1、 第二章第二章 脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防 脑卒中后的复发问题相当多见，脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的神经功能障卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后个月内是卒中复发危险性最卒中后个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率尽早开展二级预防，减少复发率,并并提高患者的生活质量。提高患者的生活质量。卒中复发的相关危险因素卒中复发的相关危险因素 高血压高血压 吸烟吸烟 糖尿病糖尿病 酗酒酗酒 血脂异常血脂异常 肥胖肥胖 心脏病心脏病 抑郁
2、抑郁 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 不良生活方式不良生活方式 首次卒中发病机制的正确评估首次卒中发病机制的正确评估 卒中后血压管理卒中后血压管理 干预血小板聚集干预血小板聚集 抗凝治疗抗凝治疗 干预治疗干预治疗TIATIA 颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、血脂异常、高血糖管理（同一级预防）血脂异常、高血糖管理（同一级预防）首次脑梗死发病机制的正确评估首次脑梗死发病机制的正确评估、动脉硬化血栓形成性梗死动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、心源性栓塞、腔隙性梗死、腔隙性梗死、原因不明、原因不明建建 议：议：对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实对已发生脑卒中的患
3、者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。出血性卒中发病原因的正确评估出血性卒中发病原因的正确评估、高血压性脑出血高血压性脑出血、颅内动脉瘤、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、颅内血管畸形、其它、其它卒中后的血压管理卒中后的血压管理建建 议：议：1 1、改变不良生活方式、改变不良生活方式 2 2、控制血压，可选用、控制血压，可选用2 2种或种或2 2种以上药物，使种以上药物，使 患者血压尽可能缓慢降至患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg 140/90m
4、mHg 3 3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时 （一般为卒中后（一般为卒中后2 24 4周）开始。周）开始。干预血小板聚集干预血小板聚集 单独应用阿司匹林的剂量为单独应用阿司匹林的剂量为5050150mg/150mg/日；日；联合用药：小剂量阿司匹林（联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)25mg)及潘生丁缓及潘生丁缓 释剂（释剂（200mg)200mg)的复方制剂，每日二次。的复方制剂，每日二次。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选 用氯吡格雷，用氯吡格雷，75mg/75mg/日。日。CAPRIE 研究
5、结果研究结果累计事件发生率累计事件发生率(心肌梗死心肌梗死,缺血性脑卒中缺血性脑卒中 或或 血管性死亡血管性死亡)随访月数随访月数8.7%*总体相对危险度总体相对危险度降低降低04812160369121518212427303336累计事件发生率累计事件发生率(%)p=0.043氯吡格雷氯吡格雷 75mg(n=9,599)1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 2019;348:13291339.2.Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 2019;324:7186.*意向治疗分析阿司匹林阿司匹林(n=9,586)CAP
6、RIE:CAPRIE:氯吡格雷预防缺血性事件氯吡格雷预防缺血性事件 25阿司匹林阿司匹林1,2 氯吡格雷氯吡格雷1,226%05101520临床事件的预防临床事件的预防/年年/1,000名患者名患者*缺血性事件缺血性事件:(:(心肌梗死心肌梗死,缺血缺血 性脑卒中与血管性死亡性脑卒中与血管性死亡)*根据对根据对CAPRIECAPRIE试验和抗血小板试验和抗血小板 合作研究计划进行的多元分析合作研究计划进行的多元分析,预期阿司匹林每年在每预期阿司匹林每年在每10001000名患名患 者中预防者中预防1919次次缺血性事件发生。缺血性事件发生。与之相比与之相比,氯吡格雷可望每年在氯吡格雷可望每年在
7、 每每10001000名患者中预防名患者中预防2424次次缺血性缺血性 事件的发生事件的发生,二者相差二者相差26%26%。氯吡格雷对高危血管事件患者的疗效氯吡格雷对高危血管事件患者的疗效1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 2019;348:132939.2.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.3.Ringleb PA et al.Eur Heart J 2019;20:666.临床事件的预防临床事件的预防/年年/1,000/1,000名患者名患者(与阿司匹林对比与阿司匹林对比)15220023814117220405
8、0100150200250300全体全体 CAPRIE 患者患者(n=19,825)有缺血事件史有缺血事件史的患者的患者(n=8,854)有终点事件史有终点事件史(MI 或或 IS)的患者的患者(n=4,496)事件发生率事件发生率*/1000名患者名患者(平均随访时间平均随访时间,2 年年)阿司匹林氯吡格雷 75mg112834*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率 MATCH：研究结果研究结果 全球全球2828个国家个国家507507个中心参加个中心参加 共入选病例共入选病例75997599例例 近期有过近期有过TIA TIA 或缺血性卒中患者或缺血性卒中患者 在服用氯吡格雷的基础
9、上加用阿司匹林在服用氯吡格雷的基础上加用阿司匹林 治疗观察时间治疗观察时间1818个月个月结果结果:氯吡格雷阿司匹林组未看出明显益处氯吡格雷阿司匹林组未看出明显益处 且有增加出血的风险且有增加出血的风险 抗抗 凝凝 治治 疗疗 卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2 2周后开周后开始；始；非瓣膜性房颤可用华法令（非瓣膜性房颤可用华法令（2 24mg/4mg/日）治疗，日）治疗，并应限于有监测并应限于有监测INRINR条件的医院。条件的医院。注意：注意：INRINR值应控制在值应控制在2.02.03.03.0之间。之间。干干 预预 TIATIA 积极寻找病因，控制相关
10、危险因素积极寻找病因，控制相关危险因素 使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯吡格雷，或小剂量阿司匹林潘生丁缓释剂吡格雷，或小剂量阿司匹林潘生丁缓释剂 必要时抗凝治疗必要时抗凝治疗 不建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞不建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞卒中后血脂与血糖的管理卒中后血脂与血糖的管理 有研究认为：有研究认为：血清总胆固醇水平血清总胆固醇水平240mg/dl 240mg/dl(6.24mmol/L)(6.24mmol/L)时，卒中时，卒中 复发的危险性增加；复发的危险性增加；空腹血糖水平空腹血糖水平140mg/dl 140mg/dl(7.84mmol/L)(7.84mmol/L)时卒时卒中再发的风险增加。中再发的风险增加。高血脂、高血糖治疗与建议高血脂、高血糖治疗与建议、他汀类降血脂药他汀类降血脂药、早期静注、早期静注GIKGIK液（葡萄糖液（葡萄糖氯化钾氯化钾 胰岛素）胰岛素）、建议定期监测血糖、血脂、建议定期监测血糖、血脂、饮食监控、增加运动、饮食监控、增加运动、必要时药物治疗、必要时药物治疗
