1、1 规范诊疗行为规范诊疗行为 持续改进质量持续改进质量 促进医患沟通及信任促进医患沟通及信任 降低医疗费用降低医疗费用为什么推行临床路径？为什么推行临床路径？不同地区、不同医院、不同医务人员医不同地区、不同医院、不同医务人员医疗服务的差异化；疗服务的差异化；卫生费用迅猛上涨与有限医疗资源的矛卫生费用迅猛上涨与有限医疗资源的矛盾；盾；医疗卫生服务质量的可测量、可评价？医疗卫生服务质量的可测量、可评价？医疗环境孕育了临床路径医疗环境孕育了临床路径 19981998年年1212月，我国政府颁布月，我国政府颁布关于建立城镇职工基本医疗关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定保险制度的决定老百姓的医疗花费
2、逐渐从公费医疗过老百姓的医疗花费逐渐从公费医疗过渡倒社会医疗保险付费形式，他们不仅需要良好的医疗服渡倒社会医疗保险付费形式，他们不仅需要良好的医疗服务质量，同时也关心医疗花费。务质量，同时也关心医疗花费。2008年年8月卫生部启动了临床路径管理工作，成立了卫生月卫生部启动了临床路径管理工作，成立了卫生部临床路径技术审核专家委员会。部临床路径技术审核专家委员会。实施临床路径的政策环境已经具备实施临床路径的政策环境已经具备 医院管理者从专家型到管理型转变；医院管理者从专家型到管理型转变；2001年，年，临床诊疗指南临床诊疗指南和和临床技术操作临床技术操作规范规范出台，从出台，从2009年开始，卫生
3、部启动了临年开始，卫生部启动了临床路径编制工作，目前已编写完成近床路径编制工作，目前已编写完成近100个病个病种的临床路径，部分病种已经下发。种的临床路径，部分病种已经下发。临床路径实施有了管理保障与技术保证临床路径实施有了管理保障与技术保证推行临床路径条件我们成熟了吗？推行临床路径条件我们成熟了吗？医院信息化（医院信息化（HISHIS）建设将经历三个阶段：医院管理信息化阶）建设将经历三个阶段：医院管理信息化阶段（段（HMISHMIS）、临床管理信息化阶段（）、临床管理信息化阶段（HCISHCIS）到局域医疗卫）到局域医疗卫生服务阶段（生服务阶段（GMISGMIS）的转变与发展。）的转变与发展
4、。截至截至20022002年，中国的年，中国的1 17 7万所医院中，有万所医院中，有60601 1的医院已的医院已建或正在建设建或正在建设HMISHMIS；而在；而在“十五十五”期间，将有期间，将有8080以上的以上的医院基本实现信息化管理。医院基本实现信息化管理。医院信息化的第二阶段，即医院信息化的第二阶段，即HCISHCIS阶段，将真正实现阶段，将真正实现e-hospitale-hospital（电子医院）。（电子医院）。医院信息化的发展为临床路径实施提供很好信息平台医院信息化的发展为临床路径实施提供很好信息平台推行临床路径我们条件成熟了吗？推行临床路径我们条件成熟了吗？5年内临床路径入
5、径率达年内临床路径入径率达10%；5年内全院年内全院80%临床科室能够开展临床路径临床科室能够开展临床路径；临床路径变异率不超过临床路径变异率不超过30%；临床路径实施后患者满意度提高临床路径实施后患者满意度提高5%；临床路径实施后总费用下降临床路径实施后总费用下降5%；医务人员的习惯阻力？医务人员的习惯阻力？临床路径的推行模式？临床路径的推行模式？临床路径管理组织？临床路径管理组织？临床路径申请临床路径申请/实施流程？实施流程？临床路径质量要求及评价标准？临床路径质量要求及评价标准？变异信息收集及持续改进？变异信息收集及持续改进？成立相关领导组织及推进组织；成立相关领导组织及推进组织；确定临
6、床路径推行模式，开发临床路径管确定临床路径推行模式，开发临床路径管理软件；理软件；制定临床路径管理办法，明确相应管理职制定临床路径管理办法，明确相应管理职责；责；制定临床路径申请制定临床路径申请/实施流程；实施流程；完善系列培训及激励机制；完善系列培训及激励机制；试点先行，经验分享；试点先行，经验分享；传统临床路径模式手工表单探索中临床路径模式电子流程优点优点简单、方便，拿来可用；路径选择多变；欧美等国家普遍使用；变异信息采集及分析改进相对容易；可实现诊疗行为的实时监控；规模化实施可充分体现临床路径效应缺点缺点 变异信息采集困难；持续改进分析；与病历书写规范的冲突；诊疗行为的实时监控无法实现；
7、缺乏规模效应；如何应对繁琐的日常诊疗工作；前期流程软件开发投入；复杂病种的局限性；简单套用传统模式不适合我国医院管理现状！简单套用传统模式不适合我国医院管理现状！选 择 病 种科 室科 室路 径小 组收 集 资 料讨 论 论 证修 改 定 稿路 径 管 理 小 组上 报草 拟 文 本选 择 病 种科 室科 室路 径小 组收 集 资 料讨 论 论 证修 改 定 稿路 径 管 理 小 组上 报草 拟 文 本科 室科 室路 径小 组收 集 资 料讨 论 论 证修 改 定 稿路 径 管 理 小 组上 报草 拟 文 本病种选择资料收集数据分析/专家讨论路径初步拟定审核输入信息管理系统操作培训正式实施效果
8、/变异分析持续改进合格合格临床路径设计实施流程图由各科临床路径首席专家负责由临床路径执行小组负责由信息中心负责各临床科室负责实施由临床路径执行小组与临床科室共同负责 临床路径医嘱流程；临床路径医嘱流程；临床路径护理流程；临床路径护理流程；临床路径病人版本；临床路径病人版本；临床路径变异信息表；临床路径变异信息表；临床路径效果评估表；临床路径效果评估表；临床路径实施一定时间后，将路径实施后临床路径实施一定时间后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并分析。的结果与实施前的数据进行对照并分析。内容包括：内容包括：工作效率评价、医疗质量评价工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及病人满意率评
9、价、经济指标评价以及病人满意率评价。通过评。通过评价改进原有路径或使用改进后新的路径，临床价改进原有路径或使用改进后新的路径，临床路径不断完善，更符合临床实际。路径不断完善，更符合临床实际。以病人为中心原则以病人为中心原则 科学性原则科学性原则(循证医学）循证医学）规范化原则规范化原则（符合相关法律、法规及诊疗常规）（符合相关法律、法规及诊疗常规）程序性原则程序性原则（日程化、时效化）（日程化、时效化）1 1、病种选择、病种选择诊断明确诊断明确单一病种（合并症、并发症少）单一病种（合并症、并发症少）治疗效果容易控制治疗效果容易控制 2 2、入径评估、入径评估门诊准备（血压、血糖、月经史）门诊准
10、备（血压、血糖、月经史）病人条件（农病人条件（农/医保、文化背景等）医保、文化背景等）相关科室条件（辅助检查、手术室）相关科室条件（辅助检查、手术室）3 3、流程设定、流程设定 标准路径流程图标准路径流程图 备选治疗方案备选治疗方案 预见变异情况预见变异情况 护理人员参与护理人员参与临床路径论证临床路径论证从入院导向从入院导向病人管理病人管理医嘱实施，共建立医嘱实施，共建立2323个操作平台个操作平台建立系统自动识别、操作导向、变异提醒等环节建立系统自动识别、操作导向、变异提醒等环节1、护士站分配床位、护士站分配床位2、入院向导、入院向导3、输入疾病诊断，输入该病种的路径代码、输入疾病诊断，输
11、入该病种的路径代码4、根据输入的病种对照流程，单击完成即可进入流程、根据输入的病种对照流程，单击完成即可进入流程5、进入流程的标准、进入流程的标准6、住院患者的导入流程、住院患者的导入流程7、输入疾病路径代码、输入疾病路径代码8、选择疾病名称、选择疾病名称9、选择流程、选择流程10、选择导入的日期、选择导入的日期11、患者性质栏标记有、患者性质栏标记有“红五角星红五角星”的提示该患的提示该患者进入流程管理者进入流程管理1212、下方、下方”红灯闪烁红灯闪烁”提示该病人有医嘱未按流程执行提示该病人有医嘱未按流程执行且未输入原因且未输入原因.(.(医嘱未执行或增加医嘱医嘱未执行或增加医嘱)1313
12、、进入流程的病人会在医生站左侧病人列表中多出、进入流程的病人会在医生站左侧病人列表中多出住院流程模块，住院流程模块，*号表示该病人处于流程中的哪一天。号表示该病人处于流程中的哪一天。1414、流程执行、流程执行15、当选择执行某一天的流程时会提示该病人该天应、当选择执行某一天的流程时会提示该病人该天应做的工作，单击执行即可进主执行。做的工作，单击执行即可进主执行。16、对于已经执行的医嘱，会以蓝色显示、对于已经执行的医嘱，会以蓝色显示17、对于延迟示执行的医嘱，会以红色显示：、对于延迟示执行的医嘱，会以红色显示：18.根据病情需要，可增加医嘱，但需说明理由根据病情需要，可增加医嘱，但需说明理由
13、19、增加流程外的医嘱要求输入原因、增加流程外的医嘱要求输入原因20、在保存提交医嘱时，如该病人有未执行医嘱时，、在保存提交医嘱时，如该病人有未执行医嘱时，会自动跳出，要求医生输入未执行的原因。会自动跳出，要求医生输入未执行的原因。21、针对某此病种，有诊疗方案的设置，以及可选及、针对某此病种，有诊疗方案的设置，以及可选及必选医嘱的设置，如下图：必选医嘱的设置，如下图：最左边红色和蓝色的交替即代表诊疗方案最左边红色和蓝色的交替即代表诊疗方案22.按医嘱预设的停止时间按医嘱预设的停止时间,在流程中显示每天的执行情况在流程中显示每天的执行情况23、针对一些非关键药品可以进行设置，如下，这样医、针对
14、一些非关键药品可以进行设置，如下，这样医生在输入该药品时无需输入原因生在输入该药品时无需输入原因24、如需调整手术日，出院日或停止流程，如下图：、如需调整手术日，出院日或停止流程，如下图：25、进行调整手术日、出院日及停止流程，需输入原因：、进行调整手术日、出院日及停止流程，需输入原因：调整出院日调整出院日26、针对变异原因，可以按术前，住院日变更，医、针对变异原因，可以按术前，住院日变更，医嘱变更来进行分类。嘱变更来进行分类。27、预警内容可以为流程的改进提供依据、预警内容可以为流程的改进提供依据临床路径实施总体情况临床路径实施总体情况l 我院临床路径于我院临床路径于20052005年开始推
15、行，先后在年开始推行，先后在2323个临床个临床科室推行，实施路径病种科室推行，实施路径病种4848条次，累计入径例数达条次，累计入径例数达到到1447414474例次。例次。l 时间：时间：20092009年年1 1月月88月月l 执行路径管理：执行路径管理：32903290例例l 所有入径病种平均住院日平均下降所有入径病种平均住院日平均下降0.920.92天（同期全院天（同期全院平均住院日下降平均住院日下降0.450.45）2009 2009年年1 18 8月临床路径实施数据月临床路径实施数据科室科室病种名称病种名称入径例次入径例次入径率入径率小儿外科小儿腹股沟斜疝手术31282.11%肿
16、瘤外科甲状腺良性肿瘤35082.94%感染科手足口病临床诊断病例20886.67%感染科流行性腮腺炎1047.62%消化内科胃肠道隆起性病变33887.79%消化内科溃疡出血（二科）15491.12%消化内科消化性溃疡伴出血（一科）15491.12%消化内科ERCP16351.42%口腔科腮腺肿瘤（良性）5171.83%口腔科颌下腺手术2256.41%骨科四肢内固定拆除手术4347.25%妇科子宫肌瘤开腹手术10849.77%09年部分路径实施情况年部分路径实施情况 入径病种入径病种08-09年平均住院日控制情况年平均住院日控制情况科室科室病种病种时间时间平均住院天数平均住院天数差值差值口腔科
17、口腔科腮腺良性肿瘤腮腺良性肿瘤0808年年1-81-8月月9.69.60909年年1-81-8月月7.87.8血管胰脾血管胰脾疝病区疝病区急性阑尾炎（开腹）急性阑尾炎（开腹）0808年年1-81-8月月6.76.70909年年1-81-8月月6.36.3肿瘤外科肿瘤外科甲状腺良性肿瘤甲状腺良性肿瘤0808年年1-81-8月月6.06.00909年年1-81-8月月5.65.6神经内科神经内科脑梗塞脑梗塞0808年年1-51-5月月10.110.10909年年1-51-5月月9.89.8眼科眼科老年性白内障手术老年性白内障手术(单眼）单眼）0808年年1-51-5月月5.45.40909年年1-
18、51-5月月4.74.7 08、09年平均住院费用控制情况年平均住院费用控制情况科室科室病种病种时间时间平均住院费用平均住院费用差值差值骨科骨科膝关节镜手术膝关节镜手术0808年年1-81-8月月8153.098153.090909年年1-81-8月月7852.577852.57儿科儿科支气管肺炎支气管肺炎0808年年1-81-8月月3099.513099.510909年年1-81-8月月2390.272390.27呼吸内科呼吸内科社区获得性肺炎社区获得性肺炎0808年年1-81-8月月7688.037688.030909年年1-81-8月月5974.305974.30口腔科口腔科腮腺肿瘤（良
19、性）腮腺肿瘤（良性）0808年年1-81-8月月5431.025431.020909年年1-81-8月月4593.474593.47 消化内科近年临床路径实施比较消化内科近年临床路径实施比较 2002007 7年，消化内科共收治胆总管结石年，消化内科共收治胆总管结石ERCPERCP病人病人195195例，入临例，入临床路径床路径111111例，入径率例，入径率56.9%;56.9%;收治消化性溃疡伴出血病人收治消化性溃疡伴出血病人132132例，例，入临床路径入临床路径6464例，入径率例，入径率48.5%48.5%。通过对入院时间、主班护士、高年资医生等影响因子管理，通过对入院时间、主班护士
20、、高年资医生等影响因子管理，提高临床路径入径率。提高临床路径入径率。2008 2008年，上述年，上述2 2个病种收治病人达到个病种收治病人达到600600人次，平均入径率从人次，平均入径率从52.552.5提高至目前的提高至目前的74.8374.83，有效规范了医疗行为、减轻病人，有效规范了医疗行为、减轻病人经济负担、提高医疗资源利用率和床位周转率。经济负担、提高医疗资源利用率和床位周转率。平均住院日变化平均住院日变化入径病例数入径病例数病种名称病种名称执行情况执行情况时间时间实施实施例次例次 入径率入径率住院住院总费用总费用平均平均住院日住院日急性阑尾炎（腹腔镜）已实施2008年1-8月9
21、50.00%639952009年1-8月444.44%62835.1急性阑尾炎（开腹）已实施2008年1-8月3752.86%43886.22009年1-8月4773.44%41036.3甲状腺良性肿瘤已实施2008年1-8月16144.23%60145.62009年1-8月35082.94%49455.0子宫肌瘤开腹手术已实施2008年1-8月1120.00%61128.02009年1-8月10849.77%59867.3卵巢瘤、子宫肌瘤腹腔镜手术已实施2008年1-8月10742.80%65497.92009年1-8月12943.29%64316.2择期剖宫产已实施2008年1-8月51.
22、01%56676.02009年8月10.95%55495.9老年性白内障（单眼）已实施2008年1-8月12570.22%69364.92009年1-8月9685.71%68114.7乳腺癌已实施，修订中2006年-2008年721.21%69767.857股骨干骨折正制定中ST段抬高急性心肌梗死正制定中 病种标准设定病种标准设定群策群力，专家确定群策群力，专家确定 繁琐的表单繁琐的表单电子化电子化 流程的控制流程的控制计算机程序化计算机程序化 先易后难，因地制宜，顺序前进先易后难，因地制宜，顺序前进 及时分析，持续改进及时分析，持续改进 治疗同一性、一致性成为可能；治疗同一性、一致性成为可能
23、；临床诊疗工作实时监控成为现实临床诊疗工作实时监控成为现实;标准化诊疗与个性需求相结合标准化诊疗与个性需求相结合;提高工作效率提高工作效率节约医嘱处置时间节约医嘱处置时间;”防呆防呆”设计设计,减少人为差错发生减少人为差错发生;（抗生素使用（抗生素使用时间提醒等）时间提醒等）变异信息采集智能化变异信息采集智能化,为持续改进提供数据支持为持续改进提供数据支持;病人方面：病人方面：“以病人为中心以病人为中心”人本观念的实现；人本观念的实现；最为现实及可感知的：医疗服务的及时最为现实及可感知的：医疗服务的及时性、有效性及医疗费用的降低。性、有效性及医疗费用的降低。知情权、自主权得到尊重，充分体现医知
24、情权、自主权得到尊重，充分体现医学伦理学的学伦理学的“尊重原则尊重原则”。社会方面：社会方面：医疗资源的合理利用；医疗资源的合理利用；以能够满足的基本医疗服务为基准，充分以能够满足的基本医疗服务为基准，充分体现社会医疗服务的体现社会医疗服务的“公平性原则公平性原则”；社区医疗及双向转诊制度的促进；社区医疗及双向转诊制度的促进；医院管理方面：医院管理方面：诊疗行为的规范；诊疗行为的规范；逐步建立医疗质量管理金标准；逐步建立医疗质量管理金标准；住院诊疗质量实时监控的实现；住院诊疗质量实时监控的实现；医患有效沟通，提高医疗服务诚信度及患者忠诚度；医患有效沟通，提高医疗服务诚信度及患者忠诚度；医疗教学
25、的规范性；医疗教学的规范性；诊疗工作效率提高；诊疗工作效率提高；患者患者住院时间缩短，总费用降低，患者需求住院时间缩短，总费用降低，患者需求体现；体现；政府政府质量更加保证，医疗费用控制，病人满质量更加保证，医疗费用控制，病人满意度提高；意度提高；医院医院医疗质量提高，医疗资源充分利用，工医疗质量提高，医疗资源充分利用，工作效率提高，病人满意度提高；作效率提高，病人满意度提高；疾病复杂程度差异及患者的个体差异疾病复杂程度差异及患者的个体差异 变异信息输入欠规范变异信息输入欠规范 如何保证标准路径的合理性及认可度如何保证标准路径的合理性及认可度 路径变异分析及评估维护路径变异分析及评估维护 成立临床路径协作网络；成立临床路径协作网络；建立中国的医疗质量控制金标准；建立中国的医疗质量控制金标准；完善双向转诊制度；完善双向转诊制度；相匹配的医疗付费机制；相匹配的医疗付费机制；67创创造数字医疗 服务健康事业业
