1、概述v手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A群16，EV71型多见）引起的急性传染病v多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高v主要临床表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹 重症病例可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等v传染源为现症患者和隐性感染者v主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播1手足口病诊疗10/19/2022流行病学v传播途径消化道：粪-口传播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。医院感染亦是造
2、成传播的原因之一。2手足口病诊疗10/19/2022流行病学v易感人群普遍易感，显性：隐性=1：100患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿成人大多已通过隐性感染获得相应抗体不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染v台湾资料：EV71家庭接触传染率为52%(176/339家庭接触)。其中传染率分别为，同胞84%(70/83)；堂表血亲83%(19/23)；父母 41%(72/175)；祖父母 28%(10/36)；叔叔阿姨等26%(5/19)。3手足口病诊疗10/19/2022病原学v20多种肠道病毒可致柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、
3、6、9、11等型。肠道病毒71型（分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。4手足口病诊疗10/19/2022病原学（理化性质）v560C以上高温会失去活性v对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性v耐酸：在PH3.5仍然稳定v75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用v对去氯胆酸盐等不敏感v对紫外线及干燥敏感v甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性5手足口病诊疗10/19/2022 手足口病n 2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省
4、份亦 有爆发。n 2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感染诊疗指南 （2008年版）。n 2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。n 在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发手足 口病诊疗指南（2008年版）。对于国内手足口病的诊疗 起到了较为规范的诊治指导。n 2010年4月21日卫生部发布手足口病诊疗指南（2010年 版）。6手足口病诊疗10/19/2022 手足口病的病原构成比例手足口病的病原构成比例(实验室EMAIL统计)n严重病例：严重病例：EV71 占 实验室确诊的严重病例的81.59 n死亡病例：死亡病例：EV71 占 实验室确诊的死亡病例的96.4
5、3 7手足口病诊疗10/19/2022 手足口病-仍有临床医师对其缺乏必要的认识！n 重症病例及死亡病例增多的原因q EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。n 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。n 临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。n对其发生机制不清，影响了救治。8手足口病诊疗10/19/2022 EV71感染带来的问题n 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。n 临床表现有相对特殊性和不典型性。n 对重症病例的发生机制不清。n 颠覆了既望对于手足口病的认识。q 临床医师缺乏新的认识，影响了救治。n 基层医院缺乏必要的救治能力。9手足口病诊疗10/1
6、9/2022肺水肿10手足口病诊疗10/19/2022 EV71感染发病机制EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热11手足口病诊疗10/19/2022神经源性肺水肿(Neurogenic Pulmonary Edema NPE)是继发于中枢神经系统损伤的严重的危及生命的并发症，死亡率高。有关 NPE 的发病机制，主要有动力性学说、通
7、透性学说和冲击伤学说。三个学说共同点是认为由于各种原因引起了交感神经的兴奋，血中儿茶酚胺含量增高，通过不同的机制，最终引起了相同的结果-肺水肿。手足口病患儿在中枢神经系统受损时引起机体过度应激，交感神经兴奋性增高，从而血中儿茶酚胺类物质升高，其中之一就是去甲肾上腺素水平升高，进而引起一系列严重并发症导致死亡。12手足口病诊疗10/19/2022 临床表现n 普通病例q 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现 斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。q 多在一周内痊愈，预后良好。q 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现 为斑丘疹。13手
8、足口病诊疗10/19/2022手、足、口手、足、口14手足口病诊疗10/19/2022 临床表现n 重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）q 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚 至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运 动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激 征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。q 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫 绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及 湿啰音或痰鸣音。q 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减 慢，脉搏浅速或减弱
9、甚至消失；血压升高或下降。15手足口病诊疗10/19/2022 重症病例（神经源性肺水肿）n 早期表现（非特异性）q 心率增快。q 血压升高。q 呼吸急促。q 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。n 晚期表现（可诊断）q 呼吸困难、发绀。q 皮肤苍白、湿冷。q 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。q 严重低氧血症。q 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。16手足口病诊疗10/19/2022 表现出现时间（d）（%）中位数范围神经系统嗜睡或昏睡2.11449.1昏迷2.923.543.9抽搐2.41.53.529.8呼吸系统呼吸促或减慢21497.7肺部罗音 2.52478.9泡沫痰/血性
10、痰2.723.547.4肺水肿2.723.573.7心血管心率快（180/min2.41.5461.4花纹2.92435.1四肢末端凉1.91468.4PICU病例主要临床症状出现时间和构成先兆危重症状出现距起病时间12h5d（平均2.1d）17手足口病诊疗10/19/2022 重症病例主要死因n神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。n呼吸循环系统：全部累及。n主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。n平均死亡年龄为1.5岁。18手足口病诊疗10/19/2022 重症病例年龄组分布 注：2008年阜阳病例数据19手足口病诊疗10/19/2022 实验室检查n
11、 末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症 病例白细胞计数可明显升高。n 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。n 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多 （危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常 或轻度增多，糖和氯化物正常。n 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。n 血清学检查：特异性抗体检测阳性。20手足口病诊疗10/19/2022 物理学检查n 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双 侧大片阴影。n 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。n 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可 出现
12、棘（尖）慢波。n 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过 缓，ST-T改变。21手足口病诊疗10/19/2022 诊 断n 临床诊断q 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。q 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。22手足口病诊疗10/19/2022 诊 断n 确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即 可诊断q 肠道病毒（COxA16、EV71等）特异性核酸检测 阳性。q 分离出病毒。q 血清IgM抗体检测阳性。q 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。23手足口病诊疗10/19/2022 诊断标准（临床分型）n 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。n
13、重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼 球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻 痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。n 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者q 频繁抽搐、昏迷、脑疝。q 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。q 休克等循环功能不全表现。24手足口病诊疗10/19/2022重症病例皮疹多不典型25手足口病诊疗10/19/2022 不典型病例诊断问题n 皮疹不典型q 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需 结合病原学或血清学检查做出诊断。q 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。n目前缺乏
14、供临床使用的快速诊断试剂q诊断与临床处理分开。26手足口病诊疗10/19/2022临床分期临床分期根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。27手足口病诊疗10/19/2022第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、
15、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈28手足口病诊疗10/19/2022第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。29手足口病诊疗10/19/
16、2022第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。30手足口病诊疗10/19/2022第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。31手足口病诊疗10
17、/19/2022鉴别诊断n其他儿童发疹性疾病q与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。q根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。32手足口病诊疗10/19/2022鉴别诊断n脊髓灰质炎q重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。n肺炎q重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉
18、红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。33手足口病诊疗10/19/2022重症病例早期识别n具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。n持续高热不退。n精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。n呼吸、心率增快。n出冷汗、末梢循环不良。n高血压。n外周血白细胞计数明显增高。n高血糖。34手足口病诊疗10/19/2022处置流程n临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。n普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。n重型病例应住院治疗。n危
19、重型病例及时收入ICU救治。n收治医院应具备相应的处置能力！35手足口病诊疗10/19/2022 治疗（普通病例）n重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。n一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。n对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。n做好患儿家长告知工作。36手足口病诊疗10/19/2022重症病例诊治的关键点n及早发现危重症的早期症候q认真的观察病情变化极为重要。n高水平的救治手段37手足口病诊疗10/19/2022重症病例治疗原则
20、n早发现、早治疗最为关键n对症处理q内环境稳定，营养支持。q降低颅内压。q呼吸支持。q循环支持。n酌情应用激素n酌情应用丙球38手足口病诊疗10/19/2022重症病例（严密监测）n生命指征n瞳孔、浅反射nCSFn末梢循环/毛细血管再充盈n白细胞计数n快速血糖/血气电解质n胸片/MRIn有条件CVP、ABP监测39手足口病诊疗10/19/2022 治疗（重型）n降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，必要时加用速尿。n酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5m
21、g/（kgd），分12次。n酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分25天给予。n其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。n严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。40手足口病诊疗10/19/2022 治疗（危重型）n保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。n确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使SPO2保持93%，MBP保持65mmHg。n降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。n在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。n头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁
22、止压迫膀胱排尿）。41手足口病诊疗10/19/2022 治疗（危重型）n及时气管插管使用正压机械通气。n建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出，休克复苏无效。n建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 612cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg左右。n适当给予镇静、镇痛。n如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。n以后根据血气随时调整呼吸机参数。42手足口病诊疗10/19/2022 治疗（危重型）n降颅压：快速输入20%甘露醇，2-4小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。
23、n糖皮质激素：冲击疗法(甲强龙15-30mg/kg.d)。n静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。n血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米力侬：（0.35-0.40g/kg.min）、酚妥拉明（2-5g/kg.min）、硝普纳（0.03-0.3mg/kg.min）、654-2（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物。n室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。43手足口病诊疗10/19/2022 治疗（危重型）n镇静：咪达唑仑：首剂0.1-0.2mg/kg，0.03-0.3mg
24、/kg.h维持；芬太尼：首剂1-2g/kg，1-4g/kg.h维持；丙泊酚：0.3-0.4mg/kg.h；维库溴胺：0.08-0.1mg/kg.h。n抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。n监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。n保护重要脏器功能。n继发感染时给予抗生素治疗。44手足口病诊疗10/19/2022治疗小结n初期（1-3天）：手足口；一般治疗。n脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。n呼吸循环衰竭期(3-5天)：ICU对症处理。n影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。n早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。45手足口病诊疗10/19/202246手足口病诊疗10/19/2022
