1、慢性肾病高磷血症1.慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）2.慢性肾病高磷血症慢性肾病高磷血症3.高磷血症的治疗高磷血症的治疗CKD定义与分期衡量肾功能的主要指标慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）2慢性肾病高磷血症慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）l慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD）l 世界范围的公共健康问题 发病率高发病率高 预后差预后差 花费高花费高3慢性肾病高磷血症慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）定义）定义l肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴肾小球滤过率降低；l表现为下列之一：n病理异常；n有肾损害指标，包括血或尿成分异常；n影像学检查异常lGFR1
2、.62mmol/L，儿童儿童 2.10mmol/L25慢性肾病高磷血症高磷血症的危害高磷血症的危害直接刺激PTH合成直接刺激甲状旁腺细胞减低肾脏1-羟化酶的活性，降低血浆1，25(OH)2D3 的水平加重代谢性酸中毒钙磷乘积增高，软组织钙化诱导血管平滑肌细胞转化成为类成骨细胞，血管钙化继发性甲状旁腺功能亢进肾性骨病心血管合并症血磷大于2.10mmol/L，死亡增加56%，猝死增加27%钙磷乘积每增加10(mg2/dl2)，猝死增加11%26慢性肾病高磷血症高磷血症临床症状高磷血症临床症状 高磷血症本身并不产生特殊临床症状，其对机体的影响主要为：继发性钙、磷乘积升高，血钙降低，甲状旁腺功能亢进而
3、引起的一系列临床症状。GFR血磷血Ca2+甲状旁腺功能亢进PTH分泌 骨溶解（溶骨）骨磷、钙释放 肾性骨营养不良（骨软化、骨质疏松、佝偻病）Ca2+.P乘积常数70转移性钙化 血管钙化：冠状动脉、主动脉、心脏瓣膜 心律失常 高PTH和高磷血症 心肌肥厚和纤维化 （高磷血症慢性肾脏疾病患者心血管疾病的独立危险因子）软组织钙盐沉积27慢性肾病高磷血症死亡率增加死亡率增加高磷血症继发性甲旁亢骨代谢紊乱血管及软组织钙化抑制活性vitD合成血磷水平每升高1mg/dl,CKD患者死亡风险升高18%JAMA 2011,305:1119-112728慢性肾病高磷血症CKD-MBD慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱
4、（Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder）由CKD引起的矿物质与骨代谢紊乱的系统性疾病，主要表现在实验室检查异常、骨代谢异常和骨外钙化。实验室检查异常骨代谢异常骨外钙化心血管疾病心血管疾病、骨折骨折、死亡死亡血磷血钙PTH维生素D代谢骨组织学异常 骨转换 骨矿化 骨容积骨骼线性生长或骨强度的异常血管钙化其他软组织钙 化29慢性肾病高磷血症肾性骨营养不良发生机制肾性骨营养不良发生机制慢性肾衰慢性肾衰血磷血磷 酸中毒酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨钙化障碍肾性骨营养不良肠Ca2+吸收 骨盐溶解骨Ca2+低钙血症低钙血症PTH 30慢性肾病高磷
5、血症继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症 PTH PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征：能引起尿毒症的大部分症状和体征：可引起肾性骨营养不良；可引起皮肤瘙痒；可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成；血浆PTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTH还能破坏血脑屏障的完整性；软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈；PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积；PTH还可引起高脂血症与贫血等。31慢性肾病高磷血症1.慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）2.慢性肾病高磷血症慢性肾病高磷血症3.高磷血症的治疗高磷血症的治疗CKD定义与分期衡量肾功能的主要指标高磷血症的治疗高磷血症的治疗3
6、2慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗目标高磷血症的治疗目标GFR为1559 mL/min（CKD 3、4期）患者，血磷维持在正常范围内GFR15mL/min（CKD 5期）或接受血液透析治疗的患者，血磷1.78mmol/L，钙磷乘积55。33慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗高磷血症的治疗减少吸收l减少摄入l增加肠道不溶性磷酸盐促进排泄l增加肠道不溶性磷酸盐，促进肠道排泄血液净化清除磷透析药物使用磷结合剂减少食物中磷的吸收低磷饮食，减少饮食磷的摄入通过透析降低血磷食物血磷34慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗高磷血症的治疗u合理的饮食治疗（基础治疗）合理的饮食治疗（基础治疗）控制磷的摄入量，每天不超过控制
7、磷的摄入量，每天不超过8001000mg 高磷的食物有：高磷的食物有：乳制品：奶类，优格，乳酪，优酪乳，发酵乳。乳制品：奶类，优格，乳酪，优酪乳，发酵乳。干豆类：红豆，绿豆，黑豆。干豆类：红豆，绿豆，黑豆。全谷类：莲子，薏仁，糙米，全麦制品全谷类：莲子，薏仁，糙米，全麦制品内脏类：猪肝，猪心，鸡肫内脏类：猪肝，猪心，鸡肫坚果类：杏仁，开心果，腰果，桃仁，瓜子，芝麻坚果类：杏仁，开心果，腰果，桃仁，瓜子，芝麻其他：蛋黄，鱼卵，可可等。其他：蛋黄，鱼卵，可可等。35慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗高磷血症的治疗控制饮食中蛋白质摄入l 血液透析患者血磷正常，磷摄入800mg/dl 合并高磷血症，磷摄入
8、500mg/dl 每日1.2g/kg的蛋白质摄入量，磷摄入1000mg/d蛋白质摄入磷摄入 因高蛋白质食物中磷含量较高，而透析患者由于蛋白质消耗过多，因高蛋白质食物中磷含量较高，而透析患者由于蛋白质消耗过多，对蛋白质的需求相对增加，每天需要约对蛋白质的需求相对增加，每天需要约1.2g/kg的蛋白，因此在一定的蛋白，因此在一定范围内限制磷的摄入量，控制高血磷的效果是有限的。范围内限制磷的摄入量，控制高血磷的效果是有限的。36慢性肾病高磷血症限磷饮食不能有效控制血磷限磷饮食不能有效控制血磷血液透析患者 (mg/d)腹膜透析患者10001000+600+600343c315d+257+285净正磷平
9、衡净正磷平衡胃肠道吸收胃肠道吸收(60%)b饮食磷摄入饮食磷摄入a透析清除透析清除aKDOQI-推荐饮食磷摄入。b肠道磷吸收率可能在60%到86%范围内，依赖于维生素D状态。c基于每次血液透析可清除800 mg磷（每周三次）。d基于腹膜透析每天可清除315 mg磷。37慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗策略高磷血症的治疗策略饮食限制：依从性差；过度限制会导致营养不良，增加死亡率。透析：透析患者每天至少摄入800-1000mg磷(每周摄入5600-7000mg)，而每次血液透析仅能清除800mg磷，每周3次透析最多可以清除2400mg磷，显著少于每周摄入量，长久下去必然导致体内磷超负荷。磷结合剂38
10、慢性肾病高磷血症20世纪世纪70年代年代20世纪世纪80年代年代20世纪世纪90年代年代21世纪世纪含铝磷结合剂含铝磷结合剂：氢氧化铝 碳酸铝非钙非铝磷结合剂非钙非铝磷结合剂：司维拉姆含钙结合剂磷含钙结合剂磷：碳酸钙，醋酸钙非钙非铝非树脂类磷非钙非铝非树脂类磷结合剂结合剂：碳酸镧碳酸镧磷结合剂演变历程磷结合剂的研发进展磷结合剂的研发进展39慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗高磷血症的治疗增加肠道不溶性磷酸盐增加肠道不溶性磷酸盐含钙制剂p 血钙浓度2.38 mmol/Lp 每日摄入的元素钙量不得超过1500mgl 碳酸钙 含1000mg钙的碳酸钙结合磷110mg，需要药量较大 易发生血钙浓度增加，高
11、钙血症，钙磷乘积增加，增加转移性钙化和心血管死亡率 与活性维生素D合用可过度抑制PTH分泌，增加钙的吸收，导致低转换型骨病和高钙血症长期服用增加体内钙负荷，易发生高血钙，增加血管钙化风险，使用受限制。40慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗高磷血症的治疗含钙制剂l醋酸钙含1000 mg钙的醋酸钙结合磷170mg发生血钙浓度增加，高钙血症，钙磷乘积增加的风险较碳酸钙低l枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙和酮酸钙，作用有限。41慢性肾病高磷血症血管钙化的后果血管钙化的后果高磷血症若未得以控制，其长期最显著的并发症为血管钙化。血管钙化是一个动态矿化的过程，高磷血症可诱导血管平滑肌细胞转化为成骨样细胞，成骨样细胞
12、可引起局部钙化。血管钙化的后果毛细血管和小动脉钙化可导致坏死性皮肤病变或皮下出血性病变。钙在心瓣膜的沉积可作为全身血管钙化的标志。钙沉积于心脏组织会扰乱心脏传导系统，导致严重的心律失常。对于CKD 5期的血液透析患者，动脉内壁钙化可增加死亡风险。42慢性肾病高磷血症KDIGO指南建议四类患者限制钙剂指南建议四类患者限制钙剂使用使用nCKD3-5D期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制限制使用含钙磷结合剂使用含钙磷结合剂：43慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗高磷血症的治疗含铝制剂p血清磷 2.26 mmol/L,仅做短期治疗（4周）l氢氧化铝和碳酸铝1000 mg铝的碳酸铝混悬液约可结合食物中磷2
13、00mg长期服用产生铝中毒，加重肾性骨病和老年痴呆45慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗高磷血症的治疗新型磷结合剂l司维拉姆（非钙非金属的磷结合剂）阳离子多聚体,主要成分是盐酸多聚丙烯酰胺,具有磷结合能力,且不被肠道吸收不引起高钙血症或铝中毒可与活性维生素D合用，更好地控制继发性甲状旁腺功能亢进与含钙磷结合剂合用，更有效地控制血清磷水平长期使用不吸收无蓄积46慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗高磷血症的治疗l司维拉姆降低血清中总胆固醇和非高密度脂蛋白，并增加高密度脂蛋白用法：3次/日，随餐服药副作用p胃肠道反应：恶心、腹泻、胃肠胀气、便泌和消化不良等p影响脂溶性维生素的吸收价格昂贵47慢性肾病高磷血症
14、高磷血症的治疗高磷血症的治疗新型磷结合剂l碳酸镧与磷结合的最佳pH：35，结合力97%pH17 范围内仍具有较高的磷结合能力，胃或十二指肠和空肠均能与磷高效结合摄入的镧经胆系从肠道排泄，排泄不依赖于肾功能48慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗高磷血症的治疗l碳酸镧几乎不被人体吸收，无组织的蓄积无肝脏毒性和中枢神经系统毒性，不抑制促红细胞生成素用法：3753000mg/d不良反应p胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻和便秘49慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗高磷血症的治疗新型磷结合剂l聚苯乙烯磺酸镧与磷酸盐亲和力ppH3 与碳酸镧的相同ppH57 比碳酸镧高5倍ppH7 比碳酸镧高50倍在全消化道中均能去除磷
15、酸盐，是目前最好的磷酸盐结合剂具有降低血钾的作用50慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗高磷血症的治疗其他l烟酸体内转化为烟胺后，能抑制动物小肠上的钠依赖的磷共同转运体,从而降低血清磷水平不影响血清钙水平治疗高脂血症耐受性好，皮肤瘙痒等不良反应轻微安全性好，价格低廉51慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗高磷血症的治疗其他l考来替兰阴离子交换树脂，不被人体吸收降低血清磷、钙磷乘积和PTH水平不影响血清钙水平降低低密度脂蛋白，广泛用于高脂血症治疗副作用p胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛和便泌52慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗高磷血症的治疗其他l镁盐磷结合能力较弱可诱发高镁血症有很强的致泻作用，用于便秘患者
16、l含铁复合物磷结合效力较低降低血磷，不增加血清钙和钙磷乘积可以治疗缺铁性贫血53慢性肾病高磷血症高磷血症的治疗药物选择高磷血症的治疗药物选择高磷血症患者饮食控制血钙2.38mmol/L醋酸钙或碳酸钙血钙2.38mmol/L含铝的磷结合剂4周司维拉姆镧制剂镁制剂鉄制剂合并高脂血症烟酸考来替兰54慢性肾病高磷血症中药磷结合剂中药磷结合剂u降磷散粉（海螵蛸）郭艳香利用中药海螺蛸为磷结合剂，通过对腹膜透析患者108例给药1.0g，每天3次，检测3个月、6个月血磷、钙磷乘积、血PTH、血钙结果表明降磷散粉具有显著的降血磷、降钙磷乘积、降血PTH的作用，而对血钙的影响不明显。降磷散粉来源丰富、价格便宜能被更多的患者接受。55慢性肾病高磷血症磷结合剂治疗的注意问题磷结合剂治疗的注意问题饮食控制是治疗的基础磷结合剂一定要混在食物中应用，不要空腹服用血清Ca2.38mmol/L不要应用含钙的磷结合剂含铝的磷结合剂应用时间不要超过4周司维拉姆和镧制剂的磷结合剂都有便秘，必要时合用缓泻剂56慢性肾病高磷血症总结总结CKD患者易导致矿物质和骨代谢紊乱，血磷升高是导致CKD-MBD的中心环节。高磷血症使CKD患者心血管事件和死亡率增加。限磷饮食和透析治疗不能满足患者降磷需求。选择合适的降磷药物是治疗高磷血症的关键。57慢性肾病高磷血症谢谢 谢谢58慢性肾病高磷血症
