1、腰痛学级（Back School）：Forsell，60年代末 第四节 腰腿痛的康复一、概述n定义：不是一种病，是以腰或下背部疼痛（low back pain，LBP），以及腿痛为主要特征的一组综合征，因腰痛与腿痛常同时存在，习惯上又称腰腿痛n发病年龄：4049岁多见 年轻人：急性腰扭伤、强直性脊椎炎 中年人：腰椎间盘突出症、慢性劳损、肌筋膜炎 老年人：骨jt炎n发病率与职业、工作环境、气候等有关病因：n少数：急性外伤n多数：慢性劳损、退变、增生、椎间盘突出、骨质疏松、脊髓肿瘤等病变部位：n软组织n骨jtn血管分类1：1.腰部疾患n损伤性：n退行性：n先天性畸形：n姿势性：n炎症性：2.内脏疾
2、患n消化S：n泌尿S：n妇科：nNS：分类2：急性腰腿痛：n突然发作n疼痛剧烈慢性腰腿痛：n部分由急性转化而来n缓慢发生n病程长：3个月以上n有职业特点n中老年多见二、功能障碍的特点：疼痛、活动受限（一）急性腰腿痛n急性发作，疼痛剧烈，随活动加重，休息后缓解n活动减少，严重者在床上采取“被迫体位”（侧卧屈膝屈髋）n站立时出现“塌肩凸臀”体征，走路跛行n压痛点明显，位置固定，有些向大腿部放射n腰部肌张力增高或痉挛 n“4”字试验（+）n直腿抬高试验（Laseque征）（+）盘腿试验：又称“4”字试验 （Fabere-Patrick试验）n体位：患者仰卧位，患侧下肢屈髋、屈膝，并外旋髋jt，将足跟
3、置于对侧膝部 （跟膝试验）n检查者一手下压屈曲的膝部，另一手压对侧髂骨嵴，使骨盆有分离作用 （骨盆分离试验）n如屈膝侧骶髂jt病变可引起疼痛，此试验为阳性直腿抬高试验（Laseque征）n体位：患者仰卧位，双下肢伸直n检查者一手扶患膝使腿伸直，另一手托踝部轻轻上举n引起下肢放射性疼痛为阳性，并记录抬高度数n直腿抬高至30时，坐骨N紧张，可L5S1N拉向下，并前移0.20.8cm，从而引起疼痛，但超过70则不再牵动Nn直腿抬高试验也对腰骶、骶髂jt、腰部肌群产生牵拉和扭转，引起疼痛或 窝不适n马保安（1996年）测得正常直腿抬高值与以往报道的7090相符 腰椎间盘突出症：25.2714.19（下
4、肢后侧反 射性疼痛，常放射至足底）腰肌劳损、腰骶劳损、骶髂劳损、犁状肌综合征：发生率较少，其性质、部位也与腰椎间盘突出症 不同（窝不适或紧张感）n此试验是诊断腰椎间盘突出症的特征性检查手段直腿抬高加强试验（Bragard征）也称Sicads征n直腿抬高引起疼痛时，再将足背屈，能加重疼痛时为阳性n用以区别 绳肌紧张：直腿抬高可牵引 绳肌紧张，引起不适 但足背屈不增加疼痛（二）慢性腰腿痛n疼痛反复发作、部位局限n局部有压痛、叩痛n放射痛：放射痛的部位和N根分布一致n疼痛分类：性质：钝、酸、胀、麻痛是否影响其他部位：放射、牵涉、扩散痛持续时间：持续性、间歇性、阵发性痛n活动受限缓慢发生，劳累后明显，
5、休息后缓解n有些患者出现腰部畸形，间歇性跛行三、功能评定（一）一般资料1.年龄n青壮年：急性、损伤性，有病因n老年人：反复发作，无病因2.职业n急性：体力劳动者n慢性：伏案工作者（二）观察n脊柱：有无畸形（后凸、前凸、侧弯），背肌是否 痉挛 脊柱后凸：弧形后凸（圆背）：椎体骨骺炎、姿势性 后凸、类风湿性脊柱炎 角状后凸：脊柱结核、椎体压缩性骨折n步态：下肢活动是否对称，有无跛行n拾物试验：是否出现腰部挺直而屈髋膝现象（三）肌力的评定：腰背、下肢n腰背部肌力：拉力计 双脚站在拉力计上，双膝伸直，双手握手柄（手柄高度平膝），伸腰用力拉把手n背肌耐力：俯卧位，双手放于头后部，上身抬起 保持此姿势60
6、秒以上：正常（四）疼痛的评定1.性质：McGill疼痛问卷调查 锐痛：急性损伤、损伤程度重 钝痛：慢性损伤、劳损2.部位：N根放射性痛N根受压、炎症3.发作次数：反复发作病情较重4.加重和缓解的因素：指导预防及治疗5.程度：VAS6.压痛点：腰椎间盘突出症：棘旁2cm 放射至下肢后外侧、足跟、足趾 下腰部软组织损伤：放射范围模糊，不超过膝jt（五）活动评定1.脊柱活动测量n自主活动：腰部前屈、后伸、侧弯、左右旋转n距离测定：双脚分开与肩同宽，分别向前弯腰、向后伸腰、向两侧屈曲，测量中指 指尖与地面的距离n角度测定（背部活动范围测量计）：测量计放在脊柱节段的棘突上，测量屈曲角度2.直腿抬高试验（
7、Laseque征）直腿抬高70或一侧明显低于对侧，为（+）ROM检查：立位腰椎屈曲试验：手指与地面间的距离（FFD）finger floor distance，FFDn体位：患者立位，躯干前屈n检查者测量指尖与地面的距离股N牵张试验，也称跟臀试验 （Ely征）n体位：患者俯卧位，患侧膝jt屈曲90n检查者一手按压臀部，另一手握踝部，使足跟尽量屈向臀部，使股N拉紧n股N病变：大腿前面疼痛n骶髂jt病变：骨盆抬起弓弦试验（bowstring test）或 窝加压征（popliteal pressure sign）n体位：患者仰卧位，患下肢直腿抬高n检查者将患足搭在自己肩上进行SLR，出现疼痛时检查
8、者双手将患膝屈曲20，待疼痛减轻，再用手指压迫 窝n再次出现疼痛者为阳性 疑为椎间盘突出、后根疾患Kemp testn体位：患者立位n检查者站在患者身后，强迫患者向左右斜后方背屈n有症状的一侧下肢沿坐骨N走行方向产生疼痛，为阳性n脊椎管狭窄、N根障碍者易出现阳性Fadire试验n体位：患者仰卧位，双下肢伸直n检查者屈曲、内收、内旋患侧髋jt后，迫使其髋jt伸展n若出现疼痛，说明骶髂jt可能有问题 Kraus-Weber评定法：评定躯干全部M的适应能力n：腰背肌、股后方肌n：上背部肌群（保持10秒）n：臀大肌（保持10秒）n：上腹部肌群n：髂腰肌、下腹肌（下肢上抬30，保持10秒）n：髂腰肌以外
9、的腹肌n、：利于腰骶jtV、防治腰痛四、作业治疗（一）治疗目的1.急性：让患者掌握一些减轻疼痛的方法（适宜的体位、避免加重疼痛、防止转化为慢性）2.慢性：预防疼痛的发生、发展，改善、保持功能（二）治疗方法1.保持正确姿势：保持脊柱正常的生理曲线仰卧位：n床垫不要太软，应充分支持体重n在腰部、膝下可垫毛巾等物品坐位：n座椅不要太低，桌面高度适宜n久坐，应变换体位、动作方式、做放松运动立位：n应抬头、挺胸、收腹n女性不宜穿高跟鞋2.减少腰部受力n起坐时，不能只用腰部力量，应利用身体旋转、上肢支撑动作来完成n避免弯腰取物，应屈髋、屈膝下蹲来完成n提重物时，将物品贴近体干，减少脊柱负担，利用腿部、肩部
10、力量，量力而行n转身时，不能扭腰3.改善工作环境4.预防：事先要好做准备活动搬运物品时，双手持物，物品贴近体干，利用髋、膝的屈伸动作选择适合的桌椅活动中注意重心转移，避免腰部M紧张仰卧位就寝：要考虑枕头高度俯卧位在腹部垫枕，可保持生理性前弯腰痛剧烈时：髋、膝jt轻度屈曲，可减轻疼痛在臀部下垫布团，会感到很轻松每隔2030分钟/立位休息1次，椅背倾斜角度：105（Keegan），100（Andersson）长时间站立时：每隔510分钟将足交替置于20cm台子上扫除：肘部贴近体侧，避免腰部旋转物品高度：距肘部10cm以内，避免体干前屈长时间开车：应每隔1h休息1次座椅应充分贴近方向盘五、其他治疗措
11、施（一）理疗1.牵引：适应于腰椎间盘突症、腰椎管狭窄引起的腰腿痛 80WW或10，30分钟次2.增强肌力：腰背肌、腹肌仰卧挺胸仰卧半桥俯卧燕式3.其他：n急性：局部冷敷、超短波（无热量）、超声波、调制中频电疗法等，1次日，1020分钟次n慢性：红外线、半导体激光、短波、超短波（微热量）、超声波、调制中频电疗法、脉冲磁疗等，12次日，1020分钟次侧卧的放松体位：是患者最多取的体位n脊柱不要出现扭曲，成正直的侧卧位n上、下肢的前方放置枕头侧卧的放松体位：n治疗师轻轻摆动患者躯干，使其充分放松，消除任何不舒适感n治疗师一手置于患者的髂嵴，另一手置于骶部，将骨盆前后旋转，使腰椎做轻度、小范围的屈曲、
12、伸展活动，治疗师边观察患者的表情，边感觉腰背肌的紧张程度n如果没有N根压迫症状和疼痛、麻木感，则可逐渐扩大活动范围，直至双手重叠至于髂嵴上，以每秒23次的速度做局部缓解痉挛的手法Cailliet腰痛体操n腰痛原因：腰向前弯曲时，伴有不良姿势 肌力低下 软组织短缩nCailliet腰痛体操目的：强化躯干肌的肌力 改善软组织弹性 增强骨盆旋转n体操姿势：卧、坐、立Cailliet腰痛体操1:仰卧位骨盆倾斜运动na:髋、膝jt屈曲的仰卧位nb:腰部下榻与地面用力接触nc:腰椎尽量用力保持与地面接触，臀部抬起，在维持腰部用力牵拉的状态下，完成骨盆的倾斜Cailliet腰痛体操2：腰椎伸张运动n患者取仰
13、卧位n双侧髋、膝jt屈曲向胸部靠拢n骨盆旋转的同时，腰椎进行伸张运动Cailliet腰痛体操3：跟腱伸张运动na：患者取立位，双下肢前后分开，双手扶墙面，躯干前倾，利用上下肢的屈伸，完成身体前后运动nb：双侧足跟站在一条直线上，前脚掌略分开。双手扶墙面，利用下蹲和起立的动作牵拉跟腱。完成动作时，足跟不得离开地面手法治疗：Chrisman发现此法使51%的患者的坐骨N痛好转，但脊髓造影无改变n：患者侧卧，病侧向上，屈髋屈膝，使椎间隙向后张开。此时，脊柱无扭转如图in：在患者胁腹部垫一小枕，使椎间隙向上张开，再将患者上肩旋向后，下肩拉向前，产生脊柱的旋转运动，扭转方向如图ii，使椎间隙变化，为髓核
14、复位提供机会n：将肩与髋向相反方向旋转，进一步扭转脊柱，其方向如图iii，使力作用于后上外侧，再次为髓核复位提供机会医疗体操：增强腹肌、矫正腰椎前凸体前屈ex：n减轻疼痛n改善姿势n预防腰椎滑脱继续发展姿势治疗：全部采用俯卧位，根据是否垫 枕和垫枕的部位分为5级n12级：急性炎症水肿n35级：逐步恢复生理腰部弯曲n根据病情选择级别n方法：俯卧1h/日，不要勉强，难忍受可多几次，时间：短长n升级标准：维持1h无明显反应（疼痛），1 2日后可升一级屈曲运动（spinal flexion exercise）：Williams体操目的：n减少腰椎前弯，扩大椎间孔、椎间jtn强化腹肌、臀肌n伸张髂腰肌、
15、脊柱竖脊肌急性期：从、开始，、2次/日，至少持续3个月1.强化腹肌2.强化臀大肌、绳肌3.伸张背肌4.伸张绳肌5.伸张臀大肌、绳肌6.伸张背肌（另一种方法）椎间jt松动术：缓解椎间jt的刺激椎间孔扩大运动：姿势矫正增强脊柱稳定性的运动疗法：等长运动nA：侧卧位，上侧下肢与大腿长轴方向平行挤压球体，保持10秒nB：俯卧位，取手膝跪位，保持腰椎中立位，交替进行上、下肢上举运动10秒脊椎管扩大、竖脊肌伸张运动nA：仰卧位，髋、膝jtV90，悬吊整体腰椎nB：俯卧位，趴在大球上，保持全身最大限度地放松骨盆稳定性运动：等长运动nA：仰卧位，屈髋、屈膝，做髋jt外旋运动（促进臀大肌收缩）nB：仰卧位，屈髋
16、、屈膝，牵拉肩jt（促进背扩肌收缩）骶髂jt松动术：获得骶髂jt活动度体干后屈运动：椎间盘内压，促进髓核前方移动在非疼痛范围内的脊柱稳定性运动nA：仰卧位，左肩jt/、右髋jt/运动n背扩肌、对侧臀大肌同时收缩nB：仰卧位，双膝夹球，收缩大腿内收肌，利用腹外斜肌起坐n腹外斜肌、对侧大腿内收肌同时收缩不稳定状态下的脊柱稳定性运动nA：俯卧位，双下肢悬垂，双肘支撑，保持脊柱中间位nB：立位，体干前倾，站在不稳定板上，双手抱头，做蹲起运动（30次/组，2组/次）（二）手法治疗 1次日，2030分钟日njt松动术n按摩（三）药物治疗n口服药：解热镇痛、抗炎镇痛药 （奈普生、吲哚美辛）n封闭治疗：泼泥的松龙或氢化可的松0.51ml，加2普鲁卡因2ml，作痛点局部注 射，1次周（四）矫形器：腰围 急性期后，应减少佩带时间，否则易出现 M萎缩、肌力减退（五）手术：少数病例 选择合适的适应症
