸痛中心设置的要求胸痛中心设置的要求54急性胸痛病因快速甄别流程真实世界真实世界中的胸痛中的胸痛1、首发、首发症状不典型，出现典型症状者不到症状不典型，出现典型症状者不到40%胸痛轻微、认知受损、或合并其他临床疾病存在时，导致就诊和入院延迟。老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。胃疼、脖子疼、牙疼、嗓子疼不是胸痛，胜似胸痛55急性胸痛病因快速甄别流程真实世界真实世界中的胸痛中的胸痛2、心损标志物曲线不典型、心损标志物曲线不典型 因胸痛症状不典型，发生心梗的基线时间无法
26、确认，故峰值时间无法确认峰值时间无法确认。冠脉痉挛、心肌桥、血栓自溶或溶栓等治疗后心损标志物峰值提前峰值提前。典型急性心梗心肌酶随时间变化趋势图及理想状态鉴别要点56急性胸痛病因快速甄别流程真实世界真实世界中的胸痛中的胸痛3、心电图诊断与紧急、心电图诊断与紧急处理：中国、欧洲和美国处理：中国、欧洲和美国STEMI 指南指南比较比较 美国指南注重V2-V3 导联，而且提及性别差异，认为男性不应抬高2mm，女性不应抬高1.5mm，其他任何导联不应抬高1mm。欧洲指南与美国指南相似，不同之处在于欧洲指南认为小于40 岁男性要求大于2.5mm，高于40 岁男性要大于2mm，强调右心导联（V3R 到V4
27、R）与正后壁导联（V7 到V9），因为这反映了下壁和正后壁梗死，而美国指南没有详细提及。中国指南与欧洲指南相似，重视V3R 到V4R 及V7 到V9 反映的情况57急性胸痛病因快速甄别流程真实世界真实世界中的胸痛中的胸痛4、医患紧张关系下的高警惕状态、医患紧张关系下的高警惕状态 对不能明确病因的病人建议留院观察，严防患者院外发生严重危及生命的事件严防患者院外发生严重危及生命的事件 每隔30min复查一次心电图 每隔2h复查心肌损伤标志物 心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在6-12h后予出院58急性胸痛病因快速甄别流程1234胸痛患者首先稳定生命征，尽快完成心电图、酶学等检查
28、胸痛患者首先稳定生命征，尽快完成心电图、酶学等检查高敏肌钙蛋白的动态监测可协助早期诊断高敏肌钙蛋白的动态监测可协助早期诊断根据病史及高危因素行胸片、主动脉或肺根据病史及高危因素行胸片、主动脉或肺CTACTA鉴别其它高危胸痛鉴别其它高危胸痛胸痛中心的建立有里程碑意义，真实世界接诊胸痛更要擦亮慧眼胸痛中心的建立有里程碑意义，真实世界接诊胸痛更要擦亮慧眼提高对提高对致命性致命性胸痛的识别，尤其是心胸痛的识别，尤其是心源源性缺血性胸痛的性缺血性胸痛的认识认识总结总结59急性胸痛病因快速甄别流程急性胸痛病因快速甄别流程急性胸痛病因快速甄别流程四川省人民医院四川省人民医院 程程 标标Many thanks主要参考：2014胸痛规范化评估与诊断中国专家共识、中国 2016 STEMI/NSTE-ACS指南、ACC/AHA/SCAI 2015 STEMI/2014 NSTE-ACS指南、ESC 2015 NSTE-ACS/2014心肌血运重建指南、中国2017 ACS患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识、2011“胸痛中心”建设中国专家共识 完成60急性胸痛病因快速甄别流程
