1、LOGO临床应用进展及安全性临床应用进展及安全性临床药师临床药师 何梅何梅acei临床应用进展1ACEI吸收口服血液组织生物利用度组织亲和力组织贮留能力分布排泄组织组织ACE是是ACEI治疗的重要靶点治疗的重要靶点acei临床应用进展2目录目录ACEI药理学基础药理学基础1临床应用进展临床应用进展2ADR和禁忌症和禁忌症3应用要点应用要点4acei临床应用进展传统传统ACEI作用示意图作用示意图acei临床应用进展4肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang(1-5)Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素Ang IAng IIAT1 受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管
2、扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.新机制acei临床应用进展5ARB优于ACEI?筛选ACEIARB随机化Kenneth et al.,AJH.2004;17.793-801MON-SL-0001-0109-0110空白对照胆汁淤积型大鼠卡托普利雷米普利依贝沙坦氯沙坦空白对照100mg/kg10mg/kg10mg/kg15mg/kg安慰剂acei临床应用进展6新机制新机制血管紧张素血管紧张素ACEI旁路当长期应用ACEI，机体可能代偿性增加旁路路径生成血管紧张素2，这时
3、就只有ARB能全面阻断ANG2的作用。一些小规模的临床试验也得到了类似的结果。但目前没有证据表明ACEI对心肾的保护作用存在血管紧张素2逃逸现象。当长期应用ACEI，机体可能代偿性增加旁路路径生成血管紧张素2，这时就只有ARB能全面阻断ANG2的作用。一些小规模的临床试验也得到了类似的结果。但目前没有证据表明ACEI对心肾的保护作用存在血管紧张素2逃逸现象。当长期应用ACEI，机体可能代偿性增加旁路路径生成血管紧张素2，这时就只有ARB能全面阻断ANG的作用。一些小规模的临床试验也得到了类似的结果。但目前没有有力证据表明ACEI对心肾的保护作用存在血管紧张素2逃逸现象。acei临床应用进展作用
4、靶点作用靶点组织中的ACE占9099%体内体内ACE循环中的ACE占110%acei临床应用进展 组织组织ACE是是ACEI治疗的重要靶点治疗的重要靶点v组织RAAS激活后，其所产生的AngII、醛固酮等促进血管壁增殖肥厚，心肌肥厚、纤维化，肾小球内高压，占总RAAS的85%90%之多。所以，组织ACE是ACEI治疗的重要靶点，对组织ACE抑制作用的不同会决定ACEI的临床效果。acei临床应用进展ACEI在血浆和组织中的亲和力排序在血浆和组织中的亲和力排序acei临床应用进展高亲和力的高亲和力的ACEI可更好改善患者血管内皮功能可更好改善患者血管内皮功能BAFF实验实验试验提示，不同的 AC
5、EI 对内皮功能的影响不同，高组织亲和力的 ACEI改善内皮功能优于低组织亲和力的ACEI。acei临床应用进展高亲和力高亲和力ACEI具有良好的靶器官保护作用具有良好的靶器官保护作用 对HOPE和EUROPA试验的分析表明，ACEI长期治疗可使心脑血管高危患者的心血管死亡、心肌梗死、卒中、和心搏骤停等终点或复合终点均较安慰剂组显著降低或改善acei临床应用进展12高亲和力高亲和力ACEI具有良好的靶器官保护作用具有良好的靶器官保护作用acei临床应用进展13高亲和力高亲和力ACEI具有良好的靶器官保护作用具有良好的靶器官保护作用acei临床应用进展高亲和力高亲和力ACEI具有良好的靶器官保护
6、作用具有良好的靶器官保护作用试验结果表明,长期应用ACEI对靶器官有保护作用。（如逆转左室肥厚及左室重塑等所需时间约1年左右，而减少心血管事件、心血管死亡大约需2年左右(如EUROPA研究)），长期坚持治疗能进一步带来益处;所需ACEI剂量亦常为降压剂量的2倍到4倍。acei临床应用进展高亲和力高亲和力ACEI具有良好的靶器官保护作用具有良好的靶器官保护作用用药中重视三个用药中重视三个RD原则：原则：1、选择合适的、选择合适的ACEI（Right Drug）2、选择合适的剂量（、选择合适的剂量（Right Dosage）3、选择合适的疗程（、选择合适的疗程（Right Duration）ace
7、i临床应用进展ACEI的临床应用的临床应用肾保护肝保护心血管心力衰竭：无症状左室收缩功能异常 舒张性心力衰竭 瓣膜性心脏病心力衰竭 急性心肌梗死非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）降低系统高血压减少蛋白尿排泄延缓肾损害进展延缓肝纤维化降低门脉高压肝肾综合症肝癌acei临床应用进展acei临床应用进展面对衰竭的心脏面对衰竭的心脏acei临床应用进展正性肌力药物可以改善症状正性肌力药物可以改善症状acei临床应用进展利尿剂和血管扩张剂可以改善症状利尿剂和血管扩张剂可以改善症状acei临床应用进展神经内分泌抑制剂改善长期预后神经内分泌抑制剂改善长期预后acei临床应用进展ACEI临床应用指南临
8、床应用指南JNC7 2003ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发预防中风复发心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后左室功能障碍左室功能障碍非糖尿病肾病非糖尿病肾病1型糖尿病肾病型糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿心力衰竭心力衰竭心肌梗死史心肌梗死史左室功能不全左室功能不全左室肥厚左室肥厚颈动脉动脉硬化颈动脉动脉硬化代谢综合症代谢综合症心房颤动（复发）心房颤动（复发）糖尿病糖尿病非糖尿病肾病非糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿acei临床应用进展ACEI的肾保护作用的肾保护作用临床应用临床应用
9、：1、降低系统高血压、降低系统高血压 尿蛋白30%50%）为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除（减少利尿剂剂量,肾功能通常会改善，不需要停用抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量,权衡利弊以“容忍”轻、中度氮质血症,维持抑制剂治疗为宜。）待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐265 mol/L患者应用ACEI，尚有争论。v（2）.蛋白尿 ACEI也可引起蛋白尿（罕见）。acei临床应用进展ADR及处理及处理v 6.血管性水肿 罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱（恶心，呕吐，腹泻，肠绞痛）到发生喉头水肿而呼吸困难
10、及死亡，多发生在治疗第1个月内。停用ACEI后几小时内消失。由于可能是致命性的,因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿,患者应终生避免应用所有的抑制剂。acei临床应用进展36ADR及处理及处理7.胎儿畸形 妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。新近报道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形。acei临床应用进展禁忌症禁忌症v 血管性水肿、ACEI过敏，妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证。v 以下情况慎用：（1）ACEI治疗期间发生有症状低血压（收缩压6.0 mmol/l（3）血肌酐水平显著升高2
11、65mol/L(3mg/dl)。acei临床应用进展38商品名商品名半衰期半衰期经肾代谢经肾代谢%标准给药方案标准给药方案肾功衰时给药肾功衰时给药巯基类巯基类 卡托普利卡托普利开博通开博通2h9512.5100mg,tid6.2512.5mg,tid 羧基类羧基类贝那普利贝那普利洛汀新洛汀新11h88540 mg,qd*2.520 mg,qd*赖诺普利赖诺普利 捷赐瑞捷赐瑞12h70540 mg,qd 2.520 mg,qd依那普利依那普利依那普依那普利利11h88540 mg,qd*2.520 mg,qd*雷米普利雷米普利瑞泰瑞泰1317h602.510 mg,qd*1.255 mg,qd*
12、咪达普利咪达普利达爽达爽8h2.510 mg,qd*1.255 mg,qd*培哚普利培哚普利雅施达雅施达310h7548 mg,qd 12 mg,qd 磷酸基类磷酸基类福辛普利福辛普利蒙诺蒙诺12h501040 mg,qd 1040 mg,qdACEI分类及用法分类及用法acei临床应用进展39应用要点应用要点 （1）从小剂量开始，如能耐受，每37d将剂量翻倍。ACE抑制剂的目标剂量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，达到最大耐受量后，即可长期维持应用（证据级别1A）（3）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI须与利尿剂合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在
13、最合适剂量。如无液体潴留时亦可单独应用。（证据级别1A）（4）ACEI一般与-受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。(1B)acei临床应用进展40应用要点应用要点（5）起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。患者教育：1）疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。（证据级别1B）2）不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用 ACE抑制剂需无限期、终生应用。抑制剂需无限期、终生应用。acei临床应用进展41小结小结ACEI 肾保护肾保护 肝保护肝保护ADR和禁忌症和禁忌症药理学基础药理学基础 心血管心血管acei临床应用进展42LOGOacei临床应用进展43
