1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例介绍 患者，洪，男性，86岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘10年余，再发4天”于2012年8月30日收住入呼吸科。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现病史 4天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，昼夜无明显变化，咳少量白色粘痰，咳痰尚畅，无异味，无咯血或痰中带血，伴有胸闷、气喘，活动时明显，休息后稍缓解，无胸痛、心悸。病初未予重视，未治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。既往史l多次因“慢性阻塞性肺疾病伴感染”入住呼吸 科
2、，末次住院：2012.03.312012.04.08l有“慢性肺源性心脏病合并冠心病、心律失 常”病史，心功能级，长期服用“鲁南欣康 片、参松养心胶囊、地高辛片”。l有型糖尿病史，血糖波动于6.312.3mmol/L 目前嘱饮食控制。l余无殊。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院查体l T 36.5 l R 26次/分l BP 120/60mmHg l P 72次/分l 神志清,呼吸促,精神尚可,口唇微绀,全身浅表淋巴结未及肿大,颈软,颈静脉轻度充盈,气管居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。l 桶状胸,肋间隙增宽,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及
3、多量 湿罗音及哮鸣音。l 心律不齐,可闻及早搏46次/分,未及病理性杂音。l 腹平、软，全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查l 血常规(20120830):WBC5.4109/L，N80.6%，PLT56109/L，Hb132g/L，CRP47.5mg/Ll BNP(20120830):350.8pg/mll 凝血系统、肌钙蛋白、血沉、血粘度、尿常规、肿 瘤七项、血生化全套基本正常l 胸部CT（20120830）慢性支气管炎、两肺肺气肿 伴肺部感染，右肺下叶、左肺上叶纤维灶。文档仅供参考，不能作为
4、科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。动脉血气分析血气分析(20120830)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院诊断l 慢性阻塞性肺疾病急性加重期l 慢性肺源性心脏病、冠心病、心律失常 （阵发性房颤、频发房早伴短阵房速）心功能III级l 型糖尿病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。初始药物治疗方案l 抗感染治疗：抗感染治疗：阿莫西林钠克拉维酸钾针 2.4g+NS100ml ivgtt bidl 支气管扩张剂：支气管扩张剂：多索茶碱针 0.2g+NS100ml ivgtt qd 茶碱缓释胶
5、囊 0.2g po qn 布地奈德混悬溶液 2ml(1mg)特布他林雾化溶液 2ml(5mg)雾化吸入 bid 异丙托溴铵雾化溶液 4ml(500ug)l 祛痰药祛痰药：盐酸氨溴索氯化钠注射液 100ml：30mg ivgtt bidl 白三烯抑制剂白三烯抑制剂：孟鲁司特钠片 10mg po qnl 补钾补钾：氯化钾缓释片 0.5*24s 1.0 po tid文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。用药分析l 抗感染药物选择抗感染药物选择：患者此次的肺部感染考虑为社区获得性，可能的病原体按其发生频度依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球
6、菌等，阿莫西林克拉维酸钾属-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，对上述病原体都有较好的抗菌活性，且不良反应少而轻微，价格便宜(13.40/1.2g)，故作为首选。l给药方案给药方案：阿莫西林克拉维酸钾每日2次给药方案中有效血药浓度的持续时间（TMIC)为给药间隔的52%(tid给药方案：59%),而阿莫西林克拉维酸钾的TMIC达到给药间隔期的30%时即具有杀菌效果，故选定每日2次，每次2.4g ivgtt给药。l溶媒溶媒：阿莫西林克拉维酸钾在NS(PH4.57.0)中相对较稳定，在GS(PH)中易出现沉淀；配好的输液较易受各种因素影响变色，要求从药液配制到完成滴注全程不超过2h，故选择NS100ml做
7、为溶媒。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗过程l 8月31日（入院第二天）：停用：雾吸药品（布地奈德+特布他林+异丙托溴铵）加 用：沙 美 特 罗 替 卡 松 粉 吸 入 剂 1 吸 bid 吸入 噻托溴铵粉吸入剂 18ug qd 吸入l因患者不能耐受面罩雾吸，故更改为具相同作用的粉吸入剂。l指导患者使用正确剂量，掌握准纳器吸入技巧。l因舒利迭中含有激素类药物，长期使用可能导致声音嘶哑、咽部不适和口腔霉菌生长，而吸入噻托溴铵后残留在口腔中的药物发挥抗胆碱作用可致口干，故嘱患者吸入药品后及时漱口。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之
8、处，请联系网站或本人删除。治疗过程l 8月31日17：30：患者感胸闷,气促明显，考虑急性心衰、快速型房颤，临时给予：呋 塞 米 针 2 0 m g iv st 甲 强 龙 针 4 0 m g iv st 西地兰针 0.3mg+NS 20ml iv st 硝酸甘油针 5mg+NS 50ml ivp 5ml/h 维持 多索茶碱针 0.2 +NS 50ml ivp 5ml/h 维持文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗过程l8月31日（入院第三天）停用：多索茶碱静滴、茶碱缓释胶囊口服 改用：多索茶碱针0.2+地塞米松针 5mg 加入 NS 50ml中 i
9、vp 5ml/h 维持l多索茶碱微泵维持可使血药浓度有效且平稳，提高用药安全性。l地塞米松为长效糖皮质激素，适合短期使用。可引起血糖升高，建议监测血糖。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗过程l9月2日（入院第5天）：患者胸闷气促缓解，予 停 用：多 索 茶 碱 针 0.2+地 塞 米 松 针 5 m g ivp 改用：多索茶碱 0.2g+NS100ml ivgtt qd 茶碱缓释胶囊 0.2g po qn 余治疗同前。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗过程l9月7日（入院第10天）：患者今日听诊双下
10、肺啰音增多，体温出现反跳。查血常规(20120907):WBC7.8109/L,N82.1%,PLT92109/L,Hb134g/L，CRP96.5mg/L，口腔涂片找到霉菌，嘱留痰查痰培养+药敏。停用：阿莫西林钠克拉维酸钾针 改用：头孢他啶针1.5g+NS100 ivgtt bid 5%碳酸氢钠针 加水稀释一倍后漱口 tidl抗菌药的选择抗菌药的选择：患者入院10天后病情出现反复，考虑为院内感染，常见病原体为铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属细菌、MRSA、厌氧菌等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20122012年年8 8月呼吸科分离微生物统计月
11、呼吸科分离微生物统计(前前1010位位)微生物微生物 阳性株数阳性株数 百分百分率率白 假 丝 酵 母 菌 3 4 7.25 铜绿假单胞菌 7 1.49 热带假丝酵母菌 6 1.28 鲍曼氏不动杆菌 5 1.07 阴沟肠杆菌 4 0.85 大肠埃希氏菌 4 0.85 肺 炎 克 雷 伯 氏 菌 肺 炎 亚 种 4 0.85 曲霉菌 3 0.64 摩 氏 摩 根 氏 菌 摩 根 亚 种 2 0.43 嗜麦芽寡养单胞菌 2 0.43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。8月份我院六种主要分离菌对抗菌药物耐药率预警分析 抗菌药物大肠埃希氏菌肺炎克雷伯氏菌亚种鲍
12、曼氏不动杆菌铜绿假单胞菌白假丝酵母菌阿米卡星1.852538.719.52阿莫西林/克拉维酸11.3244.23头孢他啶74.0746.1541.9433.33哌拉西林/他唑巴坦7.4136.5441.9433.33头孢西丁20.7548.08头孢呋辛79.2553.85头孢噻肟50.9436.54亚胺培南023.0841.947.14氟康唑10.53伏立康唑15.79伊曲康唑13.16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗过程l可选择的抗菌药为头孢他啶和哌拉西林他唑巴坦钠。头孢他啶48.00/1g，如2g,bid使用，一日费用为192.00 哌拉西
13、林他唑巴坦70.00/1.25g,如2.5g,q8h使用,一日费用为420.00 综合以上信息，最终选择了头孢他啶。l治疗方案治疗方案：患者为老年人，肾功能减退，说明书中明确指出超过80岁的 老年人每日使用头孢他啶的量不应超过3g，故应1.5g/次,bid,静滴。l口腔涂片中找到霉菌，通常为白色念珠菌感染,一般用2%碳酸氢钠溶液漱 口,因为口腔的碱性环境可抑制白色念珠菌的生长繁殖。我院的碳酸氢钠 注射液浓度为5%，需告知患者使用时需稀释一倍后漱口。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。痰培养及药敏(20120907)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模
14、仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗过程l 9月10日（入院第13天）加用：氟康唑氯化钠针 0.2 ivgtt qd （首剂加倍）余治疗同前l 痰培养示有白假丝酵母菌感染，所有抗真菌药均敏感，我院8月份氟康唑对白色念珠菌的耐药率是最低的，且氟康唑对肝毒性小,80%以原型自肾排泄，对于肌酐清除率50ml/min的病人无需调整剂量。伊曲康唑因会抑制地高辛的消除引起中毒故不推荐该患者使用。l 氟康唑可通过药酶抑制作用降低茶碱清除率，可使其血药浓度升高出现中毒的危险，应加强监护并尽可能监测茶碱的血药浓度，酌情降低茶碱剂量。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人
15、删除。治疗过程l痰培养：白假丝酵母菌洋葱伯克霍尔德氏菌9月9日2+3+9月12日2+3+9月15日1+l 据痰培养结果治疗方案不变。l 9月17日(入院第19天):患者病情稳定，无明显其它不适，复查血常规、BNP、肝肾 功能等均基本正常，停用抗菌药予出院。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l洋葱伯克霍尔德菌（BCE）是非发酵革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界和 临床环境，是引起抵抗力低下患者医院感染的重要病原菌。lBCE因产生水解酶、膜渗透性较低和泵出机制等原因，导致对包括多粘菌 素、氨基糖甙类、亚胺培南等多种抗生素的天然耐药。l国内研究表明,哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢布烯、美罗培南和甲氧苄啶对 BCE有较高的抑菌活性，但也只在23%38%之 间，且抗生素联合应用的协同作用非常有限。l对 BCE感染不能采用经验治疗,应依据抗生素敏感试验结果选择有效抗生 素治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢!
