1、手足口病诊疗知识培训（优选）手足口病诊疗知识培训概况概况 引起手足口病的病毒为小引起手足口病的病毒为小RNARNA病毒科、肠道病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A(Coxsackievirus)A组组1616、4 4、5 5、7 7、9 9、1010型，型，B B组组2 2、5 5、1313型；型；埃可病毒（埃可病毒（EchovirusesEchoviruses）和肠道病毒）和肠道病毒7171型型（EV71EV71），其中以），其中以EV71EV71及及CoxAl6CoxAl6型最为常型最为常见。见。潜伏期：多为潜伏期：多为2 21010天，平均天
2、，平均3 35 5天。天。EV71EV71感染并不等同于手足口病，可以为手感染并不等同于手足口病，可以为手足口病、疱疹性咽峡炎、病毒性脑炎足口病、疱疹性咽峡炎、病毒性脑炎 临床表现 第第1 1期：手足口病期：手足口病 第第2 2期：神经系统受累期期：神经系统受累期 第第3 3期：心肺功能衰竭前期期：心肺功能衰竭前期 第第4 4期：心肺功能衰竭期期：心肺功能衰竭期 第第5 5期：恢复期期：恢复期第第1 1期：手足口病期期：手足口病期 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，皮疹周围可有炎足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，皮疹周围可
3、有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。一些病人咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，可先出现口腔疱疹或溃疡，1 12 2天后四肢才出现天后四肢才出现皮疹。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位皮疹。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。或仅表现为斑丘疹。肌阵挛(易惊)、呕吐。第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。必要时加用甘油果糖或速尿。保持呼吸道
4、通畅，吸氧。如需使用呼吸机辅助呼吸，对清醒、烦躁患儿可酌情选用镇静剂咪达唑仑 0.第4期：心肺功能衰竭期免疫球蛋白：对于病情较重或有高危情况者，应尽早应用，总量1g/kg/d，连用2天。出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140150次/分（按年龄）。1-2周前诊断为手足口病，再次发病者建议进行624h的输注。选用磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠,营养和保护心脏及大脑。必要时加用甘油果糖或速尿。第2期：神经系统受累期少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病15天左右出现：发热超过2天，体温可高于39，精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛(全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为
5、频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐、头痛；第3期：心肺功能衰竭前期引起手足口病的病毒为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；糖皮质激素：对于病情较重或有加重倾向，应尽早使用，首选甲基强的松龙，并根据病情严重程度和炎症反应程度确定用量。芬太尼12g/kg静脉推注，14g/kg.二、心率增快（与体温不成比例）；第第2 2期期：神经系统受累期神经系统受累期 少数病例少数病例(尤其是小于尤其是小于3 3岁者岁者)病情进展迅速，病情进展迅速，在发病在发病1 15 5天左右出现：发热
6、超过天左右出现：发热超过2 2天，体天，体温可高于温可高于3939，精神差、呆滞、嗜睡、烦，精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛躁、肌阵挛 (全身肢体突发式抖动，有类全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐、呕吐、头痛；头痛；第第2 2期期：神经系统受累期：神经系统受累期 眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定偏眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、向一侧、眼球乱转、眼球震颤、
7、斗鸡眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济失调；瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；频繁抽搐、肢体无力或急性弛缓性麻痹；频繁抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减昏迷。脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞升高、血糖升高。弱或消失；外周血白细胞升高、血糖升高。第第2 2期期：神经系统受累期：神经系统受累期 实验室检查实验室检查血常规、血糖、生化血常规、血糖、生化脑脊液检查脑脊液检查超声心动图超声心动图 （可考虑）（可考虑）MRI MRI（如果需要可考虑（如果需要可考虑,但不建议但不建议CT)CT)3秒、指(趾)发绀、皮肤花纹,高血糖，发现上述表现并正确
8、治疗，是降低病死率的关键。监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；抖、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期，也就是说，最关键的问题是及早识别、发现重型和危重型病例！少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病15天左右出现：发热超过2天，体温可高于39，精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛(全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐、头痛；严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。呼吸机模式头肩抬高1530度，保持中立位；有气漏或顽固性低氧
9、血症者可使用高频振荡通气。可考虑使用：参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；病情观察：具有高危情况的病例，均应留院观察。所有发热儿童应询问周围人群手足口病发病情况及是否有直接或间接接触史。所有发热儿童应询问周围人群手足口病发病情况及是否有直接或间接接触史。所有发热儿童应检查手足口及臀部是否有皮疹，咽部是否有疱疹。肌阵挛(易惊)、呕吐。静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2天给予。关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症；第4期使用IVIG的疗效有限。一、血压升高（为肺水肿最早征兆）；出现咳嗽、喘憋、呼吸急促，肺部闻及湿性啰音者。第5期：恢复期 第第3 3期：心
10、肺功能衰竭前期期：心肺功能衰竭前期 血压升高（收缩压大于血压升高（收缩压大于118mgHg118mgHg）、与体、与体 温不成比例的心率增快温不成比例的心率增快(心率心率150150次次/分，分，可达可达200200次次/分以上分以上)、呼吸增快（、呼吸增快（30304040 次次/分（按年龄）分（按年龄）、全身出冷汗、肢体颤、全身出冷汗、肢体颤 抖、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长抖、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长 3 3秒、指秒、指(趾趾)发绀、皮肤花纹发绀、皮肤花纹,高血糖，高血糖，外周血白细胞（外周血白细胞（WBCWBC）升高，心脏射血分数）升高，心脏射血分数 可异常。多发生在病程可
11、异常。多发生在病程5 5天内。天内。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。第第3 3期：心肺功能衰竭前期期：心肺功能衰竭前期 实验室检查实验室检查血常规、血糖血常规、血糖脑脊液检查脑脊液检查动脉血气分析动脉血气分析超声心动图超声心动图 胸片胸片 第第4 4期：心肺功能衰竭期期：心肺功能衰竭期 临床表现为心动过速（个别患儿心动过临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）缓）,持续血压降低或休克。持续血压降低或休克。呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰呼吸急促，口唇紫绀，咳粉
12、红色泡沫痰或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。病死率较高。第第4 4期：心肺功能衰竭期期：心肺功能衰竭期 实验室检查实验室检查血常规、血糖、生化血常规、血糖、生化动脉血气分析动脉血气分析超声心动图超声心动图 胸片胸片血培养血培养 （如果不能排除败血症休克）（如果不能排除败血症休克）第第5 5期：恢复期期：恢复期 生命体征基本稳定，心肺功能逐渐好转，生命体征基本稳定，心肺功能逐渐好转，意识逐惭恢复。如果没有严重并发症，可意识逐惭恢复。如果没有严重并发症，可不留后遗症。部分经历心肺功
13、能衰竭期的不留后遗症。部分经历心肺功能衰竭期的存活患儿，会有中至重度的神经系统后遗存活患儿，会有中至重度的神经系统后遗症。症。重症病例早期识别重症病例早期识别 EV71EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第确地甄别确认第2 2期、第期、第3 3期，也就是说期，也就是说，最关键的问题是及早识别、发现重型，最关键的问题是及早识别、发现重型和危重型病例！和危重型病例！(一一)持续高热不退。持续高热不退。(二二)精神差、嗜睡、烦躁；精神差、嗜睡、烦躁；肌阵挛肌阵挛(易易惊惊)、呕吐。、呕吐。重症病例从第重症病例从第2 2期发展到第期发展到第3 3期多在期多在
14、1 1天以内，天以内，偶尔在偶尔在2 2天或以上。从第天或以上。从第3 3期发展到第期发展到第4 4期有期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。不同病理生理过程，采取相应救治措施。重症病例早期识别重症病例早期识别10年专家共识年专家共识 持续高热：体温大于39，常规退热效果不佳。神经系统表现：表现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、心率增快大于140-150次/分、血压升高、毛细血管再充盈时间延长大于3秒。芬太尼12g/kg静脉
15、推注，14g/kg.第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。（3）咳嗽有力，能自主排痰。（2）自主呼吸平稳、通气功能良好，能自行保持呼吸道通畅。机械通气的目的发生肺水肿的危险因素呼吸机参数的初调参数神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,持续血压降低或休克。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；少数病例(尤其是小于3岁
16、者)病情进展迅速，在发病15天左右出现：发热超过2天，体温可高于39，精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛(全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐、头痛；呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。生命体征基本稳定，心肺功能逐渐好转，意识逐惭恢复。3秒、指(趾)发绀、皮肤花纹,高血糖，氢化可的松35mg/（kgd）；第5期：恢复期心肺复苏患儿用纯氧，其他情况吸入纯氧不超过6小时、尽快将氧浓度降至60%以下。氢化可的松35mg/（kgd）；持续高热：体温大于39，常规退热效果不佳。呼
17、吸循环系统：全部累及。重症病例早期识别重症病例早期识别10年年 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L,除外其他感染因素。血糖升高：出现应急性高血糖，血糖大于8.3mmol/L.17年专家共识 早期诊断 1.所有发热儿童应检查手足口及臀部是否有皮疹，咽部是否有疱疹。2.所有发热儿童应询问周围人群手足口病发病情况及是否有直接或间接接触史。3.临床诊断及疑似病例(无皮疹或者皮疹不典型者），应尽早行肠道病毒核酸检测，特别是EV71检测。17年专家共识 重症病例早期识别 对病情进展迅速或有下列高危情况者，应警惕发展为重症，必须密切观察，及时处理：1.年龄小于3岁 2.1-2周前诊断为手足
18、口病，再次发病者17年专家共识 重症早期识别 4.有性情改变、精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、肌肉震颤、肌阵挛、抽搐、四肢无力等神经系统表现者。5.出现咳嗽、喘憋、呼吸急促，肺部闻及湿性啰音者。6.出现不能解释的心率明显增快，心律失常及心音低钝，肝脏短期内增大者。17年专家共识 重症早期识别 7.化验室检查 血常规：白细胞升高超过12109/L，或低于4109/L，中性粒细胞明显升高。血沉：明显增快。血糖：空腹或餐后血糖明显升高。17年专家共识 早期治疗 1.病情观察：具有高危情况的病例，均应留院观察。2.确诊或者疑似手足口病者，应尽早应用抗病毒药物，不必等待病原学检测结果。3.抑制炎症反应
19、糖皮质激素：对于病情较重或有加重倾向，应尽早使用，首选甲基强的松龙，并根据病情严重程度和炎症反应程度确定用量。免疫球蛋白：对于病情较重或有高危情况者，应尽早应用，总量1g/kg/d，连用2天。4.对症 支持治疗：包括退热、维持电解质酸碱平衡、血糖稳定，供给足够热量，维生素c、维生素b6等。17年专家共识 会诊及转诊 1.轻症病例在所在地定点医院治疗，基层医疗机构应做好轻症病例居家隔离治疗的指导工作，并做好宣传教育。2.高危及重症病例，应组织本单位有关专业医师会诊，共同制定治疗方案。3.有高危及重症病例，应尽快就近转诊到有救治条件的定点医院，并做好与转诊医院的对接工作，转运途中应继续救治。如不具
20、备转诊条件，医疗机构要及时向上级卫生计生部门报告及妥善处置。4.特殊病例超出本单位救治能力，且不具备转诊条件的，应尽快请上级医院专家远程或现场会诊，协助制定治疗方案。发生肺水肿的危险因素发生肺水肿的危险因素 主要有以下五个因素主要有以下五个因素 一、血压升高（一、血压升高（为肺水肿最早征兆）为肺水肿最早征兆）；二、心率增快（与体温不成比例）；二、心率增快（与体温不成比例）；三、呼吸增快三、呼吸增快 三、白细胞升高；三、白细胞升高；四、血糖升高；四、血糖升高；五、毛细血管再充盈时间延长至五、毛细血管再充盈时间延长至3 3秒以上，秒以上，四肢冰冷、指四肢冰冷、指(趾趾)发绀、皮肤发花。发绀、皮肤发
21、花。神经系统表现：神经系统表现：PICUPICU抢救病例全部累及抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。呼吸循环系统：全部累及。呼吸循环系统：全部累及。主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。顽固性休克。平均死亡年龄为平均死亡年龄为1.51.5岁。岁。重症病例主要死因临床救治原则与方法临床救治原则与方法 救治关键救治关键 识别手足口病皮疹；识别手足口病皮疹；识别神经系统早期表现（从大量普通病识别神经系统早期表现（从大量普通病例中识别出重症）；关口前移，对重症例中识别出重症）；关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治
22、，防止病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症；重症进展成危重症；识别交感神经兴奋表现；识别交感神经兴奋表现；对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。机。第1期:手足口病出诊期手足口病出诊期 注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。处理。病因治疗：可适当选用利巴韦林等。病因治疗：可适当选用利巴韦林等。无须住院治疗，门诊医生要告知患儿家长无须住院治疗，门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现
23、重症病例的早期表现，细心观察，一旦出现重症病例的早期表现，应当立即就诊。应当立即就诊。一、血压升高（为肺水肿最早征兆）；静脉注射丙种免疫球蛋白，总量2g/kg，分2天给予。病因治疗：可适当选用利巴韦林等。（3）咳嗽有力，能自主排痰。（7）面色苍白、紫绀；重症病例早期识别眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；第3期：心肺功能衰竭前期主要有以下五个因素必要时加用甘油果糖或速尿。抖、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。安静状态下
24、呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出现不能解释的心率明显增快，心律失常及心音低钝，肝脏短期内增大者。第2期一般不主张使用糖皮质激素。不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。静脉注射丙种免疫球蛋白，总量2g/kg，分2天给予。使用降颅压药物，20%甘露醇5ml/kg.引起手足口病的病毒为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。呼吸循环系统：全部累及。第第2期期:神经系统受累期神经系统受累期 控制颅内高压：限制入量，给
25、予甘露醇控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇1.0g/kg/1.0g/kg/次，每次，每4 48 8小时一次，小时一次，202030min30min静脉注射，根据静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。果糖或速尿。适当控制液体入量。适当控制液体入量。静脉注射免疫球蛋白，总量静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg2g/kg，分，分2 2天给予。天给予。适用症：适用症：有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。例可考虑使用。目前，已有国内企业生产出特异目前，已有国内企业生产出特异性性EV71EV
26、71免疫球蛋白和含有免疫球蛋白和含有EV71EV71中和抗体的中和抗体的IVIGIVIG，但尚未应用于临床。但尚未应用于临床。第第2期期:神经系统受累期神经系统受累期 氧疗。氧疗。其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。定、鲁米那钠、水合氯醛等）。目前不主张应用糖皮质激素治疗。目前不主张应用糖皮质激素治疗。第第2期期:神经系统受累期神经系统受累期 密切观察体温、心率、血压、微循环（四密切观察体温、心率、血压、微循环（四肢皮肤温度、颜色等）变化及呼吸等可能肢皮肤温度、颜色等）变化及呼吸等可能发展为危重型的高危因素，尤其是发展为危重型的高
27、危因素，尤其是3 3岁以内、岁以内、病程病程5 5天以内的病例。天以内的病例。第第3 3期期:心肺衰竭前期心肺衰竭前期 保持呼吸道通畅，吸氧。保持呼吸道通畅，吸氧。建立多条静脉通道，监测呼吸、心率、血建立多条静脉通道，监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血气分析，有条件单位压、血氧饱和度、血气分析，有条件单位可中心静脉置管监测中心静脉压。可中心静脉置管监测中心静脉压。第第3 3期期:心肺衰竭前期心肺衰竭前期 适量补液适量补液。头肩抬高头肩抬高15153030度，保持中立位；插胃管、度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。导尿，禁止压迫膀胱排尿。使用降颅压药物，使用降颅压药物，20%20%
28、甘露醇甘露醇5ml/kg5ml/kg.次，开次，开始每始每2 24 4小时一次，小时一次，30min30min静脉注射。根据静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。用甘油果糖或速尿。第第3 3期期:心肺衰竭前期心肺衰竭前期 静脉注射丙种免疫球蛋白，总量静脉注射丙种免疫球蛋白，总量2g/kg2g/kg，分，分2 2天天给予。给予。可考虑使用：参考剂量：甲基强地松龙可考虑使用：参考剂量：甲基强地松龙1 12mg/2mg/（kgkgd d）；氢化可的松）；氢化可的松3 35mg/5mg/（kgkgd d）；）；地塞米松地塞米松0.20.
29、20.5mg/0.5mg/（kgkgd d），分），分1 12 2次。次。病情稳定后，尽早减量或停用。病情稳定后，尽早减量或停用。心脏超声显示心脏收缩力开始下降，或心脏超声显示心脏收缩力开始下降，或心率逐心率逐渐增快渐增快(心率心率150150次次/分分)、毛细血管再充盈时、毛细血管再充盈时间延长间延长3 3秒，则可给予米力农秒，则可给予米力农，负荷量：负荷量：252575g/kg75g/kg，之后，之后 0.250.250.5g/kg0.5g/kg.minmin持持续静脉滴注。续静脉滴注。第第3 3期期:心肺衰竭前期心肺衰竭前期 左西孟旦左西孟旦 ：为钙离子增敏剂，使心肌收缩：为钙离子增敏剂
30、，使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化，力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化，同时本品具有强力的扩血管作用。用法用同时本品具有强力的扩血管作用。用法用量：以量：以5%5%葡萄糖液稀释，起始以葡萄糖液稀释，起始以121224g/kg24g/kg负荷剂量静注负荷剂量静注10min10min，而后以，而后以0.1g/(kg0.1g/(kgmin)min)的速度滴注。用药的速度滴注。用药303060min60min后，观察药物的疗效，滴注速度可调后，观察药物的疗效，滴注速度可调整为整为0.20.20.5g/(kg0.5g/(kgmin)min)。建议进行。建议进行6 624h24h的输注。的输注
31、。呼吸循环系统：全部累及。病因治疗：可适当选用利巴韦林等。此期病例属于手足口病重症病例危重型。病情观察：具有高危情况的病例，均应留院观察。免疫球蛋白：对于病情较重或有高危情况者，应尽早应用，总量1g/kg/d，连用2天。（3）吸气峰压(PIP)一般肺部病变轻者可设152OcmH2O，中度病变2025cmH2O，重度病变2530cmH2O。第3期：心肺功能衰竭前期次，开始每24小时一次，30min静脉注射。第3期：心肺功能衰竭前期呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。重症病例早期识别10年第3期：心肺功能衰竭前期min，可逐渐增至5g/kg.1-2周前诊断为手足口病
32、，再次发病者呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140150次/分（按年龄）。0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。第4期：心肺功能衰竭期病因治疗：可适当选用利巴韦林等。（5）吸呼比(I:E)一般为1:1.第第3 3期期:心肺衰竭前期心肺衰竭前期 血压明显增高时（血压明显增高时（2 2岁，收缩压岁，收缩压118mmHg118mmHg，舒张压舒张压 82mmHg82mmHg；3 35 5岁，收缩压岁，收缩压118mmHg118mm
33、Hg，舒张压，舒张压 84mmHg84mmHg），可选用硝，可选用硝酸甘油酸甘油0.5g/kg0.5g/kg.min min，根据血压改变可逐，根据血压改变可逐渐增至渐增至3g/kg3g/kg.minmin；硝普钠；硝普钠0.5g/kg0.5g/kg.minmin，可逐渐增至可逐渐增至5g/kg5g/kg.minmin；酚妥拉明；酚妥拉明2 220g/kg20g/kg.minmin静脉点滴。静脉点滴。第第3 3期期:心肺衰竭前期心肺衰竭前期 选用磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠选用磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠,营养和保营养和保护心脏及大脑。护心脏及大脑。抑制胃酸分泌：可应用抑制胃酸分泌：可应用H H2 2
34、受体拮抗剂（西咪受体拮抗剂（西咪替丁替丁101020mg/kg20mg/kg.d d）、质子泵抑制剂（奥）、质子泵抑制剂（奥美拉唑美拉唑0.60.60.8mg/kg0.8mg/kg.d d）等。）等。第第3 3期期:心肺衰竭前期心肺衰竭前期 退热治疗；退热治疗；监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；胰岛素；烦躁时给予镇静药物如烦躁时给予镇静药物如10%10%水合氯醛等；水合氯醛等；不建议预防性应用抗菌药物；不建议预防性应用抗菌药物；保护脏器功能。保护脏器功能。第第4 4期期:心肺衰竭期心肺衰竭期 标准：自主神经系统功能失调，并出现任标准：自主神经系统功
35、能失调，并出现任一以下表现一以下表现低血压低血压/休克休克肺水肿肺水肿/出血出血心脏衰竭心脏衰竭 第第4 4期期:心肺衰竭心肺衰竭在第在第3 3期治疗基础上，及早应用呼吸机，期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（末正压（PEEPPEEP）；不宜频繁吸痰。）；不宜频繁吸痰。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。氧合治疗。第第4 4期期:心肺衰竭心肺衰竭 休克病例在应用血管活性药物同时，予生休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水理盐水101
36、020ml/kg20ml/kg进行液体复苏，进行液体复苏，3030分钟分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVPCVP）、有创动脉血压（）、有创动脉血压（ABPABP）、脉搏指）、脉搏指数连续心输出量监测（数连续心输出量监测（PICCOPICCO）指导补液。）指导补液。第第4 4期期:心肺衰竭心肺衰竭 如果之前没用，可静脉滴注免疫球蛋白。如果之前没用，可静脉滴注免疫球蛋白。低血压休克患者可应用多巴胺低血压休克患者可应用
37、多巴胺5 515g/kg15g/kg.min min、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺2 220g/kg20g/kg.min min、肾上腺素和去甲肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素0.050.052g/kg2g/kg.minmin等。等。机械通气治疗机械通气治疗 机械通气的目的机械通气的目的 主要是治疗肺水肿、肺出血及呼吸肌麻痹。主要是治疗肺水肿、肺出血及呼吸肌麻痹。机械通气指征 （1 1）呼吸急促、减慢或节律改变；）呼吸急促、减慢或节律改变；（2 2）气道分泌物呈淡红色或血性；）气道分泌物呈淡红色或血性；（3 3）短期内肺部出现湿性啰音；）短期内肺部出现湿性啰音；（4 4）胸部）胸部X X线检查提示肺
38、部渗出性病变；线检查提示肺部渗出性病变；（5 5）血氧饱和度（）血氧饱和度（SpO2SpO2）或动脉血氧分压（）或动脉血氧分压（PaO2PaO2）明显下降；明显下降；（6 6）频繁抽搐伴深度昏迷；）频繁抽搐伴深度昏迷；（7 7）面色苍白、紫绀；血压下降。）面色苍白、紫绀；血压下降。如需使用呼吸机辅助呼吸，对清醒、烦躁如需使用呼吸机辅助呼吸，对清醒、烦躁患儿可酌情选用镇静剂咪达唑仑患儿可酌情选用镇静剂咪达唑仑 0.10.10.3mg/kg0.3mg/kg缓慢静推，镇静之后，按缓慢静推，镇静之后，按0.050.050.2mg/kg.h0.2mg/kg.h维持静脉滴注；芬太尼维持静脉滴注；芬太尼1
39、12g/kg2g/kg静脉推注，静脉推注，1 14g/kg.h4g/kg.h维持；单维持；单用或联合应用。用或联合应用。导管的选择导管的选择 内径内径:无套囊导管无套囊导管 (mm)=4+(mm)=4+年龄年龄 (岁岁)/4)/4 有套囊导管有套囊导管 (mm)=3+(mm)=3+年龄年龄 (岁岁)/4)/4 经口插管深度经口插管深度 (cm)=12+(cm)=12+年龄年龄/2/2次，开始每24小时一次，30min静脉注射。EV71感染并不等同于手足口病，可以为手足口病、疱疹性咽峡炎、病毒性脑炎必要时加用甘油果糖或速尿。对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。第3期：心肺功能衰竭前期超声心
40、动图（可考虑）（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）咳嗽有力，能自主排痰。病情稳定后，尽早停用。心肺复苏患儿用纯氧，其他情况吸入纯氧不超过6小时、尽快将氧浓度降至60%以下。第2期:神经系统受累期在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。机械通气指征第3期:心肺衰竭前期5g/(kgmin)。呼吸循环系统：全部累及。呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。主要是治疗肺水肿、肺出血及呼吸肌麻痹。第4期：心肺功能衰竭期可达200次/分以上)、呼吸增快（3040第3期应用IVIG可能起到一定的阻断
41、病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；呼吸机模式 SIMV(SIMV(同步间隙指令通气同步间隙指令通气)模式，常用压力模式，常用压力控制（控制（PCPC）通气，也可选用其他模式。有）通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。通气。呼吸机参数的初调参数（1 1）潮气量）潮气量 (Vt)(Vt)主张小潮气量主张小潮气量6 68ml/kg8ml/kg，根，根据患儿病情尽可能设置较低潮气量；然后根据患据患儿病情尽可能设置较低潮气量；然后根据患儿胸廓起伏、双肺呼吸音强弱及血气分析结果调儿胸廓起伏、双肺呼吸音强弱及血气分析结果调整。
42、整。（2 2）呼吸频率）呼吸频率(f)(f)根据小儿的年龄调节大致接根据小儿的年龄调节大致接近生理呼吸频率，一般为近生理呼吸频率，一般为20204040次次/分。分。（3 3）吸气峰压）吸气峰压 (PIP)(PIP)一般肺部病变轻者可设一般肺部病变轻者可设15152OcmH2OcmH2 2O O，中度病变，中度病变202025cmH25cmH2 2O O，重度病变，重度病变252530cmH30cmH2 2O O。呼吸机参数的初调参数 （4 4）呼气末正压）呼气末正压 (PEEP)(PEEP)肺水肿患儿给肺水肿患儿给予较高水平予较高水平PEEPPEEP至关重要，可设为至关重要，可设为5 517
43、cmH17cmH2 2O O，一般不超过，一般不超过20cmH20cmH2 2O O，无效改为，无效改为高频振荡机械通气或采用体外膜氧合。高频振荡机械通气或采用体外膜氧合。不不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。操作。呼吸机参数的初调参数（5 5）吸呼比）吸呼比 (I:E)(I:E)一般为一般为1:1.51:1.52 2。（6 6）吸人氧浓度）吸人氧浓度 (FiO2)(FiO2)开始开始80%80%100%100%，之后根据患儿的不同需要而调节，之后根据患儿的不同需要而调节，以达到患儿氧合需要的最低以达到患儿氧合需要的最低FiO2FiO2，既要纠，既要
44、纠正缺氧，又要防止氧中毒、氧损害；心肺正缺氧，又要防止氧中毒、氧损害；心肺复苏患儿用纯氧，其他情况吸入纯氧不超复苏患儿用纯氧，其他情况吸入纯氧不超过过6 6小时、尽快将氧浓度降至小时、尽快将氧浓度降至60%60%以下。以下。撤机的指征 一般达到下列标谁即可撤机一般达到下列标谁即可撤机:（1 1）生命体征平稳、肺水肿、肺出血控制。）生命体征平稳、肺水肿、肺出血控制。（2 2）自主呼吸平稳、通气功能良好，能自）自主呼吸平稳、通气功能良好，能自行保持呼吸道通畅。行保持呼吸道通畅。（3 3）咳嗽有力，能自主排痰。）咳嗽有力，能自主排痰。（4 4）氧合指数（）氧合指数（OI=PaO2/FiO2OI=Pa
45、O2/FiO2100100）300mmHg,300mmHg,IVIGIVIG的应用的应用 第第2 2期不建议常规使用期不建议常规使用IVIGIVIG，有脑脊髓炎和高热等，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。中毒症状严重的病例可考虑使用。第第3 3期应用期应用IVIGIVIG可能起到一定的阻断病情作用，建可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-4030-40次次/分分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤
46、花纹，心率增快率增快140140150150次次/分（按年龄）。可按照分（按年龄）。可按照1.0 1.0 g/g/（kgkgd d）（连续应用）（连续应用2 2天）应用。天）应用。第第4 4期使用期使用IVIGIVIG的疗效有限。的疗效有限。糖皮质激素应用糖皮质激素应用 第第2 2期一般不主张使用糖皮质激素。期一般不主张使用糖皮质激素。第第3 3期和第期和第4 4期可酌情给予糖皮质激素治疗。期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙可选用甲基泼尼松龙1 12mg/2mg/（kgkgd d），氢），氢化可的松化可的松3 35 mg/5 mg/（kgkgd d），地塞米松），地塞米松0.20.
47、20.5 mg/0.5 mg/（kgkgd d）。）。病情稳定后，尽早停用。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。在争议。几点体会 “三早一到位三早一到位”：及早识别重症、危重症，最关键的一早及早识别重症、危重症，最关键的一早 早用早用“三宝三宝”早上机早上机 沟通一定要到位沟通一定要到位！病情观察：具有高危情况的病例，均应留院观察。呼吸循环系统：全部累及。第1期：手足口病期糖皮质激素：对于病情较重或有加重倾向，应尽早使用，首选甲基强的松龙，并根据病情严重程度和炎症反应程度确定用量。血沉：明显增快。对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予
48、相应处理。一、血压升高（为肺水肿最早征兆）；病情观察：具有高危情况的病例，均应留院观察。0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。重症病例早期识别如不具备转诊条件，医疗机构要及时向上级卫生计生部门报告及妥善处置。重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。使用降颅压药物，20%甘露醇5ml/kg.重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。如果之前没用，可静脉滴注免疫球蛋白。第4期：心肺功能衰竭期5g/(kgmin)。标准：自主神经系统功能失调，并出现任一以下表现芬太尼12g/kg静脉推注，14g/kg.密切观察体温、心率、血压、微循环（四肢皮肤温度、颜色等）变化
49、及呼吸等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140150次/分（按年龄）。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、心率增快大于140-150次/分、血压升高、毛细血管再充盈时间延长大于3秒。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；(二)精神差、嗜睡、烦躁；抑制胃酸分泌：可应用H2受体拮抗剂（西咪替丁1020mg/kg.因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。5 mg/（kgd）。（3）咳嗽有力，能自主排痰。临床诊断及疑似病例(
50、无皮疹或者皮疹不典型者），应尽早行肠道病毒核酸检测，特别是EV71检测。免疫球蛋白：对于病情较重或有高危情况者，应尽早应用，总量1g/kg/d，连用2天。（6）吸人氧浓度(FiO2)开始80%100%，之后根据患儿的不同需要而调节，以达到患儿氧合需要的最低FiO2，既要纠正缺氧，又要防止氧中毒、氧损害；5 mg/（kgd）。可考虑使用：参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；病因治疗：可适当选用利巴韦林等。第1期：手足口病期可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。可达200次/分以上)、呼吸增快（3040血培养（如果不能排除败血症休克）第3期:心肺衰竭前期0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。
