1、心心 肺肺 康康 复复Contents 1.肺康复常用技肺康复常用技术术 2.冠心病冠心病患者的全面康复患者的全面康复 3.慢性阻塞性肺疾病的康复慢性阻塞性肺疾病的康复内容内容 紧张的枕骨下的紧张的枕骨下的&颈中部的伸肌群颈中部的伸肌群,头部姿势头部姿势向前向前紧张的紧张的上部上部&中部中部 斜方肌斜方肌肩胛肩胛:外展外展&伸展伸展 肱骨肱骨:向前向前&内旋内旋增加了增加了胸锁乳突肌胸锁乳突肌的活动的活动增加了胸部增加了胸部脊柱后凸（驼背）脊柱后凸（驼背）减小了腰部减小了腰部脊柱前凸脊柱前凸腹部肌肉腹部肌肉松驰松驰 骨盆后旋骨盆后旋颈源性颈源性头痛头痛肩部稳定肌的肩部稳定肌的不平衡不平衡辅助肌
2、肉的缩短辅助肌肉的缩短 减少了呼吸效力减少了呼吸效力颈、颈、胸或肋关节胸或肋关节疼痛疼痛 肺扩张不良肺扩张不良膈肌膈肌变平变平姿势修正姿势修正呼吸控制呼吸控制肌肉训练肌肉训练肌肉休整肌肉休整肺康复常用技肺康复常用技术术体位引流体位引流 体位引流是利用分泌物的重力进行引流，治体位引流是利用分泌物的重力进行引流，治疗时配合咳嗽或呼吸道清除技术也是必要的。体疗时配合咳嗽或呼吸道清除技术也是必要的。体位引流常和其他技术联合使用，比如雾化和其他位引流常和其他技术联合使用，比如雾化和其他肺部技术肺部技术(物理因子治疗、呼吸训练等物理因子治疗、呼吸训练等)体位引流疗法是在配合呼吸时旨在利用重力和体位引流疗法
3、是在配合呼吸时旨在利用重力和对胸部的操作改善、动员支气管分泌物排出，包括对胸部的操作改善、动员支气管分泌物排出，包括体位的摆放，体位引流，叩击，振动和咳嗽。体位的摆放，体位引流，叩击，振动和咳嗽。1.体位体位摆摆放以及放以及调调整整 围绕围绕身体的身体的纵轴纵轴，以促，以促进单边进单边或双或双边边肺肺扩扩张张和改善和改善动动脉氧合脉氧合。我。我们们通常用的通常用的侧侧卧或俯卧或俯卧位，病人能耐受床形成一定的卧位，病人能耐受床形成一定的夹夹角，角，这这些些可由病人自己完成，也可是可由病人自己完成，也可是别别人或特人或特别别的床的床或器械完成。或器械完成。体位引流床2.2.体位引流体位引流 是在重
4、力作用下将小气道的分泌物引流到是在重力作用下将小气道的分泌物引流到大气道（可以通过咳嗽或机械吸引排出体大气道（可以通过咳嗽或机械吸引排出体外），每个体位都是针对外），每个体位都是针对1 1个肺叶。每个体位个肺叶。每个体位的引流持续的引流持续3-153-15分钟。分钟。3.3.胸部的操作胸部的操作3.13.1叩击叩击是指间歇的对胸壁和肺部的作用，现是指间歇的对胸壁和肺部的作用，现在没有充分证据证明在体位引流技术中，手在没有充分证据证明在体位引流技术中，手法和机械谁优谁劣。法和机械谁优谁劣。3.23.2振动振动是在我们要引流的区域，在病人呼气是在我们要引流的区域，在病人呼气的时候抖动。人、机械或某
5、一频率没有效果的时候抖动。人、机械或某一频率没有效果上的差异。上的差异。排痰机 体位引流虽然可广泛用于新生儿，婴幼儿，儿体位引流虽然可广泛用于新生儿，婴幼儿，儿童，成年人，但这一方法主要适用于年龄较大的童，成年人，但这一方法主要适用于年龄较大的儿童和成人。可以应用于各种各样的场合：儿童和成人。可以应用于各种各样的场合：1 1重症护理部重症护理部2 2门诊急性护理门诊急性护理 3 3延续护理和专业护理设施护理延续护理和专业护理设施护理 4 4家居照顾服务家居照顾服务 5 5门诊门诊/住院护理住院护理 6 6肺的诊断（支气管镜）实验室肺的诊断（支气管镜）实验室 适应证适应证1分泌物过多分泌物过多
6、1.1分泌物生产大于分泌物生产大于25-30毫升毫升/天（成人）天（成人）1.2人工气道置入后引出的分泌物过多人工气道置入后引出的分泌物过多 2存在肺不张或怀疑存在粘液堵塞存在肺不张或怀疑存在粘液堵塞 3已确诊的疾病，如囊性纤维化，支气管扩张症，或空已确诊的疾病，如囊性纤维化，支气管扩张症，或空泡性肺疾病泡性肺疾病 4气道异物气道异物禁忌症禁忌症 决定使用体位引流治疗前需要评估潜在的决定使用体位引流治疗前需要评估潜在的好处是否大过潜在的风险。好处是否大过潜在的风险。治疗应提供不再超过实际所需，以取得理治疗应提供不再超过实际所需，以取得理想的治疗效果。下面列出的禁忌症是相对的，想的治疗效果。下面
7、列出的禁忌症是相对的，除标记为（除标记为（a a）的为绝对禁忌症。）的为绝对禁忌症。体位摆放的禁忌症体位摆放的禁忌症 下述疾病各种体位都为禁忌下述疾病各种体位都为禁忌 1 1颅内压（颅内压（ICP ICP）20 20毫米汞柱毫米汞柱 2 2头部及颈部受伤，直至稳定（头部及颈部受伤，直至稳定（a a）3 3活动性出血与血流动力学不稳定（活动性出血与血流动力学不稳定（a a）4 4最近的脊柱外科手术（例如，椎板切除术）或急性脊髓损伤最近的脊柱外科手术（例如，椎板切除术）或急性脊髓损伤 5 5急性脊髓损伤或大咯血急性脊髓损伤或大咯血 6 6脓胸脓胸 7 7支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 8 8肺水肿与充血
8、性心力衰竭肺水肿与充血性心力衰竭 9 9大量胸腔积液大量胸腔积液 1010肺栓塞肺栓塞 1111一些不能耐受体位变化的老年人、情绪焦虑者一些不能耐受体位变化的老年人、情绪焦虑者 1212肋骨骨折，有或没有连枷胸肋骨骨折，有或没有连枷胸 13 13未愈合的手术伤口或组织未愈合的手术伤口或组织 二、头低脚高体位的症禁忌二、头低脚高体位的症禁忌 1颅内压（颅内压（ICP）20毫米汞柱毫米汞柱 2一些如神经外科手术，动脉瘤，眼科手术病人，避免颅内压增一些如神经外科手术，动脉瘤，眼科手术病人，避免颅内压增高高 3腹胀腹胀 4食管手术食管手术 5最近因肺癌引起咯血需要手术治疗或放射治疗的患者最近因肺癌引起
9、咯血需要手术治疗或放射治疗的患者 6 不能吸痰（灌食或餐后）的患者不能吸痰（灌食或餐后）的患者 三、头高脚低体位的禁忌症：低血压三、头高脚低体位的禁忌症：低血压胸部操作禁忌症胸部操作禁忌症 除前面所列的还包括除前面所列的还包括 1 1皮下气肿皮下气肿 2 2最近硬膜外脊髓输液或脊椎麻醉最近硬膜外脊髓输液或脊椎麻醉 3 3最近胸部皮肤移植最近胸部皮肤移植4 4胸部烧伤，开放性伤口，皮肤感染胸部烧伤，开放性伤口，皮肤感染5 5最近安装起搏器或皮下心脏起搏器（尤其是机械装置）最近安装起搏器或皮下心脏起搏器（尤其是机械装置）6 6怀疑为肺结核怀疑为肺结核 7 7肺挫伤肺挫伤 8 8支气管痉挛支气管痉挛
10、 9 9肋软骨炎肋软骨炎 1010骨质疏松症骨质疏松症 1111凝血功能障碍凝血功能障碍 1212胸壁疼痛胸壁疼痛 Complications 并发症并发症1 1低氧血症低氧血症 2 2颅内压增高颅内压增高 3 3急性低血压急性低血压4 4肺出血肺出血 5 5疼痛，肋骨、脊柱或肌肉损伤疼痛，肋骨、脊柱或肌肉损伤6 6呕吐呕吐7 7支气管痉挛支气管痉挛 8 8心率改变心率改变操作前患者的评估操作前患者的评估1 1过多的痰产生过多的痰产生2 2有效的咳嗽有效的咳嗽 3 3体位引流治疗有效的肺部疾病（例如，支气管扩张症，体位引流治疗有效的肺部疾病（例如，支气管扩张症，囊性纤维化，肺脓疡）囊性纤维化，
11、肺脓疡）4 4听诊听诊 5 5生命体征的改变生命体征的改变6X6X线胸片线胸片7 7动脉血气或血氧饱和度的恶化程度动脉血气或血氧饱和度的恶化程度 体位引流设备体位引流设备 1.能满足能满足头低脚高或头高脚底的床或桌子 2枕头 3覆盖轻毛巾 4收集痰的器皿 5吸痰的设备 6手套，护目镜，袍子，口罩 7可选：手提式和机械叩击或振动器 8吸吸氧设备 9最近的胸部X光片 10听诊器1主观反应-疼痛，不适，呼吸困难2心率，心电图3呼吸模式和频率，胸部对称扩张，腹部同步运动4痰生产（数量，颜色的一致性，气味）和咳嗽的成效 5精神状态 6皮肤颜色 7呼吸音 8血压9血氧饱和度由脉搏血氧仪器检测（如怀疑是低氧
12、血症）10颅内压（ICP）手掌屈成杯状，以腕力双手交替拍打重复地拍胸壁，使该部位的痰被引流，应利用手腕关节自然活动弯曲的力量稳稳地。注意！骨头突出处、脊椎骨及腰部以下勿叩击。引流上叶顶前节段之姿势于床上背后靠一棉被，稍向后斜坐引流上叶顶后节段之姿势引流上叶前节段之姿势：病人背部平躺于床上，膝盖下放置一枕头，使膝盖屈曲引流右上叶后节段之姿势：病人稍左侧躺于床上 引流左上叶后节段之姿势：将床头摇高或以棉被枕头垫高，前胸靠于其上 引流左上叶舌节段之姿势：床稍摇高，臀部位于最高处，右侧躺，以枕头垫于左肩及左侧背部引流下叶前底节段之姿势：将床摇高，若病人可以忍受，可以再将床摇高一点引流下叶后底节段之姿势
13、：将床调高約一件冬天的棉被加上一個枕头的高度，腹部在最高处，将双手放松并向前伸张引流下叶上节段之姿势：于腹部放置一枕头，将双手放松并向前伸张引流右中叶侧节段及中节段之姿势：臀部抬高，左侧侧躺，以枕头垫于右肩及右侧背部引流左下叶侧底节段之姿势:臀部抬高，右侧侧躺，以枕头垫于左肩及左侧背部Definition 定义 冠心病康复主要包括心肌梗死、心绞痛、慢性缺血性心脏病、冠脉搭桥(coronary artery bypass grafting，CABG)和经皮冠脉成形术(pereutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)后的康复。冠心病康复治疗分
14、为住院期康复(1期)、出院后康复(期)和慢性冠心病或慢性期康复(期)。冠心病患者的全面康复包括康复宣教、疾病基础治疗、物理因子治疗、运动疗法、作业治疗、心理治疗等。冠心病患者冠心病患者的的全面康复全面康复运动疗法与冠心病的康复 根据国内外的大量报道,对冠心病患者进行适量运动治疗,不仅主诉自我感觉如精神、食欲、睡眠等表现良好,较少忧虑和压抑，心绞痛发作减少,体力恢复亦好,使患者对疾病的康复充满信心。这些为主现感觉上的改善。据美国心脏医学会归纳的运动疗法的效果为:增加心脏每搏量并伴有最高摄氧量增加;骨骼肌线粒体酶活性增强;毛细血管床增大及氧利用能力增强;亚级量运动时心搏数减少,血及尿中儿茶酚胺浓度
15、降低,血中乳酸浓度减少伴无氧代谢阈值升高;还有高血压改善,高密度脂蛋白(HDL)增多,糖耐量增加,体脂肪率减少和不安、抑郁改善等。运动疗法的分类运动疗法的分类按治疗部位分类按治疗部位分类 全身运动疗法全身运动疗法 局部运动疗法局部运动疗法按治疗程序分类按治疗程序分类 个别功能训练个别功能训练 综合功能训练综合功能训练按运动方式分类按运动方式分类 被动运动疗法被动运动疗法 主动运动疗法主动运动疗法按运动疗法的原理分类按运动疗法的原理分类 手法手法 生物力学疗法生物力学疗法 神经生理学疗法神经生理学疗法 运动疗法的基础理论运动疗法的基础理论超量恢复理论超量恢复理论条件反射理论条件反射理论外周适应机
16、制外周适应机制中心适应机制中心适应机制功能重塑机制功能重塑机制组织再生机制组织再生机制 运动疗法的基本原则运动疗法的基本原则因人而异因人而异循序渐进循序渐进持之以恒持之以恒主动参与主动参与全面锻炼全面锻炼应用时机应用时机 运动疗法的工作流程运动疗法的工作流程收集资料收集资料分析研究分析研究制订计划制订计划初期评价会议初期评价会议康复治疗康复治疗中期评价会中期评价会继续康复治疗继续康复治疗末期评价会末期评价会随访随访心功能评价心功能评价临床心功能分级：临床心功能分级：美国纽约心脏病学会分级（美国纽约心脏病学会分级（级）、级）、Weber运动耐量分级运动耐量分级（VO2max和AT）超声多普勒心动
17、图检查超声多普勒心动图检查收缩功能：心输出量（正常值：47L/min）左室射血分数（正常值：5070）舒张功能：E、A峰值（正常值：EA，E/A1）负荷试验（心电图）结果判定：负荷试验（心电图）结果判定：以下情况提示心功能不全：缺血型ST段下移或上移0.2mV运动负荷增加时收缩压下降20mmHg出现缺血型ST段下移或典型心绞痛时：收缩压心率15000；收缩压130mmHg；运动储量（以最大耗氧量VO2max表示）6min；Ptfv1-0.04mms；运动诱发ST-T波正常化或u波倒置；运动诱发室性心动过速等严重心律失常。日常生活能力（日常生活能力（ADL）及生活质量（）及生活质量（QOL）评定
18、）评定ADL评定常采用改良的巴氏指数和功能独立性评定。QQL评定可采用“36条简明健康状况调查表”进行评估。（1 1）适应证：）适应证：隐匿型冠心病患者；稳定型心绞痛患者；隐匿型冠心病患者；稳定型心绞痛患者；PTCAPTCA和冠脉旁路手术后患者。和冠脉旁路手术后患者。（2 2）禁忌证：）禁忌证：不稳定型心绞痛；新发生的心肌梗死，病情不稳定者；重度主动脉瓣狭窄；不稳定型心绞痛；新发生的心肌梗死，病情不稳定者；重度主动脉瓣狭窄；安静时安静时STST段水平下移段水平下移0.2mV0.2mV，使用洋地黄则，使用洋地黄则STST段下移段下移0.3mV0.3mV；安静收缩压；安静收缩压180mmHg180
19、mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg，或直立性低血压，或直立性低血压20mmHg20mmHg，并有症状；未代偿，并有症状；未代偿的充血性心衰；未控制的心律失常（包括窦性心动过速，心率的充血性心衰；未控制的心律失常（包括窦性心动过速，心率120120次次/分）；分）；伴有未控制的糖尿病（静息血糖伴有未控制的糖尿病（静息血糖400mg/dl400mg/dl）；急性全身性疾病、急性心包炎、）；急性全身性疾病、急性心包炎、心肌炎、血栓性静脉炎、发热、或伴有严重的精神、神经疾病及影响运动的心肌炎、血栓性静脉炎、发热、或伴有严重的精神、神经疾病及影响运动的骨关节疾病等。骨关节疾病等。注意事
20、项1不稳定血流动力学障碍、不稳定心肌缺血及未控制的心律失常的患者不适应运动训练。2运动能诱发心力衰竭和心肌缺血的患者运动最大心率应低于诱发症状心率至少10次/分,此类患者运动训练应在监测下进行。3运动训练对心律失常的影响尚不明确,运动可诱发室性心律失常的高危患者不适应运动训练。（1）冠心病I期康复：I期康复是指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复，CABG或PTCA术后早期康复也属于此列。一般在发病后2周以内，发达国家此期已经缩短到37天。（2）冠心病期康复(出院后的心脏病康复)：期康复是指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时间56周。目标主要是逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家
21、务劳动、娱乐活动等。运动能力达到46METS。（3）冠心病期康复（慢性冠心病或慢性期康复）：期康复指病情处于较长期稳定状态，或期过程结束的冠心病患者，包括陈旧性心肌梗塞、稳定性心绞痛及隐性冠心病。PTCA或CABG后的康复也属于此期。康复程序一般为23个月，自我锻炼应该持续终生。目标是巩固期康复成果，控制危险因素，改善或提高心血管功能和身体活动能力，最大限度地恢复其生活与工作。冠心病III期康复训练应本着因人而异、主动积极、循序渐进、持之以恒、全面整体的原则进行康复训练。康复方案包括：有氧训练、循环抗阻训练、柔韧性训练、医疗体操、作业训练、放松性训练、行为治疗、心理治疗等。在整体方案中，有氧训
22、练是最重要的核心。有氧训练的基本方法最常用的方式包括：步行、登山、游泳、骑车、中国传统形式的拳操等。训练形式可分为间断性和连续性运动。间断性运动指基本训练期有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低。其优点是可以获得较强的运动刺激，同时时间较短，不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度，操作比较麻烦。运动量是康复治疗的核心，要达到一定阈值才能产生训练效应。运动处方：1)运动类型：基本形式是走步，可踏车、游泳。亦可在踏车、步行器、划船等器械上进行,每次运动都有热身期、锻炼期、恢复期。如10分钟预备活动、40分钟有氧运动及10分钟的放松运动。2）运动强度：以不引起心绞痛，心电图缺
23、血表现，血压异常变动等为限度。开始运动时可相当于4060VO2max，靶心率（症状限止运动试验峰心率-基础心率）0.40.7基础心率。运动量用靶心率衡量,取70%85%年龄最大预测值。运动强度小可用延长运动时间来弥补，以降低运动强度、习惯的体力活动替代中、高强度运动更有益。3）运动持续时间：每次以2040min为宜。4）运动频率：每周35次。常用间歇跑方案常用间歇跑方案阶段阶段 慢跑慢跑 步行步行 重复次数重复次数 总时间总时间 总距离总距离第一周第一周 30s 30s 开始开始8次，以后每天次，以后每天 8-12min 500-800m 1次，加至次，加至12次次第二周第二周 lmin 30
24、s 开始开始6次，以后每天次，以后每天1次次9-15min1200-2400m 加至加至10次次第三周第三周 2min 30s 开始开始6次，以后每天次，以后每天1次次15-25min2400-4000m 加至加至10次次第四周第四周4min lmin 开始开始4次，以后加至次，以后加至6次次20-30min3200-4800m(1)每次合适运动量的主要标志:运动后稍出汗,轻度呼吸加快,但不影响对话,全天无持续疲劳感,原有疾病无加重或出现,饮食、睡眠良好;(2)每天运动的选择时间以下午为宜,以避开体内肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌高峰;(3)运动治疗合并药物治疗时有以下常见副作用 硝酸甘油类,常
25、见血管扩张性头痛;ACEI类,常见体位性低血压和干咳;钙拮抗剂,常见头痛,面部潮红,心悸,体位性低血压等。(4)在运动疗法开始后1个月、3个月和6个月分别进行心肺运动负荷试验,用前述指标进行评价,以决定和调整运动疗法。冠状动脉搭桥术后的康复（冠状动脉搭桥术后的康复（GABA）：）：CABG后只要患者的生命体征平稳，即可开始住院期间的运动性康复，并且运动强度的增加速度比急性心肌梗塞更快。由于胸部有手术切口，所以更注重上肢关节活动度范围内的训练。CABG后的康复可以明显地改善心脏的功能容量。有报告认为康复组的功能容量较对照组提高了1520。康复运动程序的具体方法基本同AMI。经皮穿刺冠状动脉成形术
26、经皮穿刺冠状动脉成形术(PTCA)后的康复：后的康复：对接受对接受PTCA术后的患者进行系统的康复训练，可使术后的患者进行系统的康复训练，可使冠心病患者的体力和工作能力明显增强，改善心肌缺冠心病患者的体力和工作能力明显增强，改善心肌缺血状态。血状态。由于规律的有氧运动和适当的饮食控制，可使甘油三由于规律的有氧运动和适当的饮食控制，可使甘油三酯水平降低，减轻冠心病危险因素的作用和减缓作为酯水平降低，减轻冠心病危险因素的作用和减缓作为基础疾患的动脉粥样硬化的进程，减少再狭窄的发生基础疾患的动脉粥样硬化的进程，减少再狭窄的发生。对对AMI后进行后进行PTCA的患者，基本方案同冠心病的患者，基本方案同
27、冠心病I期康复，对于期康复，对于只有心绞痛而进行只有心绞痛而进行PTCA的患者的患者,术后即可进入住院期的运动性术后即可进入住院期的运动性康复，但分为三个阶段：冠心病监护室阶段，缓慢步行，每康复，但分为三个阶段：冠心病监护室阶段，缓慢步行，每次次510min，靶心率小于症状限制心率的，靶心率小于症状限制心率的50，以间歇性运动，以间歇性运动为主，每天为主，每天23次；普通病室阶段，进行有节律的低强度运次；普通病室阶段，进行有节律的低强度运动，步行或缓慢上下楼梯以及上下肢活动和转体运动，每次动，步行或缓慢上下楼梯以及上下肢活动和转体运动，每次510min，每天，每天34次，靶心率约为症状限制心率
28、的次，靶心率约为症状限制心率的50左右，左右，出院前阶段，运动分为热身期（平地步行出院前阶段，运动分为热身期（平地步行35min，速度由，速度由慢逐渐加快，以自我感觉有点累为度）、锻炼期（运动强度以慢逐渐加快，以自我感觉有点累为度）、锻炼期（运动强度以最大心率的最大心率的6580作为靶心率，运动时间为作为靶心率，运动时间为2040min，运动方式为功率性自行车、手臂摇车、活动平板）、恢复期运动方式为功率性自行车、手臂摇车、活动平板）、恢复期（活动结束后再进行（活动结束后再进行510min的放松运动以使血压、心率恢复的放松运动以使血压、心率恢复至运动前热身水平），每天运动至运动前热身水平），每天
29、运动23次。出院后的康复治疗同次。出院后的康复治疗同冠心病的冠心病的III期康复治疗。期康复治疗。作业治疗作业治疗 患者出院进入恢复期后，可逐步参加一些放松性的患者出院进入恢复期后，可逐步参加一些放松性的作业治疗活动。作业治疗活动。音乐治疗：适宜聆听节奏缓慢、旋律优美典雅的乐音乐治疗：适宜聆听节奏缓慢、旋律优美典雅的乐曲，包括镇静性松弛性乐曲，合并有抑郁者宜听解郁曲，包括镇静性松弛性乐曲，合并有抑郁者宜听解郁消虑性乐曲。消虑性乐曲。放松功练习：配合轻松自然呼吸，有意识地放松身放松功练习：配合轻松自然呼吸，有意识地放松身体和精神。体和精神。心理治疗心理治疗 神经心理因素能影响内分泌、植物神经及免
30、疫功能，神经心理因素能影响内分泌、植物神经及免疫功能，故对冠心病的发展及转归也发挥重要作用。故对冠心病的发展及转归也发挥重要作用。冠心病患者易产生恐惧、焦虑情绪，医护人员应以冠心病患者易产生恐惧、焦虑情绪，医护人员应以热情、亲切、诚恳的态度与之接触，使病人产生安全热情、亲切、诚恳的态度与之接触，使病人产生安全感。鼓励患者保持良好情绪，对患者家属做好心理工感。鼓励患者保持良好情绪，对患者家属做好心理工作，协助医患共同战胜疾病，给患者造与一个舒适安作，协助医患共同战胜疾病，给患者造与一个舒适安逸的环境，得到家庭和社会的关怀。从而降低疾病的逸的环境，得到家庭和社会的关怀。从而降低疾病的复发率。复发率
31、。功能结局功能结局 冠心病在全球是发病率极高的一种疾病，治疗的结冠心病在全球是发病率极高的一种疾病，治疗的结局除死亡和治愈外，更多的是带病存活，大多留有一局除死亡和治愈外，更多的是带病存活，大多留有一定的功能障碍，如心功能、肺功能及日常生活能力障定的功能障碍，如心功能、肺功能及日常生活能力障碍等。碍等。健康教育健康教育 （一）饮食起居（一）饮食起居为维持患者正常体重，减轻心脏负担，使血脂接近正常水平，为维持患者正常体重，减轻心脏负担，使血脂接近正常水平，防止和延缓并发症的发生，应限制脂肪、蛋黄和动物内脏的摄防止和延缓并发症的发生，应限制脂肪、蛋黄和动物内脏的摄入，进行低脂（脂肪占总热量的入，进
32、行低脂（脂肪占总热量的25%30%）、低盐（每天摄）、低盐（每天摄入盐为入盐为6g）饮食。同时嘱患者少量多餐，防止暴饮暴食，过快、）饮食。同时嘱患者少量多餐，防止暴饮暴食，过快、过急的进餐会刺激迷走神经兴奋，使心率减慢，严重者引起心过急的进餐会刺激迷走神经兴奋，使心率减慢，严重者引起心脏停搏。要适当增加一些粗纤维饮食，宜多吃蔬菜和水果，保脏停搏。要适当增加一些粗纤维饮食，宜多吃蔬菜和水果，保持患者大便通畅，防止便秘，因便秘易导致心衰。合理安排作持患者大便通畅，防止便秘，因便秘易导致心衰。合理安排作息时间，让患者培养良好的睡眠节律，学会应付和处理睡眠问息时间，让患者培养良好的睡眠节律，学会应付和
33、处理睡眠问题的能力，提高睡眠质量。题的能力，提高睡眠质量。（二）自我锻炼（二）自我锻炼冠心病患者在力所能及的情况下应该鼓励适量运动，尤其是步冠心病患者在力所能及的情况下应该鼓励适量运动，尤其是步行、慢跑、太极拳等有氧运动，在心功能允许的前提下进行上行、慢跑、太极拳等有氧运动，在心功能允许的前提下进行上述运动有利于心功能的改善、运动耐量的增加，并且避免血栓述运动有利于心功能的改善、运动耐量的增加，并且避免血栓的形成及肺栓塞的发生。但不主张晨起大量运动，因为晨起血的形成及肺栓塞的发生。但不主张晨起大量运动，因为晨起血流动力学及体内神经调整均处于不稳定状态，容易诱发心肌梗流动力学及体内神经调整均处于
34、不稳定状态，容易诱发心肌梗死、猝死等恶性心脏事件，可以在上午或下午、傍晚进行适量死、猝死等恶性心脏事件，可以在上午或下午、傍晚进行适量活动，但是应该避免餐后活动，最好餐后半小时之后。活动，但是应该避免餐后活动，最好餐后半小时之后。（三）戒除不良嗜好（三）戒除不良嗜好 吸烟有害健康人人皆知，主要由于尼古丁的直接缩血管作用和吸烟有害健康人人皆知，主要由于尼古丁的直接缩血管作用和对血管内皮的破坏作用，此外烟草的不充分燃烧产生一氧化碳对血管内皮的破坏作用，此外烟草的不充分燃烧产生一氧化碳等产物，严重影响血红蛋白携带氧的能力，导致心、脑等脏器等产物，严重影响血红蛋白携带氧的能力，导致心、脑等脏器供血不足
35、。少量饮酒尤其是红酒具有一定的扩张血管作用，但供血不足。少量饮酒尤其是红酒具有一定的扩张血管作用，但大量饮酒或酗酒则严重影响身体健康，所以要限制饮酒。大量饮酒或酗酒则严重影响身体健康，所以要限制饮酒。（四）注意事项（四）注意事项指导患者遵医嘱用药，患者住院期间经过药物治疗，病情稳定指导患者遵医嘱用药，患者住院期间经过药物治疗，病情稳定后要继续服药维持疗效。患者出院后不遵医嘱用药，自行决定后要继续服药维持疗效。患者出院后不遵医嘱用药，自行决定减药或停药，是加重病情的主要原因。因此，指导患者遵医嘱减药或停药，是加重病情的主要原因。因此，指导患者遵医嘱用药是非常重要的措施之一，告知患者药品名称、用量
36、、目的、用药是非常重要的措施之一，告知患者药品名称、用量、目的、功效，长期服药的注意事项和主要的不良反应，以提高患者在功效，长期服药的注意事项和主要的不良反应，以提高患者在服药过程中的自我监测能力，从而稳定病情，改善预后的目的。服药过程中的自我监测能力，从而稳定病情，改善预后的目的。慢性阻塞性肺疾病的康复慢性阻塞性肺疾病的康复慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以慢性进行性不完全可逆性的气流受限为特征的一组是以慢性进行性不完全可逆性的气流受限为特征的一组疾病的总称，可以伴有气道的高反应性。主要包括慢性支气管疾
37、病的总称，可以伴有气道的高反应性。主要包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、囊性纤维化、支气管扩张症炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、囊性纤维化、支气管扩张症等。等。（一）临床表现（一）临床表现 慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。当慢支急性发作时，支气管分泌物增现逐渐加重的呼吸困难。当慢支急性发作时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，使胸闷、气促加剧，严重时可多，进一步加重通气功能障碍，使胸闷、气促加剧，严重时可出现呼吸衰竭的症状。早期体征不明显。随着病情的发展，查出现呼吸衰竭的症状。早期体征不明
38、显。随着病情的发展，查体时，视、触、叩、听各方面均可出现相应体征。体时，视、触、叩、听各方面均可出现相应体征。（二）辅助检查（二）辅助检查 COPD患者行患者行X线、心电图、呼吸功能、动脉血气分析及血线、心电图、呼吸功能、动脉血气分析及血液、痰液检查，出现明显改变，其中以呼吸功能、动脉血气分液、痰液检查，出现明显改变，其中以呼吸功能、动脉血气分析改变最为显著。通过临床表现及辅助检查一般可作出明确诊析改变最为显著。通过临床表现及辅助检查一般可作出明确诊断。断。（三）功能障碍（三）功能障碍1呼吸功能障碍呼吸功能障碍 由于由于COPD患者肺脏的通换气能力明显下降，可出现明显患者肺脏的通换气能力明显下
39、降，可出现明显的呼吸困难，甚至出现呼吸衰竭。的呼吸困难，甚至出现呼吸衰竭。2其他器官功能受损其他器官功能受损 长期长期COPD患者由于全身氧供减少，可出现全身脏器患者由于全身氧供减少，可出现全身脏器功能损害，如发生心功能不全、肾功能不全等；当功能损害，如发生心功能不全、肾功能不全等；当COPD患者发展为肺性患者发展为肺性脑病时，患者可出现意识障碍，甚至死亡。脑病时，患者可出现意识障碍，甚至死亡。3运动功能障碍运动功能障碍 主要表现为肌力、肌耐力减退，肢体运动功能下降，骨主要表现为肌力、肌耐力减退，肢体运动功能下降，骨根据退行性改变及继发性骨质疏松等。根据退行性改变及继发性骨质疏松等。4日常生活
40、能力障碍日常生活能力障碍 长期长期COPD患者，由于缺氧导致呼吸困难出现，秋冬患者，由于缺氧导致呼吸困难出现，秋冬季节更为明显，每于过量活动后加重，这就一定程度上限制了患者的日常季节更为明显，每于过量活动后加重，这就一定程度上限制了患者的日常生活能力。生活能力。5心理功能障碍心理功能障碍 沮丧和焦虑是沮丧和焦虑是COPD患者最常见的心理障碍，沮丧常出现患者最常见的心理障碍，沮丧常出现在中度到重度的在中度到重度的COPD患者中。挫败感在健康不良和无法参加活动的患者患者中。挫败感在健康不良和无法参加活动的患者中表现为异常的激惹性，使患者变得更悲观并且改变对他人的态度。绝望中表现为异常的激惹性，使患
41、者变得更悲观并且改变对他人的态度。绝望和自悲常出现在和自悲常出现在COPD的后期，并且呈进行性增加。的后期，并且呈进行性增加。二、康复评定二、康复评定（一）生理功能评定（一）生理功能评定1肺通气功能检测肺通气功能检测2呼吸肌力量评估呼吸肌力量评估 3吸气肌耐力试验吸气肌耐力试验（二）心理功能评定（二）心理功能评定（三）日常生活能力评定（三）日常生活能力评定COPD患者日常生活能力明显下降。因此，对患者日常生活能力明显下降。因此，对ADL进行评价可进行评价可以了解患者的病情和所处的功能状态，对指导临床康复治疗和以了解患者的病情和所处的功能状态，对指导临床康复治疗和判断疗效有很大帮助。具体评定可采
42、用下列简易分级法：判断疗效有很大帮助。具体评定可采用下列简易分级法：0级：如常人，活动不受限，无症状。级：如常人，活动不受限，无症状。1级：一般劳动时气短。级：一般劳动时气短。2级：较快行走、上坡或上下楼梯时气短。级：较快行走、上坡或上下楼梯时气短。3级：行走百米气短。级：行走百米气短。4级：说话、穿衣轻微活动时气短。级：说话、穿衣轻微活动时气短。5级：安静时气短，不能平卧。级：安静时气短，不能平卧。三、康复治疗三、康复治疗（一）基础治疗（一）基础治疗应用舒张支气管药物，如抗胆碱能药、茶碱类、应用舒张支气管药物，如抗胆碱能药、茶碱类、2肾上腺素受肾上腺素受体激动剂。如有过敏因素存在，可适当选用
43、糖皮质激素。急性体激动剂。如有过敏因素存在，可适当选用糖皮质激素。急性发作期根据病原菌或经验应用有效抗菌药物。局限性肺气肿或发作期根据病原菌或经验应用有效抗菌药物。局限性肺气肿或肺大泡可选择合适的手术治疗。肺大泡可选择合适的手术治疗。（二）胸部物理治疗（二）胸部物理治疗1物理因子的治疗物理因子的治疗 2腹式一缩唇呼吸腹式一缩唇呼吸 是一种高效的呼吸方式，它可以增加膈肌的移动度，提高肺是一种高效的呼吸方式，它可以增加膈肌的移动度，提高肺通气，减少残气量，改善肺功能。具体方法：让患者采取放松体位，常用半卧位和通气，减少残气量，改善肺功能。具体方法：让患者采取放松体位，常用半卧位和前倾坐位。治疗师将
44、自己的手或患者的手置于患者剑突下方，嘱咐患者用鼻缓慢吸前倾坐位。治疗师将自己的手或患者的手置于患者剑突下方，嘱咐患者用鼻缓慢吸气，然后用嘴呼气。吸气时，患者应放松，让吸人的气体达到肺底部，并感受气体气，然后用嘴呼气。吸气时，患者应放松，让吸人的气体达到肺底部，并感受气体将治疗师的手推起。呼气时，治疗师的手轻轻按压，帮助膈肌上移，这样也有利于将治疗师的手推起。呼气时，治疗师的手轻轻按压，帮助膈肌上移，这样也有利于激发下一次吸气时膈肌更好的收缩。缩唇呼气方法：患者在呼气时，将嘴唇缩小并激发下一次吸气时膈肌更好的收缩。缩唇呼气方法：患者在呼气时，将嘴唇缩小并向前撅出，使气体缓慢呼出。这样呼气可以延长
45、气体流出的时间，提高气道内压力，向前撅出，使气体缓慢呼出。这样呼气可以延长气体流出的时间，提高气道内压力，从而防止远端气道的过早闭合，使气体充分排出，减少残气量。可以用吹蜡烛方式从而防止远端气道的过早闭合，使气体充分排出，减少残气量。可以用吹蜡烛方式进行练习，将火苗吹斜，注意不要吹灭，以免过度用力呼气。也可以将手置于嘴前进行练习，将火苗吹斜，注意不要吹灭，以免过度用力呼气。也可以将手置于嘴前约约20cm处，通过手感觉气流进行练习。膈肌呼吸配合缩唇呼气时，吸、呼时间比处，通过手感觉气流进行练习。膈肌呼吸配合缩唇呼气时，吸、呼时间比例为例为1：2。吸气时，让患者默数。吸气时，让患者默数1、2；呼气
46、时，默数；呼气时，默数1、2、3、4。注意事项：吸气时，避免背部过伸体位。避免单纯活动腹注意事项：吸气时，避免背部过伸体位。避免单纯活动腹部。患者应放松上胸部。避免过度换气。缩唇呼气时，部。患者应放松上胸部。避免过度换气。缩唇呼气时，应避免用力呼气，否则胸腔内压力增高，反而可能会导致气道应避免用力呼气，否则胸腔内压力增高，反而可能会导致气道的过早闭合。鼓励患者将膈肌呼吸方式作为常用呼吸模式，的过早闭合。鼓励患者将膈肌呼吸方式作为常用呼吸模式，在卧位、坐位、站在卧位、坐位、站 位、行走及上下楼时练习使用，使之成为位、行走及上下楼时练习使用，使之成为习惯。指导患者在任何呼吸困难时，应用膈肌呼吸进行
47、自我习惯。指导患者在任何呼吸困难时，应用膈肌呼吸进行自我调整。对于极度严重的阻塞性肺病患者，膈肌呼吸方式应慎调整。对于极度严重的阻塞性肺病患者，膈肌呼吸方式应慎用，因为有可能干扰胸壁的协调运动，使呼吸困难进一步加重。用，因为有可能干扰胸壁的协调运动，使呼吸困难进一步加重。3呼吸肌训练呼吸肌训练 由于在呼吸运动中，吸气需要吸气肌收缩使胸由于在呼吸运动中，吸气需要吸气肌收缩使胸腔扩张，而呼气是吸气肌舒张，肺组织依靠自身的弹性而回缩，腔扩张，而呼气是吸气肌舒张，肺组织依靠自身的弹性而回缩，所以，呼吸肌训练通常是指吸气肌肌力训练。虽然呼吸运动有所以，呼吸肌训练通常是指吸气肌肌力训练。虽然呼吸运动有助于
48、改善呼吸肌肌力，但是，借助某些训练器对吸气肌进行一助于改善呼吸肌肌力，但是，借助某些训练器对吸气肌进行一定强度的特殊训练，对提高呼吸肌肌力，效果更为显著。常用定强度的特殊训练，对提高呼吸肌肌力，效果更为显著。常用的训练方法有：膈肌抗阻训练、持续性最大吸气训练、抗阻吸的训练方法有：膈肌抗阻训练、持续性最大吸气训练、抗阻吸气训练及阈压力负荷吸气训练等。气训练及阈压力负荷吸气训练等。4促进气道分泌物的排出促进气道分泌物的排出（1）体位引流：）体位引流：（2）胸部叩拍、振动：）胸部叩拍、振动：（3）咳嗽练习：）咳嗽练习：5运动疗法运动疗法 患者通过适当的运动训练主要是有氧训练，可使患者通过适当的运动训
49、练主要是有氧训练，可使患者体质增强，在一定程度上增强呼吸困难的耐受力，改善呼患者体质增强，在一定程度上增强呼吸困难的耐受力，改善呼吸功能。户外步行吸功能。户外步行(走平路走平路)，逐步增加时间和距离，对几乎所，逐步增加时间和距离，对几乎所有能走动的患者是一种简单易行又有效的方法。其他锻炼法有：有能走动的患者是一种简单易行又有效的方法。其他锻炼法有：游泳、踏车、爬山、上下楼梯、做呼吸操、太极拳、气功等。游泳、踏车、爬山、上下楼梯、做呼吸操、太极拳、气功等。尽管一些心肺能患者运动中可能受到疼痛、疲劳、呼吸困难或尽管一些心肺能患者运动中可能受到疼痛、疲劳、呼吸困难或头晕等限制，但运动强度仍能以临运动
50、测验参数为指导。例如，头晕等限制，但运动强度仍能以临运动测验参数为指导。例如，可将目标心率作为运动强度指标：以可将目标心率作为运动强度指标：以(200-年龄年龄)其其80为最高为最高值。初始阶段运动值。初始阶段运动510min，每天，每天45次，逐步适应后可延长次，逐步适应后可延长至至2030min，每天，每天4次。应将每日行走或蹬自行车的距离和时次。应将每日行走或蹬自行车的距离和时间等记录反馈给患者和医生。运动耐力增加可单独表现在呼吸间等记录反馈给患者和医生。运动耐力增加可单独表现在呼吸肌耐力的变化上。运动计划应每周重新评估，连续肌耐力的变化上。运动计划应每周重新评估，连续1012周，周，在
