1、q慢性支气管炎慢性支气管炎（chronic bronchitis,简称慢支）简称慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。肺原性心脏病。2q多见于老年人多见于老年人q1973年普查，患病率年普查，患病率3.82%q1992年普查，患病率年普查，患病率3.2%q50岁以上，患病率岁以上，患病率15%3l
2、吸烟吸烟 主要因素，支气管上皮细胞受损；支气管主要因素，支气管上皮细胞受损；支气管黏膜充血，水肿；降低局部防御能力。黏膜充血，水肿；降低局部防御能力。l空气污染空气污染 空气中的刺激性烟雾和有害气体作用空气中的刺激性烟雾和有害气体作用支气管黏膜，细胞毒作用。支气管黏膜，细胞毒作用。l感染感染 细菌，病毒。细菌，病毒。l其他其他 冷空气，过敏等。冷空气，过敏等。4吸烟吸烟感染因素感染因素理化因素理化因素气候气候过敏因素过敏因素机体抵抗力机体抵抗力气道易感性气道易感性慢支、肺气肿、肺心病慢支、肺气肿、肺心病5q早期早期 上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失，空泡上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失，空泡变性、
3、坏死、增生、鳞状上皮化生；变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；q晚期晚期 粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷。肺组织结构的破坏，发生阻塞性肺气肿和陷。肺组织结构的破坏，发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。间质纤维化。6杯状细胞增多、杯状细胞增多、鳞状上皮化生鳞状上皮化生腺体呈粘液化腺体呈粘液化7早期：早期：大气道功能（大气道功能（FEV1、MMV、MMFR）多为正常。小气道功能异常。多为正常。小气道功能异常。晚期：晚期：气道阻力气道阻力，不可逆性气道阻塞。，不可逆性气道阻塞。8q症状症状q咳嗽咳嗽 白天较轻，早晨较白天较轻，早晨较重，睡前阵发。重，睡前阵发。q咳痰
4、咳痰 白色粘液和浆液白色粘液和浆液泡沫状泡沫状q喘息气促喘息气促 伴有哮鸣音伴有哮鸣音q体征体征q早期无异常体征；早期无异常体征；q急性发作期可有散在急性发作期可有散在的干、湿罗音；的干、湿罗音；q哮鸣音、肺气肿体征。哮鸣音、肺气肿体征。9刺激因素刺激因素气道气道哮喘哮喘慢支慢支小气道病变小气道病变阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿COPD10q分型分型q单纯型单纯型q喘息型喘息型q分期分期q急性发作期急性发作期 1周周q慢性迁延期慢性迁延期 1月月q临床缓解期临床缓解期 2月月11qX线检查线检查 q早期无异常。早期无异常。q晚期两肺纹理增粗、晚期两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索紊乱，呈网状或条索状、
5、斑点状阴影，以状、斑点状阴影，以下肺野较明显。下肺野较明显。12l早期常无异常；早期常无异常；l小气道阻塞小气道阻塞流速容流速容量曲线量曲线；l闭合容积闭合容积；13q血液检查血液检查 q急性期或并发肺部感急性期或并发肺部感染时，染时，WBC、N;q缓解期多无变化。缓解期多无变化。q痰液检查痰液检查q涂片或培养涂片或培养肺炎球肺炎球菌、流感嗜血杆菌、菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球甲型链球菌及奈瑟球菌等。菌等。qN ，杯状细胞，杯状细胞。14q根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患月，连续两年或以上，并排除其
6、他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。q如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可诊断。线、呼吸功能等）亦可诊断。15q变异性哮喘变异性哮喘 q肺结核肺结核q支气管哮喘支气管哮喘q支气管扩张支气管扩张q肺癌肺癌q特发性肺纤维化特发性肺纤维化16q急性发作期治疗急性发作期治疗q控制感染控制感染q祛痰、镇咳祛痰、镇咳q解痉、平喘解痉、平喘q气雾疗法气雾疗法 q缓解期治疗缓解期治疗q加强功
7、能锻炼加强功能锻炼q避免诱发因素避免诱发因素q预防感冒预防感冒q胸腺肽等胸腺肽等17q预后预后q无并发症，预后良好无并发症，预后良好q迁延不愈，反复发作迁延不愈，反复发作COPD（阻塞性肺（阻塞性肺气肿、肺心病）。气肿、肺心病）。q预防预防q戒烟戒烟q避免受凉，预防感冒避免受凉，预防感冒q避免刺激因素避免刺激因素18 1920lCOPDCOPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限呈进行性发展。确切的病的疾病。气流受限呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。或有
8、害颗粒的异常炎症反应有关。lCOPDCOPD并不包括导致不可逆性气流受限的其他并不包括导致不可逆性气流受限的其他疾病，如：支气管扩张症、肺囊性纤维化、疾病，如：支气管扩张症、肺囊性纤维化、肺结核，除非这些病与肺结核，除非这些病与COPDCOPD重叠存在。重叠存在。21lCOPD是世界第是世界第4位的主要死亡原因位的主要死亡原因l在中国参加调查的城市和地区，被调查在中国参加调查的城市和地区，被调查2127021270人，总的人，总的COPD COPD 患病率为：患病率为：8.2%8.2%l男性男性 (12.4%)(12.4%)高于女性（高于女性（5.1%5.1%）l农村（农村（8.8%8.8%）
9、高于城市（）高于城市（7.8%7.8%）“十五”期间我国七个地区40岁以上人群抽样调查2223l病理病理1.1.气道上皮气道上皮变性、坏死、脱落、化生变性、坏死、脱落、化生纤毛功能紊乱纤毛功能紊乱2.2.支气管壁周围组织支气管壁周围组织 炎症、破坏、变形、狭窄炎症、破坏、变形、狭窄 纤维组织增生纤维组织增生3.3.细支气管和肺泡壁细支气管和肺泡壁 破坏、纤维组织增生破坏、纤维组织增生l病理生理病理生理1.1.早期大气道功能无异常早期大气道功能无异常2.2.小气道功能异常小气道功能异常3.3.不可逆性气道阻塞不可逆性气道阻塞 24 可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、
10、粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度COPDCOPD气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性狭窄气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力肺泡破坏使弹性回缩力减弱减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭25COPD 患者中患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。26l慢性咳嗽慢性咳嗽l咳痰咳痰l气短或呼吸困难气短或呼吸困难l喘息和胸闷喘息和胸闷l全身
11、症状全身症状27l视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快l触诊：触觉语颤减弱触诊：触觉语颤减弱l叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少移和肺下界移动度减少l听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音及干湿啰音28l1.X线线（1）早期：无异常）早期：无异常（2）后期：肺纹理）后期：肺纹理增多、增粗、紊乱，增多、增粗、紊乱，网状或条索状、斑网状或条索状、斑点状阴影点状阴影黑糊糊2930l2.呼吸功能检查呼吸功能检查l（1）早期：）早期：l 可无异常可无异常l（2）小气道
12、阻塞：）小气道阻塞：MEFV50%lMEFV25%lCV lFEV1 lFEV1%l（3）大气道阻塞）大气道阻塞 lMVV 31lFEVl40预计值应做血气分析预计值应做血气分析l轻、中度低氧血症轻、中度低氧血症 低氧血症加重低氧血症加重 高碳高碳酸血症酸血症l呼吸衰竭的标准：的标准：静息状态静息状态 海平面海平面 吸空气吸空气 PaO260 mm Hg伴或不伴伴或不伴 PaCO250 mm Hg32lPaO255 mm Hg时，血红蛋白及红细胞可时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积增高，红细胞压积55诊断为诊断为红细胞增多红细胞增多症症l并发感染：并发感染：痰涂片可见大量痰涂片可见大量中性
13、白细胞中性白细胞l痰培养：痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等33暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难34严重程度分级特征I：轻度FEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值 II：中度FEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值 III：重度FEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值 IV：极重度FEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值或FEV1 50%预计值，伴慢性呼衰 35l急性
14、加重期（AECOPD）呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性加及痰液性状转为脓性l稳定期 症状稳定或轻微症状稳定或轻微36鉴别诊断:COPD 和支气管哮喘COPD支气管哮喘支气管哮喘 中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆 发病年龄较轻年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大变化较大症状好发于夜间夜间和清晨常伴有过敏常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆可逆37l自发性气胸自发性气胸l慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭l慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病38l目标目标l减慢疾病进展减慢疾病进展l减轻症状减轻症状l增加运动耐量增加运动耐
15、量l改善生活质量改善生活质量l预防和治疗并发症预防和治疗并发症l预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重l降低死亡率降低死亡率39l脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境l舒张支气管：舒张支气管：2 2受体激动剂、抗胆碱类受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类药、茶碱类l祛痰药祛痰药l糖皮质激素糖皮质激素l长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）：延缓肺动脉高）：延缓肺动脉高压发生压发生40COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗41COPDCOPD处理：处理：I I 级级:轻度轻度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC 80%预计值预计值积极控制危险因素积
16、极控制危险因素流感疫苗流感疫苗按需使用短效支气管按需使用短效支气管 扩张剂扩张剂GOLD 200642COPDCOPD处理：处理：IIII级级:中度中度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%50%FEV1 80%预计值预计值控制危险因素、流感疫控制危险因素、流感疫苗苗 按需使用短效支气按需使用短效支气管扩张剂管扩张剂康复治疗康复治疗 规律使用一种或多种规律使用一种或多种 长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂GOLD 2006GOLD 200643COPDCOPD处理：处理：IIIIII级级:重度重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%30%FEV1 50%预预计值计值
17、控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效规律使用一种或多种长效支气管扩张剂支气管扩张剂康复治疗康复治疗反复发作反复发作,可吸入糖皮质激素可吸入糖皮质激素GOLD 200644COPDCOPD处理处理 IVIV级级:极重度极重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%FEV160mmHg或维持SpO2在90以上，不加重高碳酸血症和酸中毒 l5.通气支持：包括无创机械通气和有创性机械通气54l定义l病因和发病机制l病理和病理生理l临床表现l诊断及鉴别诊断l治疗55Chronic pulmonary heart
18、disease56病因发病机制预后临床表现实验室及其他检查诊断及鉴别诊断治疗概述慢性肺源性心脏病57慢性肺源性心脏病 定义：定义：由于肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺循环阻力增加，肺动脉高压，使右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。58慢性肺脏疾病慢性肺脏疾病肺动脉高压肺动脉高压右心肥厚、扩大，右心衰竭右心肥厚、扩大，右心衰竭 慢性肺源性心脏病59慢性肺源性心脏病患病年龄多在患病年龄多在4040岁以上，随年龄增长患病岁以上，随年龄增长患病率增高。发病率为率增高。发病率为4.424.42，占，占1515岁人群岁人群的的6.726.72。北方北方 南方，农村
19、南方，农村 城市，吸烟者城市，吸烟者 不吸烟不吸烟者者,男女无差别。男女无差别。急性发作以冬、春季多见，气候急骤变化急性发作以冬、春季多见，气候急骤变化致急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，致急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，常导致肺、心功能衰竭，病死率较高。常导致肺、心功能衰竭，病死率较高。占住院心脏病的占住院心脏病的46%-38.5%46%-38.5%。流行病学：60q支气管、肺疾病支气管、肺疾病q胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病q肺血管疾病肺血管疾病q其他其他61一、支气管、肺疾病一、支气管、肺疾病1.以以COPD最多见，约占最多见，约占80%90%。2.其次为支气管哮喘、支气管扩张、
20、重症肺其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺TB、尘肺、特发性肺间质纤维化等。、尘肺、特发性肺间质纤维化等。62二、胸廓运动障碍性疾病（较少见）二、胸廓运动障碍性疾病（较少见）严重脊柱病变、类风关、胸膜广泛粘连及严重脊柱病变、类风关、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形。胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形。神经肌肉疾患。神经肌肉疾患。63 三、肺血管疾病三、肺血管疾病 慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病等，炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病等，均可使肺动脉狭窄。均可使肺动脉狭窄。64四、其他四、其他 原发性肺泡通气不足及
21、先天性口咽畸形、原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合征等。睡眠呼吸暂停综合征等。65肺的功能和结构的改变肺的功能和结构的改变气道感染和低氧血症气道感染和低氧血症体液因子和肺血管的变化体液因子和肺血管的变化肺血管阻力肺血管阻力肺动脉高压肺动脉高压66q功能性因素功能性因素q解剖学因素解剖学因素q血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加67一、肺动脉高压的形成（一）肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中以缺氧最为重要。68 缺氧 体液因素 肺血管平滑肌收缩血管的活性物质增多 钙通透性增加前列腺素、白三烯 细胞内钙增高5-羟色胺
22、、血管紧张素II 血小板活化因子 肺血管收缩，血管阻力增加。69 高碳酸血症 由于H+产生过多,血管对缺氧收缩敏感性增强，肺动脉压增高。70缺氧缺氧呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管收肺血管收缩、痉挛缩、痉挛缩血管物质缩血管物质舒血管物质舒血管物质高碳酸血症高碳酸血症白三烯白三烯组胺组胺血管紧张素血管紧张素PAF血管对缺氧收血管对缺氧收缩敏感性缩敏感性肺动脉压肺动脉压71（二）肺血管阻力增加的解剖学因素 1、长期反复的COPD 支气管周围炎 可累及邻近肺小动脉 引起血管炎 管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞 肺血管阻力增加肺动脉高压 722、长期肺气肿 肺泡内压增高 压迫肺泡毛细血管 造成毛
23、细血管管腔狭窄或闭塞73 3、肺泡壁破裂 造成毛细血管网的毁损 肺泡毛细血管床减损 超过70%时 肺循环阻力增大肺血管阻力增加的解剖学因素肺血管阻力增加的解剖学因素74 4、肺血管重塑 慢性缺氧 直接使血管壁增生 血管壁增厚 管腔狭窄 血流阻力增大 75 5、多发性肺微小动脉原位血栓形成，引起肺血管阻力增加（尸检发现）在上述因素中，功能性因素较解剖因素更为重要。76q支气管周围炎支气管周围炎血管炎血管炎管腔狭窄纤维化管腔狭窄纤维化血血管阻力管阻力q肺气肿肺气肿肺泡内压肺泡内压 管腔狭窄或闭塞管腔狭窄或闭塞q肺泡壁破裂肺泡壁破裂毛细血管网毁损毛细血管网毁损肺循环阻力肺循环阻力q肺血管收缩与肺血管
24、的重构肺血管收缩与肺血管的重构肺小动脉平滑肌肺小动脉平滑肌细胞肥大、内膜增生，非肌型动脉肌化，血管细胞肥大、内膜增生，非肌型动脉肌化，血管壁增厚壁增厚肺动脉高压肺动脉高压77（三）血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺O21、继发性红细胞增多，血粘稠度增加2醛固酮水、钠潴留3肾小动脉收缩肾血流量 加重水、钠潴留 血容量增多血容量增多78q显性肺动脉高压显性肺动脉高压q静息时肺动脉平均压静息时肺动脉平均压20mmHgq隐性肺动脉高压隐性肺动脉高压q肺动脉平均压，静息肺动脉平均压，静息20mmHg，而运动后，而运动后30mmHg79q肺循环阻力肺循环阻力右心室肥厚右心室肥厚右心失代偿右心失代偿右心室扩大
25、右心室扩大和右心室功能衰竭。和右心室功能衰竭。q心肌缺氧、乳酸积累、高能磷酸键合成降低，使心心肌缺氧、乳酸积累、高能磷酸键合成降低，使心功能受损；反复肺部感染、细菌毒素对心肌的毒性功能受损；反复肺部感染、细菌毒素对心肌的毒性作用；酸碱平衡失调、电解质紊乱所致的心律失常作用；酸碱平衡失调、电解质紊乱所致的心律失常等，均可影响心肌，促进心力衰竭。等，均可影响心肌，促进心力衰竭。80q脑脑肺性脑病肺性脑病q肝肝肝功损害肝功损害q肾肾肾功能下降肾功能下降q内分泌内分泌紊乱紊乱q消化道消化道出血出血81 除原有慢性肺、胸疾病的表现外，主要表现肺、心衰竭及其他重要脏器损害的表现。一、肺、心功能代偿期 （一
26、）症状 表现原有慢性肺部疾病的症状，如咳嗽、咳痰、喘息、劳力性胸闷、气促等。82（二）体征 1、发绀 2、肺气肿体征，伴有干湿罗音 3、P2亢进肺动脉高压 4、三尖办区可闻收缩期杂音及剑突下心脏搏动增强右心室肥厚 5、肝大 6、颈静脉充盈 83二、肺、心功能失代偿期（一）呼吸衰竭 1、症状 呼吸困难加重，夜间为甚，头痛、失眠、睡眠颠倒、神志恍惚。842、体征 明显发绀 球结膜充血、水肿，严重时视乳头水 肿 腱反射减弱或消失，出现病理反射 皮肤潮红、多汗85（二）右心衰竭 1、症状 气促更明显，心悸、腹胀、食欲不振 2、体征 发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂
27、音，肝大，肝颈回流征阳性，下肢水 肿，严重时腹水，少数出现全 心衰竭表现。86q肺性脑病肺性脑病 q酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 q心律失常心律失常 q休克休克 q消化道出血消化道出血 q弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）87 肺性脑病 是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起神经精神障碍的一种综合征，并排除其他神经精神疾病。其是肺心病首要死亡原因。表现：头昏、失眠、烦躁不安、睡眠颠倒神志淡漠、抽搐昏迷88qX线检查线检查 q肺、胸基础疾病及急性肺肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征部感染的特征q右下肺动脉干扩张，其横右下肺动脉干扩张，其横径径15mm；其横径与气管；其横
28、径与气管横径之比值横径之比值1.07；q肺动脉段明显突出或其高肺动脉段明显突出或其高度度3mm；q右心室增大征右心室增大征89右下肺A干扩张，横径15mm 右下肺A横径/气管横径1.07 肺动脉段显著突出3mm9091q电轴右偏电轴右偏qRv1+Sv51.05mVq肺型肺型P波波qV1V3呈呈QS波波q右束支传导阻滞及肢右束支传导阻滞及肢导低电压导低电压92肺性肺性P波，电轴右偏波，电轴右偏 93q心电向量图检查心电向量图检查q超声心动图检查超声心动图检查q肺阻抗血流图及其微分肺阻抗血流图及其微分图检查图检查 q血气分析血气分析q血液检查血液检查 q肺功能检查肺功能检查q痰细菌学检查痰细菌学检
29、查右室及右室流出道显著增大右室及右室流出道显著增大94q根据根据1977年我国修订的年我国修订的“慢性肺心病诊断标准慢性肺心病诊断标准”，患，患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性、下肢、下肢浮肿及静脉高压等，并有前述的心电图、浮肿及静脉高压等，并有前述的心电图、X线表现，线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流
30、图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。功能或其他检查，可以作出诊断。951、原有肺胸部慢性疾病史：COPD、肺血管疾病等2、肺动脉高压：P2亢进3、右心室肥大或右心功能不全：颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿，甚至出现腹水 964、心电图5、X线检查 6、UCG均表现为右心室肥大均表现为右心室肥大97q冠心病冠心病q风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病q原发性心肌病原发性心肌病 98一、冠心病 1、有典型心绞痛 2、心电图呈心肌缺血及心梗表现 3、可发生左心衰 4、UCG左室肥厚 99二、风心病 三尖瓣疾病 1、有风湿性关节炎、心肌炎病史 2、心电图、UCG可助鉴别100三、原发性心肌
31、病 全心增大 无呼吸道症状101q原则原则q积极控制感染；积极控制感染；q通畅呼吸道，改善呼吸功能；通畅呼吸道，改善呼吸功能；q纠正缺氧和二氧化碳潴留；纠正缺氧和二氧化碳潴留；q控制呼吸和心力衰竭。控制呼吸和心力衰竭。102q第一步经验性治疗第一步经验性治疗。根据痰涂片。根据痰涂片G染色、采用广谱抗染色、采用广谱抗生素，院外感染（生素，院外感染（G），院内感染（），院内感染（G）。）。q第二步根据痰培养药敏合理调整抗生素第二步根据痰培养药敏合理调整抗生素q院内感染增多（院内感染增多（G杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌有增多趋势）菌有增多趋势）q常用抗生素常用抗生素：1
32、、青霉素、头孢菌素类、青霉素、头孢菌素类；2、氨基甙类；、氨基甙类；3、大环内脂类；、大环内脂类；4、磺胺类；、磺胺类；5、喹诺酮类、喹诺酮类103q纠正缺氧、二氧化碳潴留。纠正缺氧、二氧化碳潴留。q给氧、解痉平喘去痰，呼吸兴奋剂。给氧、解痉平喘去痰，呼吸兴奋剂。q气管插管或气管切开。气管插管或气管切开。104 肺心病患者为什么要持续低流量吸氧？105 1 1、因为病人的呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降、因为病人的呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，其兴奋性主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺低，其兴奋性主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高时，随缺氧的短暂改善激作用，当吸入氧浓度过高时
33、，随缺氧的短暂改善解除了其对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受抑制，解除了其对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受抑制，二氧化碳潴留加剧，甚至出现呼吸性酸中毒和肺性二氧化碳潴留加剧，甚至出现呼吸性酸中毒和肺性脑病。脑病。2 2、持续吸入低氧浓度，使病人、持续吸入低氧浓度，使病人PaO2PaO2适当提高即适当提高即能使能使SaO2SaO2明显提高，这样既纠正严重缺氧，又避免明显提高，这样既纠正严重缺氧，又避免二氧化碳潴留对呼吸中枢的抑制作用。二氧化碳潴留对呼吸中枢的抑制作用。106q原则原则q肺心病心力衰竭与其他心脏病心力衰竭治疗原则肺心病心力衰竭与其他心脏病心力衰竭治疗原则不同。肺心病经抗感染、通畅气道治疗
34、后，多数不同。肺心病经抗感染、通畅气道治疗后，多数患者肺动高压显著减轻，心功能改善，尿量增多，患者肺动高压显著减轻，心功能改善，尿量增多，浮肿消退肿大肝缩小，不需加用利尿剂但对治疗浮肿消退肿大肝缩小，不需加用利尿剂但对治疗后无效的病人可选用利尿剂、正性肌力药或血管后无效的病人可选用利尿剂、正性肌力药或血管扩张剂。扩张剂。107q利尿剂利尿剂减少血容量，减少前负荷。减少血容量，减少前负荷。q原则原则：小量、短期、间歇，排钾与保钾利尿剂：小量、短期、间歇，排钾与保钾利尿剂合用，减少血容量，减轻右心负荷。合用，减少血容量，减轻右心负荷。q双氢克尿塞氨苯喋啶，速尿。双氢克尿塞氨苯喋啶，速尿。q强心剂使
35、用强心剂使用肺心病缺氧、酸中毒及感染，对肺心病缺氧、酸中毒及感染，对洋地黄类药物耐受性低、疗效较差。易诱发心洋地黄类药物耐受性低、疗效较差。易诱发心律失常。律失常。108q肺心病应用洋地黄指标肺心病应用洋地黄指标q感染已经控制，气道通畅，利尿效果差，反复感染已经控制，气道通畅，利尿效果差，反复浮肿、心衰；浮肿、心衰；q以右心衰竭为主而无明显感染者；以右心衰竭为主而无明显感染者；q出现急性左心衰竭。出现急性左心衰竭。q原则原则q选用快速型洋地黄制剂，为常规量选用快速型洋地黄制剂，为常规量1/21/3。q毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K0.125mg;西地兰西地兰0.2mg+10%GS 20ml IVq
36、注意纠正缺氧与低血钾。注意纠正缺氧与低血钾。109q血管扩张剂应用血管扩张剂应用减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，增加心脏（肌）收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定增加心脏（肌）收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定疗效。疗效。q副作用副作用：扩张肺动脉同时扩张体动脉、血压下降，反射：扩张肺动脉同时扩张体动脉、血压下降，反射性心律增快。性心律增快。q酚妥拉明（酚妥拉明（受体阻滞剂）、硝普钠受体阻滞剂）、硝普钠缓解平滑肌痉挛缓解平滑肌痉挛扩张肺动脉，降低右室舒张末期压，减轻心脏前后负荷扩张肺动脉，降低右室舒张末期压，减轻心脏前后负荷110q控制心律失常控制心律失常q肺
37、心病一般为房性异位心律，缺氧改善肺心病一般为房性异位心律，缺氧改善后好转，可选用小量西地兰或地高辛治后好转，可选用小量西地兰或地高辛治疗；频发室早、室速可选用利多卡因等疗；频发室早、室速可选用利多卡因等药物药物。q慎用慎用受体阻滞剂受体阻滞剂111l糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用l解除支气管痉挛，改善通气，减轻右心解除支气管痉挛，改善通气，减轻右心负荷。负荷。l短期应用短期应用l注意糖皮质激素的禁忌和副作用注意糖皮质激素的禁忌和副作用l抗凝治疗抗凝治疗l防止微小肺动脉血栓防止微小肺动脉血栓112肺性脑病：畅通气道纠正缺氧及促进二氧化碳排出肺性脑病：畅通气道纠正缺氧及促进二氧化碳排出1.呼吸中
38、枢兴奋剂呼吸中枢兴奋剂2.脱水：脑水肿时利尿及使用甘露醇脱水：脑水肿时利尿及使用甘露醇3.糖皮质激素糖皮质激素4.慎用镇静剂慎用镇静剂其他：对症治疗其他：对症治疗113q加强护理工作加强护理工作q心理护理、配合治疗；心理护理、配合治疗；q加强心肺监护；加强心肺监护；q呼吸道管理：翻身拍背、改善通气。呼吸道管理：翻身拍背、改善通气。114q原则原则q中西医结合，增强免疫功能，去除诱发因素中西医结合，增强免疫功能，去除诱发因素q营养支持疗法营养支持疗法q原发病治疗原发病治疗q积极防治呼吸道感染积极防治呼吸道感染q改善心肺功能（呼吸肌锻炼、氧疗等）改善心肺功能（呼吸肌锻炼、氧疗等）115q预后预后q
39、反复发作，多数预后反复发作，多数预后不良，病死率约不良，病死率约1015，应及早治疗。，应及早治疗。q预防预防q积极治疗原发病积极治疗原发病q防治呼吸道感染防治呼吸道感染q戒烟、防止大气污染戒烟、防止大气污染q锻炼身体、提高抗病锻炼身体、提高抗病能力。能力。116 总结：l慢性肺心病的概念慢性肺心病的概念l引起慢性肺心病的主要病因引起慢性肺心病的主要病因l慢性肺心病肺血管的病变慢性肺心病肺血管的病变l引起肺动脉高压的主要机制引起肺动脉高压的主要机制l慢性肺心病的临床表现和诊断慢性肺心病的临床表现和诊断l慢性肺心病失代偿期的治疗慢性肺心病失代偿期的治疗117l患者，男性，77岁，农民。嗜烟史50
40、余年。l“反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时”急诊平车送入院。l患者于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血、痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷，无喘息，病情反复并逐年加重。118l20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，1小时前进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，地
41、塞米松2片、心律平100mg口服、消心痛10mg舌下含服及安定10 mg肌注”等处理，症状无缓解，急诊收入我科。119l查体：体温36.7，脉搏122次/分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，口唇发绀，颈静脉无充盈。桶状胸，双肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，双肺满布哮鸣音及湿性罗音。心界不大，心率122次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。l动脉血气分析示：pH 7.105，Pa02 55mmHg，PaC0285mmHg，Sa0289.9，HC03-34.2mmol/L。请给出初步的完整诊断？治疗原则？120谢谢谢谢121 结结 语语
