1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 COPDchronic obstructive pulmonary disease1前前 言言vWHO 估计仅估计仅2000年全球有年全球有 2.74 百万人死于百万人死于 COPD v1990年年,COPD 在疾病负担中在疾病负担中排位排位12;估计至估计至2020年将上升至年将上升至第第5位位。21965-1998年全美死亡率的变化00.51.01.52.02.53.00.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-199859%64%35%+163%7%冠心病冠心病中风中风其它脑
2、血管病其它脑血管病COPD其它其它3COPD 患病率（患病率（1990年）年）nIndia4.383.44nChina26.2023.70nOther Asia 2.891.79nSub-Saharan Africa4.412.49nLatin America and Caribbean3.362.72nMiddle Eastern Crescent2.692.83nWorld9.347.33*From Murray&Lopez,1996男/1000女/10004COPD在中国在中国1、发病率高发病率高 15岁以上人群岁以上人群COPD发病率为发病率为3%（全（全球为男性球为男性9.34/10
3、00;女性女性7.33/1000）2004年沈阳全国会议发病率为年沈阳全国会议发病率为8.9%2、死亡率高死亡率高 COPD在我国死亡原因中我国死亡原因中:农村中首位农村中首位,城市中城市中居第四位居第四位3、COPD发病率及死亡率发病率及死亡率逐年上升逐年上升4、我国我国COPD经济负担居所有疾病的经济负担居所有疾病的首位首位5、每年因每年因COPD死亡的人数达死亡的人数达100万，致残万，致残人数达人数达100万万5WHO和中国呼吸界关注和中国呼吸界关注COPD慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南6定定 义义 v19971997年草案年草案 COPDCOPD是指以气流阻塞为特征
4、的是指以气流阻塞为特征的慢性慢性支气管炎或（和）阻塞性肺气肿支气管炎或（和）阻塞性肺气肿,患者常伴有气患者常伴有气道高反应性，病情呈进行性发展，气流阻塞可部道高反应性，病情呈进行性发展，气流阻塞可部分逆转。分逆转。v定义定义 COPDCOPD是一种具有是一种具有气流气流受限受限特征的肺部疾病，特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，伴有气道气流受限不完全可逆、呈进行性发展，伴有气道对有害气体或有害颗粒的异常炎症对有害气体或有害颗粒的异常炎症7COPD与慢性支气管炎与慢性支气管炎和肺气肿的关系和肺气肿的关系89COPD与慢性支气管炎与慢性支气管炎和肺气肿的关系和肺气肿的关系10COPD
5、与支气管哮喘等的关系与支气管哮喘等的关系11危危 险险 因因 素（或病因）素（或病因）v（一）外因（环境因素）（一）外因（环境因素）1、吸烟、吸烟 纸烟使中性粒细胞纸烟使中性粒细胞释放弹性蛋白酶。释放弹性蛋白酶。破坏呼吸道结构破坏呼吸道结构 诱导肺部炎症诱导肺部炎症 等等等等12危危 险险 因因 素（或病因）素（或病因）2、大气污染、大气污染 （1）室外大气污染）室外大气污染 （2）室内大气污染）室内大气污染3、职业污染、职业污染4、感染、感染 细菌与细菌与病毒病毒5、其它、其它13危危 险险 因因 素（或病因）素（或病因）v（二）（二）内因（宿主因素）内因（宿主因素）1.基因基因 蛋白酶抗蛋
6、白酶失衡。蛋白酶抗蛋白酶失衡。（1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶,1-AT）2.气道高反应性气道高反应性 3.肺的发育肺的发育 4.年龄年龄14 急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑M Vignola Nice 200115气道改变气道改变平滑肌平滑肌上皮上皮肺泡隔肺泡隔平滑肌收缩平滑肌收缩上皮脱落上皮脱落,受损受损炎症炎症,水肿水肿粘液粘液,血浆渗出血浆渗出Barns PJ16正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面正常细支气管正常细支气管阻塞细支气管阻塞细支气管17肉眼观肉眼观:肺过度膨胀肺过度膨胀,失去弹性，外观呈灰白色或失去弹性，外观呈灰白色或苍白，表面
7、可有多个大小不一的大泡。苍白，表面可有多个大小不一的大泡。镜下观：肺泡壁很薄、胀大。细支气管壁有炎镜下观：肺泡壁很薄、胀大。细支气管壁有炎症细胞浸润，粘液腺及杯状细胞增生、肥大、纤症细胞浸润，粘液腺及杯状细胞增生、肥大、纤毛上皮受损、纤毛减少、管壁增厚或管腔闭塞毛上皮受损、纤毛减少、管壁增厚或管腔闭塞病病 理理18分类分类:（累及肺小叶的部位）（累及肺小叶的部位）小叶中央型小叶中央型 全小叶型全小叶型 混合型混合型19腺泡周围型肺气肿腺泡周围型肺气肿periacinar emphysema肺大泡(Bullous emphysema)20小气道阻力的动态肺顺应性降低小气道阻力的动态肺顺应性降低,
8、闭合闭合 容积增大。（病变局限于小气道时）容积增大。（病变局限于小气道时）肺通气功能障碍。肺通气功能障碍。生理无效腔增大（生理无效腔增大（V/Q0.8）通气血流比例失调（通气血流比例失调（V/Q0.8）病理生理病理生理21临床表现临床表现 症状症状 *原有咳嗽、咳痰的基础原有咳嗽、咳痰的基础 *逐渐加重的呼吸困难逐渐加重的呼吸困难 活动（劳动等）活动（劳动等）平地平地 静息静息 *慢支急发时慢支急发时,痰量增多，出现胸痰量增多，出现胸 闷、气促加剧，发绀、头痛、嗜闷、气促加剧，发绀、头痛、嗜 睡、神志恍惚等呼吸衰竭症状睡、神志恍惚等呼吸衰竭症状22体体 征征望诊望诊:桶状胸桶状胸,呼吸运动减弱
9、呼吸运动减弱触诊：语颤减弱或消失触诊：语颤减弱或消失叩诊：双肺呈过清音，心浊音界缩小叩诊：双肺呈过清音，心浊音界缩小 或不易叩出，肺下界和肝浊音或不易叩出，肺下界和肝浊音 界下移，肺移动度减少。界下移，肺移动度减少。听诊：心音遥远，呼吸音减弱，呼气听诊：心音遥远，呼吸音减弱，呼气 延长。慢支急发或并发感染时，延长。慢支急发或并发感染时，肺部可闻及干湿性啰音肺部可闻及干湿性啰音。早期不明显23肺气肿病人桶状胸24实验室和其他检查实验室和其他检查一一.肺功能检查肺功能检查:金标准金标准 1.FEV1/FVC 评价气流受限评价气流受限 FEV1%评估评估COPD严重程度严重程度 2.肺总量、功能残气
10、量、残气量增高。肺总量、功能残气量、残气量增高。3.DLCO、DLCO/VA 下降。下降。25实验室和其他检查实验室和其他检查v二二.线检查线检查:胸部扩张胸部扩张,肋间隙增宽，肋骨平行，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈肌低平，肺野透亮度增活动减弱，膈肌低平，肺野透亮度增加。肺纹理增多、紊乱，心影垂直、加。肺纹理增多、紊乱，心影垂直、狭长。狭长。v三、胸部三、胸部CTv四四.动脉血气分析动脉血气分析v五五.血液和痰液检查血液和痰液检查26诊诊 断断27诊诊 断断v任何病人出现慢性咳嗽、咳痰任何病人出现慢性咳嗽、咳痰,具有危险因素具有危险因素接触史，不论有无呼吸困难，都应考虑慢性接触史，不论有
11、无呼吸困难，都应考虑慢性阻塞性肺疾病的可能。阻塞性肺疾病的可能。28COPDCOPD严重度分级严重度分级 29 COPD COPD临床严重度分级临床严重度分级3031COPDCOPD病程分期病程分期32鉴鉴 别别 诊诊 断断3334鉴鉴 别别 诊诊 断断v二、支气管扩张高分辨二、支气管扩张高分辨CTv三、肺结核三、肺结核v四、肺癌四、肺癌v五、其它原因所致呼吸气腔扩大五、其它原因所致呼吸气腔扩大35治疗治疗36慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 稳定期的治疗稳定期的治疗37 COPD稳定期的治疗目的治疗目的1.1.减轻症状减轻症状,避免疾病反复加重避免疾病反复加重,阻阻 止病情发展。止病情发展。
12、2 2减缓和阻止肺功能下降减缓和阻止肺功能下降3 3改善活动能力，提高生活质量改善活动能力，提高生活质量4.4.降低病死率降低病死率 38三、三、COPD稳定期的治疗原则及方法稳定期的治疗原则及方法 1.1.控制职业性或环境污染控制职业性或环境污染:粉尘粉尘 烟雾烟雾 有害气体有害气体2.2.教育与管理：教育与管理：3.3.药物治疗：药物治疗：4.4.氧疗氧疗:5.5.康复治疗康复治疗:6.6.外科治疗外科治疗:39三、三、COPD稳定期的治疗原则及方法稳定期的治疗原则及方法 2.2.教育与管理教育与管理教育与督促患者戒烟教育与督促患者戒烟 使患者了解使患者了解COPDCOPD的病理生理与临床
13、基础知识的病理生理与临床基础知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧学会自我控制病情的技巧:腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼 缩唇呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼 了解赴医院就诊的时机了解赴医院就诊的时机 社区医生定期随访管理社区医生定期随访管理返回主页返回主页40教育与督促患者戒烟教育与督促患者戒烟v吸烟的影响吸烟的影响:不吸烟正常人群：不吸烟正常人群：25-3025-30岁后岁后,FEV,FEV1 1下降下降25-30ml/25-30ml/年年 COPDCOPD吸烟者：吸烟者：FEVFEV1 1下降下降150ml/150ml/年，年，6060岁时岁时FEVFEV1
14、 1为为0.8L0.8L 5050岁时戒烟：岁时戒烟：FEVFEV1 1下降按不吸烟正常人群规律发展下降按不吸烟正常人群规律发展故强调早期戒烟故强调早期戒烟返回返回41三、三、COPD稳定期的治疗原则及方法稳定期的治疗原则及方法 3.3.药物治疗药物治疗 祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂抗氧化剂 免疫调节剂免疫调节剂 疫苗疫苗 中医中药治疗中医中药治疗 抗生素抗生素:一般不用抗生素一般不用抗生素,必要时可预防性应用必要时可预防性应用支气管扩张剂的应用支气管扩张剂的应用糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗其它药物其它药物返回主页返回主页42支气管扩张剂的应用支气管扩张剂的应用v目的目的:
15、松弛支气管平滑肌使支气管扩张松弛支气管平滑肌使支气管扩张,缓解气流阻缓解气流阻塞症状塞症状v药物：药物：抗胆碱能药物抗胆碱能药物：阻断阻断M M胆碱受体胆碱受体 异丙托溴铵异丙托溴铵 维持维持6-86-8小时小时 噻托溴铵噻托溴铵 维持维持2424小时小时 2 2受体激动剂受体激动剂 沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林 （短效）（短效）沙美特罗、福莫特罗沙美特罗、福莫特罗 （长效）（长效）茶碱类药茶碱类药v原则：原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选首选抗胆碱能药物，其他两类为次选 长期规则应用长期规则应用 短期按需应用短期按需应用43v用法用法:轻度轻度COPDCOPD：按需使用按需使用2
16、2受体激动剂或胆碱能受体阻滞剂受体激动剂或胆碱能受体阻滞剂,或两或两者合一的气雾剂，或加用缓释茶碱类口服。者合一的气雾剂，或加用缓释茶碱类口服。中、重度中、重度COPDCOPD：在应用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，在应用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，对支气管舒张试验阳性者（对支气管舒张试验阳性者（FEV1FEV1较吸药前较吸药前1515)可考可考虑加用糖皮质激素，如强的松虑加用糖皮质激素，如强的松202030mg/d30mg/d，10101414天，天，症状改善则逐步减量并改用吸入激素治疗，如症状无症状改善则逐步减量并改用吸入激素治疗，如症状无缓解则立即停药，使用激素过程中
17、，防止并发感染。缓解则立即停药，使用激素过程中，防止并发感染。返回药物治疗返回药物治疗44糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗vCOPDCOPD稳定期稳定期:糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗,仅仅1010左右患者获左右患者获FEVFEV1 1改善。改善。v适应征：适应征：具有症状且治疗后肺功能有改善者具有症状且治疗后肺功能有改善者v方法：方法：临床上可进行临床上可进行6 6周周-3-3个月的激素吸入试验性治疗，个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗 不推荐长期口服糖皮质激素治疗不推荐长期口服糖皮质激素治疗 vCOPDCOPD急性加重期：急性加重期
18、：考虑可能合并哮喘或对考虑可能合并哮喘或对2 2受体激动剂有肯定效受体激动剂有肯定效果时可应用口服或静点激素，但避免长期应用。果时可应用口服或静点激素，但避免长期应用。返回药物治疗返回药物治疗45其它药物其它药物祛痰药祛痰药:粘液溶解剂粘液溶解剂 痰液调节剂痰液调节剂抗氧化剂抗氧化剂:N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 可降低疾病反复加重的频率可降低疾病反复加重的频率 免疫调节剂免疫调节剂:作用尚未得到确证作用尚未得到确证,不推荐作常规使用不推荐作常规使用 疫苗疫苗:流感疫苗流感疫苗(每年给予每年给予1 1次或次或2 2次次)肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗 中医中药治疗中医中药治疗:返回药物治疗返回药
19、物治疗46三、三、COPD稳定期的治疗原则及方法稳定期的治疗原则及方法4.4.氧疗氧疗(指长期指长期家庭氧疗）家庭氧疗）效果效果:改善改善COPDCOPD伴有慢性呼衰患者的生存率。伴有慢性呼衰患者的生存率。氧疗指征氧疗指征:PaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 288%,88%,有或没有高碳酸血症。有或没有高碳酸血症。PaOPaO2 255-70mmHg55-70mmHg或或SaOSaO2 289%,89%,并有肺动脉高压、心并有肺动脉高压、心 力衰竭水肿或红细胞增多症力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积红细胞比积55%)55%)方法：方法：鼻导管吸氧鼻导管吸氧,1-2
20、L/min,1-2L/min,15h/d,(15h/d,(包括睡眠时间包括睡眠时间)目的目的:使使PaOPaO2 260mmHg60mmHg和或和或SaOSaO2 2 90%90%(海平面静息状态下海平面静息状态下 )返回主页返回主页47三、三、COPD稳定期的治疗原则及方法稳定期的治疗原则及方法 5.5.康复治疗康复治疗 呼吸生理治疗呼吸生理治疗:帮助患者咳嗽帮助患者咳嗽,用力呼气用力呼气 促进排痰，缩唇呼吸促进排痰，缩唇呼吸肌肉锻炼：肌肉锻炼：全身运动（步行，登楼梯，踏车等）全身运动（步行，登楼梯，踏车等）呼吸肌训练（腹式呼吸）呼吸肌训练（腹式呼吸）营养支持：营养支持：体重达标体重达标 避
21、免高碳水化合物饮食，减少二氧化碳产生过多避免高碳水化合物饮食，减少二氧化碳产生过多心理治疗：心理治疗：解除精神负担及对疾病的焦虑、抑郁解除精神负担及对疾病的焦虑、抑郁 返回主页返回主页48三、三、COPD稳定期的治疗原则及方法稳定期的治疗原则及方法 6.6.外科治疗外科治疗肺大疱切除术肺大疱切除术:肺减容术：肺减容术：肺移植术肺移植术:49四、四、COPD的预防的预防1.1.避免吸烟及戒烟避免吸烟及戒烟2.2.避免或减少有害气体、粉尘及烟雾的吸入避免或减少有害气体、粉尘及烟雾的吸入3.3.预防呼吸道感染预防呼吸道感染4.4.对慢支患者进行肺通气功能的监测（对慢支患者进行肺通气功能的监测（FEV1FEV1、FEV1/FVCFEV1/FVC、FEV1FEV1占预计值的）占预计值的）5.5.提高提高COPDCOPD患者的生活水平患者的生活水平,避免环境污染避免环境污染6.6.加强卫生宣传，改善工作条件与卫生习惯加强卫生宣传，改善工作条件与卫生习惯7.7.加强营养加强营养50
