1、急性脑梗死溶栓流程急性脑梗死溶栓流程及临床实践及临床实践1Saver JF.Stroke 2006;37:263-2662急性缺血性卒中导致大量神经元丧失急性缺血性卒中导致大量神经元丧失时间就是大脑，尽早溶栓，更多获益时间就是大脑，尽早溶栓，更多获益汇总分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者Lancet.2010;375:1695-1703.3h内获益最大34Jauch EC,et al.Stroke.2013 Mar;44(3):870-947.卒中生存链卒中生存链临床评估一套有序的用于急诊评估疑似卒中的流程流程（B）一套实用的神经功能评估量表（量
2、表（NIHSS）（B）一些必须的实验室检查（血常规、凝血、血生化）实验室检查（血常规、凝血、血生化）（B）一次心电图心电图（B）怀疑急性心脏或肺部疾病时，行胸片（IIb B）、血气Stroke.2013;44(3):870-9475脑影像学检查1.在任何任何具体治疗前，进行脑影像学检查（I A）2.大多数情况下，CTCT能够能够为急诊治疗决策提供信息（I A）3.多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断（I A）4.CT显示低密度改变超过三分之一大脑中动脉时不进行 溶栓治疗（III A）5.脑影像学检查应当由专长于读脑CT或MRI的医师解读 （I C）Stroke.2013;4
3、4(3):870-9476急诊管理临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-CT time）和发病至治疗时间（door-to-needle time）1，21.Keio J Med 2004;53:247-250；2.Can J Neurol Sci 2006;33:214-216；3.Stroke 2006;37:769-775；4.Cerebrovasc Dis.2008;25(5):457-507急救系统（急救系统（120120）急诊室医务工作者急诊室医务工作者脑血管病医生或神经科医生脑血管病医生或神经科医生3-43-4联联合合团团队队7卒中的识别和评估卒中识别工具Face-
4、Arm-Speech-Test 1Recognition of Stroke in the Emergency Room(ROSIER)2卒中严重程度的评估NIHSS21.Stroke 2003;34:71-76；2.Lancet Neurol 2005;4:727-734.8头颅影像学的评估头颅影像学检查室（CT室）的位置应当设置在急诊室或紧邻急诊室卒中患者应当考虑快速CT扫描1.Stroke 1997;28:1530-1540；9实验室检查完整的血细胞计数和血小板计数、完整的血细胞计数和血小板计数、凝血酶原时间或凝血酶原时间或INRINR，部分凝血活，部分凝血活酶时间酶时间血清电解质、血糖
5、血清电解质、血糖C C反应蛋白或血沉速度反应蛋白或血沉速度肝肾功能检查肝肾功能检查实验室检查实验室检查Cerebrovasc Dis.2008;25(5):457-50710中国急诊缺血性脑卒中诊治指南2014有有 据据 可可 循循中华神经科杂志.2015;48(4);246-24811急诊室处理诊断和评估步骤：1）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变2）是缺血性还是出血性脑卒中？所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4.5或6小时内，
6、有无溶栓适应证中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2);1-812急性期诊断与治疗NIHSS评分血压管理禁忌症的筛查中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2);1-813我国“十一五”期间的研究显示：16%在发病3h内被送到医院1.3%接受静脉rt-PA溶栓 发病2h内到达医院rt-PA溶栓率：美国美国 70%70%中国中国 9%9%重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）中华内科杂志Chin J Intern Med,2012.10,51(12)我国DNT 115 分钟，CTNT 86分钟 我国
7、DNT60分钟仅占7%，美国27%DNT：到达急诊至使用rt-PA时间；CTNT：从影像检查到溶栓治疗时间14跨学科合作 溶栓过程涉及神经科医师、急诊科医师、放射科医师、护士、技术人员、EMS和管理人员有序的团队合作的实施对急性缺血性卒中的治疗是至关 重要的Stroke 2011;42:2983 15合作更通畅http:/ 18进一步分析：我国DNT主要延误在从影像检查到溶栓时间 平均DNT：116 分钟我国我国DNT明显长于欧美国家明显长于欧美国家Wang Y,et al.Stroke.2011 Jun;42(6)1658-64.19入院至治疗时间(分)入院至影像时间影像至治疗时间导致DNT
8、延长的主要原因急诊不能对患者进行快速正确评估及简易干预，对于卒中症状、卒中治疗及卒中溶栓时间依赖性认识不足不健全的急性卒中管理系统：如缺乏随时准备的急性卒中团队、缺乏适合溶栓患者紧急神经影像学及必要检验的临床路径等多个方面不必要的多模式影像学检查卒中团队医生对实施溶栓的不确定性知情谈话需要时间美国AIS静脉溶栓无须知情谈话同意，如家属不同意溶栓则需签字20通过卒中认证、组织化的卒中医疗模式可促进通过卒中认证、组织化的卒中医疗模式可促进医疗服务过程和结局指标的改善医疗服务过程和结局指标的改善徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528可以改进，方法：健康教育可以改进，方法：健康教
9、育卒中早期识别卒中早期识别呼叫呼叫EMS 国外众多研究：可以减少院前延误，提高溶栓率北京：5万社区人口强化健康教育后卒中患者院前延误时间从180 min降至79 min3 h到院率从55.8%增加到80.4%呼叫EMS电话者从 50.4%升至60.7%需求：需求：政府、非政府机构政府、非政府机构(含公众媒体含公众媒体)人力、财力及人力、财力及可持续可持续性性问题问题阻碍因素及改进：院前延误 21徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528Chen S,et al.Neurol Res.2013 Jun;35(5):522-8转运系统延误可以改进：EMS的卒中教育美国卒中中心，A
10、cute Stroke Ready Hospital(ASRH)认定美国伊利诺伊州、加州：从法律或行政手段规定疑似卒中患者只能被送往卒中中心或ASRH中国：2007年，北京48家三级医院、76家二级医院中只有54家单位开展了静脉rt-PA或尿激酶溶栓中国各地区120指挥系统所支配的急救人员和救护车的管理体系不一致中国缺乏卒中卒中心类似ASRH认证工作（拟建中）需要需要政府部门政府部门学术团体组织学术团体组织困难：困难：单一医疗中心难以解决单一医疗中心难以解决阻碍因素及改进：院前延误 22徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528 医源性未使用溶栓：80y或3h 卒中症状太重
11、患者/家属拒绝阻碍因素及改进：院前延误阻碍因素及改进：院前延误 我国时间窗内到院我国时间窗内到院rt-PA静脉溶栓率不到静脉溶栓率不到10%！徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-52823徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528Fonarow GC,et al.Stroke.2011 Oct;42(10):2983-9.对EMS急诊医务人员进行卒中识别及正确干预的培训组建院内卒中团队简化和优化干预流程以核心指标的目标管理为重心，建立相应的医疗质量指标监控及持续质量改进体系院内延误：欧美缩短院内延误：欧美缩短DNT主要措施主要措施 242013 AHA/AS
12、A 指南：为简化优化溶栓流程提供支持 25l病史采集，体格检查和NIHSS评估：强调快速l选择必要的辅助检查-CT或MR平扫-血糖-氧饱和度-血电解质和肾功能*-血常规*-心肌缺血血液学指标*-PTINRAPTT*-ECG*Although it is desirable to know the results of these tests before giving iv rt-PA，fibrinolytic therapy should not be delayed while awaiting the results unless1.there is clinical suspicion
13、 of a bleeding abnormality or thrombocytopenia2.the patient has received heparin or warfarin,or 3.the patient has received other anti-coagulants Jauch EC,et al.Stroke.2013 Mar;44(3):870-947.建立卒中中心，缩短DNT26卒中中心建立标准Alberts MJ,et al.Jauch EC,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2651-65.王拥军等，中国卒中杂志2006年第6期：423-32
14、规范化诊疗流程27规范溶栓流程，规范溶栓流程，缩短缩短DNT越早溶栓，获益越多28调整后比值比调整后比值比发作至治疗时间发作至治疗时间(分分)溶栓治疗获益呈时间依赖性，溶栓治疗获益呈时间依赖性，越早溶栓，获益越多越早溶栓，获益越多148所医院，共84,439例AIS患者，10,263例接受溶栓治疗，74,176例未治疗在日常医疗实践中早期治疗伴有良好预后，越早溶栓，获益越多该结果强调加快溶栓治疗的重要性，缩短患者入院至治疗缩短患者入院至治疗(DNT)及发病至治疗时间调整后比值比调整后比值比发作至治疗时间发作至治疗时间(分分)时间窗越长，患者死亡率明显升高Gumbinger C,et al.BM
15、J.2014 May 30;348:g3429.2013年6月19日，JAMA，UCLA“跟着指南走卒中(GWTG-stroke)”数据10年，1395中心，58353例接受rt-PA治疗，平均rt-PA用药时间窗144分 90min：5404，9.3%91-180min：45029，77.2%DNT每提前15mim(全部达到统计学差异)减少院内死亡：181000例 增加出院比例：131000例 GWTG-STROKE：缩短：缩短DNT，提高卒中预后提高卒中预后Saver JL,et al.JAMA.2013 19;309(23):2480-8.29TARGET-STROKE：缩短DNT，提高
16、卒中预后30 共71,169例接受rt-PA的患者，其中项目开展前为27,319例，开展后为43,850例 DNT60min患者比例在项目开展前(2009年)为29.6%，项目开展后(2013年)增加到53.3%。开展前后的年增加率为1.36%vs.6.20%，P0.001TARGET：STROKE项目项目临床预后指标得到改善！临床预后指标得到改善！Fonarow GC,et al.JAMA.2014 Apr 23-30;311(16):1632-40.TARGET-STROKE：显著缩短DNT的三种最佳策略311.EMS院前通知2.快速分诊并通知卒中小组3.卒中小组集合4.247通道进行卒中
17、专家评估5.快速脑影像检查6.快速实验室检查7.建立tPA治疗方案8.tPA预混合9.急诊储备tPA10.基于团队的决策11.提高DNT时间的反馈多变量分析一项来自美国Target：Stroke项目共304家医院5460例接受tPA治疗患者的研究，旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性在11项缩短DNT的医院策略中，快速分诊并通知卒中小组(平均缩短8.1分钟)，卒中小组集合(缩短4.3分钟)以及急诊储备tPA(缩短3.5分钟)是最有效的三种方法。然而，使用率却较低。快速分诊并通知卒中小组卒中小组集合急诊储备tPA缩短8.1min缩短4.3min缩短3.5min62%使用率P=0.0363%使
18、用率P=0.01869%使用率P=0.008Xian Y,et al.Stroke.2014;45:1387-1395TARGET-STROKE：每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟32一项来自美国Target：Stroke项目共304家医院5460例接受tPA治疗患者的研究，旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性虽然单一治疗策略的作用效力可能较小，但这些策略联合起来能使DNT节约14分钟。由于美国Get With The Guidelines-Stroke项目中DNT的平均时间为72分钟，因此，缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标，从而挽救数以千计患者的残疾命运。P=0.0
19、11Xian Y,et al.Stroke.2014;45:1387-13952013 AHA/ASA指南：入院至溶栓治疗时间60分33入院：0分入院至医生接诊：10分入院至急诊小组：15分入院至CT判读：45分入院至CT拍摄：25分入院至接受治疗：60分Jauch EC,et al.Stroke.2013 Mar;44(3):870-947.DNT 60分钟获益更显著34纳入Get With The Guidelines-Stroke项目中25504例rt-PA静脉溶栓患者。研究结果显示：与DNT 60分钟的患者相比，DNT 60分钟的患者院内死亡率和症状性颅内出血率显著降低P0.0001P
20、=0.0017Fonarow GC,et al.Circulation.2011 Feb 22;123(7):750-8.时间追踪 -记录各段时程定期分析反馈(PDCA)-根据时间追踪结果分析延迟原因并不断改进溶栓小组协作 -将单人出勤改为双人出勤模式调整影像流程 -优先CT检查某医院的改进措施35溶栓小组接到通知记录患者信息及评估预检挂号通知急诊抢救室联系影像科通知上级医生抽血送检化验内容血常规血生化凝血谱心肌酶谱 基本生命体征 心电图启动溶栓流程绿色通道准备转至影像检查溶栓知情同意谈话下一步：启动院前急救通知的溶栓流程36小小 结结时间就是大脑，脑卒中的治疗是与时间时间就是大脑，脑卒中的治疗是与时间赛跑赛跑卒中流程的管理需具备一套切实可行的卒中流程的管理需具备一套切实可行的方案，并持续质量改进方案，并持续质量改进溶栓团队的协作，合理有序的溶栓流程溶栓团队的协作，合理有序的溶栓流程保证了溶栓治疗的顺利保证了溶栓治疗的顺利3738
