1、成人斯蒂尔病的成人斯蒂尔病的诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(Adult Onset Stills Disease,AOSD)穆穆 荣荣1Stills病病幼年性类风湿关节炎（幼年性类风湿关节炎（男性男性 16 35岁岁(75%39C)83100肌痛肌痛84 98关节炎关节炎88 94咽痛咽痛50 92皮疹皮疹87 90体重下降体重下降19 76淋巴结肿大淋巴结肿大脾肿大脾肿大浆膜炎浆膜炎腹痛腹痛肝大肝大心包炎心包炎肺炎肺炎48 7445 5523 53 9 4829 4424 37 9 3111少少 见见 表表 现现脱发脱发皮下结节皮下结节急性肝衰竭急性肝衰竭心包填塞心包填塞弥漫性血管内凝血弥漫性
2、血管内凝血嗜血细胞综合征嗜血细胞综合征淀粉样变（炎性反应长期未能控制）淀粉样变（炎性反应长期未能控制）12发发 热热每天一次或两次每天一次或两次66患者患者40C持续持续24小时小时发热间歇体温正常或低于正常，一般情况好发热间歇体温正常或低于正常，一般情况好常见的常见的“不明原因不明原因”发热之一发热之一13皮皮 疹疹粉红色斑疹或斑丘疹粉红色斑疹或斑丘疹分布广泛分布广泛时隐时现，昼伏夜出，常与发热相伴时隐时现，昼伏夜出，常与发热相伴不伴瘙痒不伴瘙痒Koebner现象：可由热或搔抓诱发现象：可由热或搔抓诱发皮肤活检：血管周围单核细胞浸润皮肤活检：血管周围单核细胞浸润 角朊细胞坏死，中性粒细胞浸润
3、角朊细胞坏死，中性粒细胞浸润 (Lee J.Y.et al.,2006)14关关 节节 炎炎可能被系统表现掩盖可能被系统表现掩盖与其他症状可不平行与其他症状可不平行病初易出现病初易出现可能仅短暂出现可能仅短暂出现常为多关节炎常为多关节炎15Pouchot et al.,Cush et al.受累关节受累关节发生率（）发生率（）膝膝84腕腕74踝踝57肘肘50近端指间关节近端指间关节47肩肩43掌指关节掌指关节34跖趾关节跖趾关节远指关节远指关节髋髋颈颈颞下颌关节颞下颌关节趾间关节趾间关节191814118316咽咽 痛痛多在发病初有咽痛，也可出现在整个病程中多在发病初有咽痛，也可出现在整个病程
4、中发热时咽痛出现或加重，退热后缓解发热时咽痛出现或加重，退热后缓解咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大咽拭子培养阴性咽拭子培养阴性抗生素治疗无效抗生素治疗无效17实实 验验 室室 检检 查查实验室检查实验室检查出现率（）出现率（）ESR（50）白细胞增加12 40109/L96-10071-97贫血59-92中性粒细胞增加(80%)55-88低白蛋白血症44-85肝酶升高35-85血小板增多52-6218实验室检查实验室检查RF及及ANA阴性阴性血培养阴性血培养阴性血清铁蛋白明显升高血清铁蛋白明显升高(常常 1000 ng/ml)C反应蛋白常高于反应
5、蛋白常高于10倍正常上限倍正常上限IL-18可能用于诊断和监测病情活动可能用于诊断和监测病情活动19一种由一种由24 个非共价键连接的亚单位组成的、分子量大约为个非共价键连接的亚单位组成的、分子量大约为450 000 的大球形蛋白的大球形蛋白 强大的铁结合和储备能力。显示铁储备的标志强大的铁结合和储备能力。显示铁储备的标志SF 升高机制：尚不清楚升高机制：尚不清楚:(1)肝脏损害时由肝细胞释放肝脏损害时由肝细胞释放(2)由由细胞因子诱导产生细胞因子诱导产生(3)铁蛋白受体下降铁蛋白受体下降 和和CRP一样，可作为全身炎性反应中由肝脏产生的一种一样，可作为全身炎性反应中由肝脏产生的一种阳阳性反应
6、蛋白性反应蛋白 AOSD 患者患者SF 水平水平显著高于显著高于其他炎症性疾病其他炎症性疾病 SF 大于大于1 500 g/L 时时,有助于排除其他发热性炎性疾病有助于排除其他发热性炎性疾病铁蛋白（铁蛋白（SF）20血清铁蛋白糖化铁蛋白比值敏感性特异性增高 20%70.5%83.2%高于正常值上限的5倍 20%43.2%92.9%J Rheumatol,2001,28(2):322-32921放放 射射 学学 检检 查查多数正常多数正常病程长者可出现软骨侵蚀、关节间隙狭窄病程长者可出现软骨侵蚀、关节间隙狭窄腕、颈椎、髋、膝均可受累腕、颈椎、髋、膝均可受累 533%的患者进展迅速的患者进展迅速M
7、RI？22常用诊断标准（日本标准）常用诊断标准（日本标准）主要标准主要标准 关节痛关节痛 2周周 发热发热 39,间歇间歇 1 周周 典型皮疹典型皮疹 WBC 10.000 (中性粒细胞中性粒细胞80%)次要标准次要标准 咽痛咽痛 淋巴结肿大或脾肿大淋巴结肿大或脾肿大 肝功异常肝功异常 ANA和和RF阴性阴性排除排除感染恶性肿瘤其他风湿病诊断诊断 符合5条标准 (至少2条主要标准)(Yamaguchi et al.,1992)23 Cush 标标 准准 1、发热（、发热（39）2、关节痛或关节炎、关节痛或关节炎 3、RF1:80 4、ANA 39 关节痛 一过性红斑 咽炎 中性粒细胞 80%糖
8、化铁蛋白38.5 经完整的病史询问、体格检查及常规实验室经完整的病史询问、体格检查及常规实验室检查仍不能明确病因者检查仍不能明确病因者29不明原因发热分类不明原因发热分类分类分类定义定义常见原因常见原因经典型经典型体温体温 38.3发热持续时间发热持续时间 3周周门诊就诊门诊就诊3次或住院超过次或住院超过3天未能明确天未能明确发热病因发热病因感染、恶性肿瘤、结缔组织感染、恶性肿瘤、结缔组织病病医源型医源型体温体温 38.3住院时间住院时间24小时小时,但入院时无发热也但入院时无发热也不处于潜伏期不处于潜伏期超过超过3天未能明确发热病因天未能明确发热病因艰难梭状芽胞杆菌感染、药艰难梭状芽胞杆菌感
9、染、药物热、肺栓塞、细菌性静脉物热、肺栓塞、细菌性静脉炎、鼻窦炎炎、鼻窦炎免疫缺陷型免疫缺陷型(中性中性粒细胞减少粒细胞减少)体温体温 38.3中性粒细胞计数中性粒细胞计数500 106/L超过超过3天未能明确发热病因天未能明确发热病因条件致病细菌感染、曲霉菌条件致病细菌感染、曲霉菌病、念珠菌病、疱疹病毒感病、念珠菌病、疱疹病毒感染染人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒(H IV)相关型相关型体温体温 3 8.3发热时间门诊患者超过发热时间门诊患者超过4周周,住院患者住院患者超过超过3天天确诊确诊H IV感染感染巨细胞病毒感染、鸟分支杆巨细胞病毒感染、鸟分支杆菌感染、肺孢子虫肺炎、药菌感染、肺孢子
10、虫肺炎、药物所致发热、卡波济肉瘤及物所致发热、卡波济肉瘤及淋巴瘤淋巴瘤30经典型经典型FUO常见原因常见原因分类分类常见原因常见原因感染感染结核病结核病(尤其是肺外结核尤其是肺外结核)、腹腔脓肿、盆腔脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿、牙脓肿、心内膜炎、骨髓炎、前列腺炎、鼻窦炎牙脓肿、心内膜炎、骨髓炎、前列腺炎、鼻窦炎军团菌感染、莱姆病、军团菌感染、莱姆病、巨细胞病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流行性出血热、免疫缺陷病毒等病毒、流行性出血热、免疫缺陷病毒等风湿病风湿病成人成人Still病、病、SLE、血管炎、血管炎(风湿性多肌痛、颞动脉炎风湿性多肌痛、颞动脉炎)、皮肌炎、皮肌炎、SS、RA、风湿热、炎性肠病
11、、风湿热、炎性肠病、Reiter综合征等综合征等恶性肿瘤恶性肿瘤慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、转移癌、肾细胞癌、结肠癌、肝癌、胰腺癌、转移癌、肾细胞癌、结肠癌、肝癌、胰腺癌、肉瘤肉瘤其他其他药物所致发热、人工性发热、深静脉血栓形成、药物所致发热、人工性发热、深静脉血栓形成、肝硬变的并发症、肝炎肝硬变的并发症、肝炎(酒精性、肉芽肿性及类狼疮性酒精性、肉芽肿性及类狼疮性)、甲状腺疾病、结节病等甲状腺疾病、结节病等31病病 史史发热的热型、程度伴随症状：畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、恶 心、呕吐、腹痛、关节及肌肉疼痛、皮疹等诊断和治疗情况及疗效全身情况：饮
12、食、大小便、体重变化等既往：是否有结核病史及肿瘤史个人史：宠物饲养史、疫区居住史等家族史：家族遗传性发热性疾病史32全全 面面 查 体皮肤、黏膜皮肤、黏膜淋巴系统：局限性淋巴结肿大淋巴系统：局限性淋巴结肿大甲状腺肿大甲状腺肿大颞动脉触痛颞动脉触痛心脏杂音心脏杂音腹部：器官的肿大或是否存在肿物腹部：器官的肿大或是否存在肿物33实验室检查实验室检查血常规检查：白细胞、嗜酸细胞、异常淋巴细胞等血常规检查：白细胞、嗜酸细胞、异常淋巴细胞等血沉血沉C-反应蛋白反应蛋白血清酶学检查血清酶学检查血培养、尿培养及骨髓培养血培养、尿培养及骨髓培养免疫学检查免疫学检查感染相关病原学及血清抗体检查感染相关病原学及血
13、清抗体检查甲状腺功能及甲状腺自身抗体检查甲状腺功能及甲状腺自身抗体检查肿瘤标志物肿瘤标志物其他：肥达反应等其他：肥达反应等34有有 创创 检检 查查脑脊液穿刺脑脊液穿刺骨髓穿刺（培养或骨髓活检骨髓穿刺（培养或骨髓活检支气管镜检查支气管镜检查消化内镜检查消化内镜检查淋巴结活检淋巴结活检肌肉或皮肤活检肌肉或皮肤活检颞动脉活检颞动脉活检：有触痛或有结节的部位，长度为23cm的颞动脉 连续病理切片(超声、超声、X线、线、CT等引导下等引导下)脏器活检脏器活检35FUO患者的影像诊断患者的影像诊断方法方法可能的诊断可能的诊断胸部胸部X线线结核病、恶性肿瘤、肺孢子菌肺炎结核病、恶性肿瘤、肺孢子菌肺炎腹部或
14、盆腔增强腹部或盆腔增强CT脓肿、恶性肿瘤脓肿、恶性肿瘤67镓扫描镓扫描感染性疾病、恶性肿瘤感染性疾病、恶性肿瘤铟标记的白细胞铟标记的白细胞隐匿性败血症隐匿性败血症99mTc扫描扫描骨及软组织的急性感染和炎症骨及软组织的急性感染和炎症MR I恶性肿瘤、自身免疫性疾病恶性肿瘤、自身免疫性疾病PET扫描扫描恶性肿瘤、炎症恶性肿瘤、炎症(18F-FDG PET)经胸或食管超声心动图经胸或食管超声心动图细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎静脉多普勒超声静脉多普勒超声静脉血栓静脉血栓36并发症嗜血细胞综合征嗜血细胞综合征 AOSD患者出现患者出现2系或系或3系血细胞减少，骨穿系血细胞减少，骨穿见嗜血细胞，病情危重
15、，无有效治疗患者进见嗜血细胞，病情危重，无有效治疗患者进而出现而出现DIC、呼吸窘迫、多脏器功能衰竭呼吸窘迫、多脏器功能衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭DIC-常见于出现严重肝损害的常见于出现严重肝损害的AOSD患者患者多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭37治治 疗疗经验用药经验用药有争议，缺乏循证医学证据有争议，缺乏循证医学证据包括包括 NSAIDs:首选 激素：激素：泼尼松0.51mg/kg/d，约88%患者需要 DMARDs：HCQ 免疫抑制剂免疫抑制剂:MTX/CTX/AZA/CsA,ect.IVIG 生物制剂生物制剂(anti-IL-1,anti TNF-，anti-IL-6)38嗜血细胞综合征的
16、治疗糖皮质激素冲击糖皮质激素冲击环孢素环孢素A其他其他-IVIG TNF拮抗剂拮抗剂及时、强力治疗可以阻止多脏器功能衰竭的及时、强力治疗可以阻止多脏器功能衰竭的发生，挽救患者生命发生，挽救患者生命39 临床综合征：发热、皮疹、关节炎临床综合征：发热、皮疹、关节炎 无特异性无特异性 血清阴性血清阴性 排他性诊断排他性诊断 激素治疗有效激素治疗有效成人斯蒂尔病成人斯蒂尔病40转转 归归自限性自限性(多系统表现，1年内缓解)：4050间歇性间歇性(反复发作，有或无关节表现，间歇期完全缓解)慢性关节炎慢性关节炎41p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
