1、软组织损伤的临床康复n现病史：患者于 年5月22日被汽车撞倒，当时左小腿流血不止，皮肤撕脱，当即被送往湘雅医院骨科。考虑诊断：左小腿损伤，多发性骨折（左侧内外侧踝、舟骨、内侧楔骨、左足第三跖骨远端）。先后5次行清创、皮瓣移植手术，术后予对症支持治疗，后转入湘雅医院康复科，予左下肢主被动训练、软化疤痕、牵伸训练、站立训练、步行训练、针灸等治疗，患者病情好转，为求系统康复治疗，入住我科。自起病以来患者精神、食欲、睡眠一般，大小便如常，体重无明显变化。n体格检查：T:36.5，P:88次/分，R:20次/分，BP:100/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染
2、，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，直径左3mm、右3mm，对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛；唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管位置居中，甲状腺不大；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形；呼吸运动正常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界正常，心率88次/分，心律齐，无杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。Murpph
3、y征阴性，肝脾未触及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。颈、腰椎生理曲度存在，棘突、棘突间无压痛，椎旁无压痛、叩击痛。肛门外生殖器未查。腱反射存在，病理征阴性。n 专科检查：右侧股前外侧、左侧股前可见取皮瘢痕，右侧股前、左侧背部、左跟腱-左足外缘分别可见长约25cm、22cm、30cm的手术瘢痕。左膝关节约10cm以下小腿见部分软组织缺失，疤痕愈合，表面红润、突起。左踝足背可见皮瓣，稍肥厚，肤色、皮温正常。左踝关节背屈（A/P：-30/-20），跖屈（A/P：30-35/20-40）。左足趾主动活动轻微，被动活动轻度受限。左膝屈、伸肌群肌力约4级，左踝背伸肌群肌力约3-
4、级，左踝跖屈肌群肌力约3级，左趾背伸肌力约2-级。左小腿、左足软组织缺损处及左足皮瓣处痛触觉减退。双下肢膝踝腱反射减弱。余肢体肌力、肌张力、腱反射正常。病理征未引出。助行器辅助步行，日常生活活动中度依赖。n辅助检查：（年7月29日湘雅医院）下肢踝关节CT示：左侧内外侧踝、舟骨、内侧楔骨、左足第三跖骨远端骨折处骨折线稍模糊。n 入院诊断 临床诊断：1、左小腿软组织严重损伤术后 n 2、左足皮瓣移植术后n 3、多发性陈旧性骨折：n 左侧内外侧踝 n 左舟骨、左内侧楔骨n 左足第三跖骨n 功能诊断：1、左踝活动受限n 2、左小腿、左足浅感觉减退 n 3、左小腿肌群肌力下降n 4、日常生活活动中度依赖
5、概述n定义：指各种急性外伤或慢性劳损以及自己疾病病理等原因造成人体的皮肤、皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘、周围神经血管等组织的病理损害，称为软组织损伤。临床表现：疼痛，肿胀，畸形，功能障碍。损伤的原因n外力作用n持续劳累性损伤n年龄因素n体质及解剖结构n其他：疾病、理化因素等临床表现n全身症状 可有发热、口苦、口渴、心烦或酸中毒、高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭等，失血过多或兼内脏损伤者可出现休克。n局部症状 疼痛压痛、淤血肿胀、功能障碍、软组织摩擦音、弹响音（指屈肌腱腱鞘炎、半月板破裂）、畸形、肌肉萎缩。n焦虑：与病情不稳定及患者心理素质有关n自理能力缺陷:
6、与骨折、躯体及肢体功能障碍有关n躯体移动障碍：与骨折、制动，体力和耐力下降有关。n下肢废用性肌萎缩：与损伤致肌力减退n疼痛：与多处骨折有关n知识缺乏：缺乏相关的专业知识n潜在并发症：感染，关节僵硬，肌肉萎缩 1.常用物品置病人床旁易取到的地方。2.及时提供便器，协助大小便并做好便后的清洁卫生。3.协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。4.指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。5.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。1.耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人的感受，与病人一起分析产生焦虑的原因，尽可能消除引起焦虑的原因。2.对病人提出的问题，给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护
7、患关系，使其积极配合治疗。3.为病人创造安静、无刺激的环境。4.给予病人身心方面良好的照顾，使其焦虑减轻；安全感增加，帮助其树立战胜疾病的信心。1.协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等 2.告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自信心，并逐渐增加自理能力3.指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。4.指导病人康复训练，使用助行器。防止由于缺少活动引起的并发症。躯体移动障碍下肢废用性肌萎缩n以功能锻炼为主，予左下肢主被动训练、软化疤痕、牵伸训练、站立训练、步行训练、针灸等治疗。疼痛与肿胀n抬高患肢，有力于降低血管的压力，有利于渗出液、淋巴液的回流，组织压力的
8、降低可自发减轻小腿的肿胀及疼痛，当患者卧床或行走时，都应维持患肢抬高体位，患者卧床时，使用枕头抬高患肢是一种安全舒适的方法，注意抬高患肢时，不要过度屈曲膝关节，以免妨碍静脉回流。禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉，避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死。特别是熟睡患者，注意保持体位，同时向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合治疗，及时纠正不正确姿势。n3.肿胀护理：局部包扎固定，保护肢体，避免活动时损伤皮瓣，引起疼痛，包扎不宜过紧以防压迫，术后护理操作动作轻柔，如注射、输液、换药等，尽量减轻疼痛。予以舒巴坦祛疤凝胶涂至患处每天两次。下肢可采用弹力绷带，以减少静脉血液淤留，抑制疤痕增生。知识缺乏1.加强相
9、关专业知识的宣教2.病人及家属对所患疾病有一定认知.潜在并发症n感染：1.注意环境清洁，定时空气消毒，保持病房空气新鲜，温湿度适宜。2.及时换药，保持伤口敷料清洁干燥；及时清除创面上的坏死组织、脓液和异物，保护和促进伤口组织的生长。给予饮食指导，嘱其进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强抵抗力以利于组织恢复。同时加强基础护理，预防压疮。康复治疗康复治疗n目标：1、减轻疾病与痛苦2、加速软组织损伤的修复，减少并发症及后遗症的发生3、恢复伤前日常生活活动能力，提高生活自理能力4、恢复和改善职业劳动能力5、帮助患者进行心理调整，乐观面对疾病运动疗法n关节活动度训练n原则：早期、缓慢、轻柔、最大限度n
10、方法：主动运动为主辅以被动活动，加强踝关节的屈曲、背伸运动n注意事项：避免急性期活动，避免活动造成新的损伤，避免活动加重疼痛、肿胀等症状n肌力训练n原则：阻力、超负荷、适度疲劳n方法：早期等长训练，后期等张、等长、等速训练三者结合n注意事项：训练时避免屏气，负荷重量缓慢增加，急性期肿胀疼痛时禁忌抗阻训练n三、康复辅具：辅以助行器行走n等长肌力训练等长肌力训练 肌肉收缩时，肌肉张力改变，而肌肉长度不产生明显变化或关节运动的静态抗阻运动。n等张肌力训练等张肌力训练 训练时作用于肌肉上的阻力负荷恒定，产生关节运动，借以提高动态肌力或肌肉耐力。等张肌力训练包括向心性训练和离心性训练。肌肉主动缩短，使两
11、端相互靠近为向心肌力训练；肌肉在收缩时逐渐延长，致使其两端相互分离为离心肌力训练。辅助检查：（年7月29日湘雅医院）下肢踝关节CT示：左侧内外侧踝、舟骨、内侧楔骨、左足第三跖骨远端骨折处骨折线稍模糊。表现：肘部内外侧疼痛，局部肿胀，肘关节活动受阻，常不能完全伸臂或曲肘可使用物理治疗、按摩、中药外敷等加速血液循环的方法促进创伤恢复。焦虑：与病情不稳定及患者心理素质有关左踝足背可见皮瓣，稍肥厚，肤色、皮温正常。为病人创造安静、无刺激的环境。腱反射存在，病理征阴性。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。（如羽毛球正手回击、抽球、扣杀动作时所要求的屈腕动作、局部负荷过度、局部受到过度的牵
12、扯出现疲劳）注意环境清洁，定时空气消毒，保持病房空气新鲜，温湿度适宜。5、帮助患者进行心理调整，乐观面对疾病病人及家属对所患疾病有一定认知.心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界正常，心率88次/分，心律齐，无杂音。下肢废用性肌萎缩：与损伤致肌力减退被动将关节活动至最大范围软组织损伤的分期治疗原则软组织损伤的分期治疗原则 软组织损伤康复的基本原则是按照不同的病理过程软组织损伤康复的基本原则是按照不同的病理过程进行分期处理进行分期处理一、急性期一、急性期 肌肉、韧带损伤初期，治疗肌肉、韧带损伤初期，治疗重点是止痛、止血，防止肿胀重点是止痛、止血
13、，防止肿胀。应用。应用“RICE”（rest、ice、compression、elevation）常规常规治疗治疗。即局部休息，冰敷，加压包即局部休息，冰敷，加压包扎及抬高患肢。损伤后尽快局扎及抬高患肢。损伤后尽快局部外垫棉花，弹力绷带加压包部外垫棉花，弹力绷带加压包扎，然后冰敷扎，然后冰敷30分钟，这样的分钟，这样的初期处理可以止痛、止血，防初期处理可以止痛、止血，防止肿胀，十分重要而且有效。止肿胀，十分重要而且有效。对于有骨折或韧带、肌肉、肌对于有骨折或韧带、肌肉、肌腱断裂的患者应作适当的外固腱断裂的患者应作适当的外固定。定。二、稳定期二、稳定期 伤后伤后48小时，出血停止，治疗重点是血肿
14、及渗小时，出血停止，治疗重点是血肿及渗出液的吸收。可使用物理治疗、按摩、中药外敷出液的吸收。可使用物理治疗、按摩、中药外敷等加速血液循环的方法促进创伤恢复。支具保护等加速血液循环的方法促进创伤恢复。支具保护，局部制动至创伤愈合。，局部制动至创伤愈合。三、恢复期三、恢复期 局部肿痛消失后，渐进进行损伤肢体肌力、关局部肿痛消失后，渐进进行损伤肢体肌力、关节活动度、平衡及协调性、柔韧性的训练。辅以节活动度、平衡及协调性、柔韧性的训练。辅以物理治疗，促进疤痕软化，防止瘢痕挛缩。物理治疗，促进疤痕软化，防止瘢痕挛缩。肘关节内外侧软组织损伤肘关节内外侧软组织损伤n肘关节内侧软组织损伤肘关节内侧软组织损伤n
15、上臂外展，肘关节屈曲上臂外展，肘关节屈曲90度，肘部度，肘部低于肩部是进行剧烈运动，最易致低于肩部是进行剧烈运动，最易致伤。（如羽毛球正手回击、抽球、伤。（如羽毛球正手回击、抽球、扣杀动作时所要求的屈腕动作、局扣杀动作时所要求的屈腕动作、局部负荷过度、局部受到过度的牵扯部负荷过度、局部受到过度的牵扯出现疲劳）出现疲劳）n肘关节外侧软组织损伤肘关节外侧软组织损伤n伸手肌群突然收缩，使肌肉或关节伸手肌群突然收缩，使肌肉或关节囊带受到剧烈牵拉或因经常做前臂囊带受到剧烈牵拉或因经常做前臂的旋后等造成。（反手扣杀、抽打的旋后等造成。（反手扣杀、抽打）n表现：肘部内外侧疼痛，表现：肘部内外侧疼痛，局部肿胀
16、，肘关节活动受局部肿胀，肘关节活动受阻，常不能完全伸臂或曲阻，常不能完全伸臂或曲肘肘早期康复（0-3周）方法：用力握拳、伸指方法：用力握拳、伸指保持十秒，保持十秒，1010个个/组，组，5656组组/日日协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等肌肉在收缩时逐渐延长，致使其两端相互分离为离心肌力训练。被动将关节活动至最大范围（如羽毛球正手回击、抽球、扣杀动作时所要求的屈腕动作、局部负荷过度、局部受到过度的牵扯出现疲劳）2、左小腿、左足浅感觉减退耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人的感受，与病人一起分析产生焦虑的原因，尽可能消除引起焦虑的原因。以功能锻炼为主，予左下肢主被动训练、软化疤痕、牵伸训练、
17、站立训练、步行训练、针灸等治疗。被动将关节活动至最大范围焦虑：与病情不稳定及患者心理素质有关下肢可采用弹力绷带，以减少静脉血液淤留，抑制疤痕增生。腱反射存在，病理征阴性。指导病人康复训练，使用助行器。给予病人身心方面良好的照顾，使其焦虑减轻；辅以物理治疗，促进疤痕软化，防止瘢痕挛缩。潜在并发症：感染，关节僵硬，肌肉萎缩4、恢复和改善职业劳动能力方法：主动运动为主辅以被动活动，加强踝关节的屈曲、背伸运动肌肉收缩时，肌肉张力改变，而肌肉长度不产生明显变化或关节运动的静态抗阻运动。原则：早期、缓慢、轻柔、最大限度被动将关节活动至最被动将关节活动至最大范围大范围支具是一种置于身体外部，旨在限制身体的某项运动，从而辅助手术治疗的效果，或直接用于非手术治疗的外固定。同时在外固定的基础上加上压点，就可以成为矫形支具，用于身体畸形的矫正治疗。
