1、ICD手术操作分类临床版介绍概 述v1978 年WHO 出版了试行的国际医学操作分类(ICPM,International Classification of Procedures in Medicine),它是ICD-9的一个补充分类,也是ICD-9分类系统整体中的一个重要组成部分。概 述vICPM仅编制一个医学操作的类目表,作为各国对手术操作的统计出版物或报告书的指导,也有利于各国之间的比较。v由于医学操作的发展迅速,而从WHO 主张起草方案、征求意见到修改定稿,过程漫长,难以习惯实际应用的需要。概 述国家诊断编码手术操作编码美国ICD-9-CM或ICD-10-CMICD-9-CM vol
2、、3或ICD-10-PCS澳大利亚ICD-10-AM ICD-10-AM(ACHI)加拿大ICD-10-CACCI德国ICD-10-GMOPS-301 2、0概 述vICD-9-CM-3克服了ICPM的许多不足,更适宜临床应用。并自1985年起每年进行修订,纠正错误分类,增加新的操作条目。概 述v1991年北京世界卫生组织疾病分类合作中心编写出版医院疾病及手术操作分类应用手册(ICD-9),其中手术操作分类仅有类目,没有具体的说明。v1993年合作中心以ICD-9-CM-3(1985年、1986年、1987年)为蓝本编写出版国际疾病分类第九次修订临床修改本第三卷概 述v2006年北京协和医院病
3、案科翻译ICD-9-CM-3(2005版)v2008年北京协和医院病案科刘爱民主编译的ICD-9-CM-3(2008版)出版关于北京ICD-9临床版v2006年北京DRGs项目组组织北京部分三级医院及专科医院的编码人员,对ICD-9-CM-3(2005版)进行翻译,结合北京各医院在用的手术操作名称,最终编写北京ICD-9临床版。v2007年在二级及以上医院推广使用,并作为病案信息数据采集的标准之一。v之后,每年进行修订、新增,现已进行了5次修订。内 容ICD-9ICD-9临床版概述1ICD-9ICD-9北京临床版的结构2手术操作名称与编码的关系 3主要手术或操作的选择4手术操作分类工作及ICD
4、-9临床版的使用5临床版的主要特点及不足 6手术操作的定义v狭义的手术分类可归纳为:对手术室进行的、采纳麻醉方式的外科操作进行分类。v广义的手术分类可定义为:对病人直截了当施行的诊断性及治疗性操作,包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。手术操作编码资料的应用现状 v医疗、教学、研究资料的检索 v医学统计 v医院管理(临床路径、医院绩效评价)v医疗付款 ICD9临床版的结构 章名 称类目第一章操作和介入,不可归类于他处0000第二章神经系统手术01-0501-05第三章内分泌系统手术06-0706-07第四章眼部手术08-1608-16第五章其他种类的
5、诊断性和治疗性手术1717第六章耳部手术18-2018-20第七章鼻、口、咽部手术21-2921-29第八章呼吸系统手术30-3430-34第九章心血管系统手术35-3935-39ICD9临床版的结构 章名 称类目第十章造血和淋巴系统手术40-4140-41第十一章消化系统手术42-5442-54第十二章泌尿系统手术55-5955-59第十三章男性生殖器官手术60-6460-64第十四章女性生殖器官手术65-7165-71第十五章产科操作72-7572-75第十六章肌肉骨骼系统手术76-8476-84第十七章体被系统手术85-8685-86第十八章其他诊断性和治疗性操作87-9987-99IC
6、D9临床版的结构v除第1章、第5章和第18章外,其他章是按解剖系统分类。v第18章全部是临床检查与治疗性操作。其他章除手术外,包含部分临床检查与治疗性操作。ICD9临床版的结构实际手术操作名称及编码47 阑尾手术 类目47、0 阑尾切除术 亚目47、09 其他阑尾切除术 细目 4 7、0 9 0 0 5 阑尾切除术 实际手术名称 序号 亚目、细目 类目ICD-9临床版的符号、术语及省略语 vNOS:未特指者如:81、0 脊柱融合 81、00 脊柱融合,NOS 81、01 寰-枢椎融合 81、02 前路其他颈椎融合 81、08 腰和腰骶部融合,后路法ICD-9临床版的符号、术语及省略语 vNEC
7、:不可归类在他处者如:81、5 下肢关节置换 81、51 全髋关节置换 81、57 足和趾关节置换 81、59 下肢关节翻修术,NEC NOS或NEC在类目表中均有出现。索引中也使用了NEC,但不使用NOS。ICD-9临床版的符号、术语及省略语v另编 在类目表中经常可见到“另编任何同时进行的操作Code also any synchronous”或“另编 手术Code also”。这时假如确定做了某一操作,那就应该再编一个手术码。例如:回肠代膀胱手术,实际上是由膀胱再造术57、87和回肠切除为了插补术(间置术)45、51这两个手术所构成。ICD-9临床版的符号、术语及省略语v省略编码(omit
8、 code)在类目表和索引中有时会遇到省略编码的指示。其意义是指当某一手术只是手术中的一个先行步骤时,不必编码。例如:行阑尾切除术,因为剖腹的目的只是为了切除阑尾,因此剖腹术就不必编码。ICD-9临床版的符号、术语及省略语45、9 肠吻合术 另编码任何同时进行的操作(45、31-45、8,48、41-48、49)不包括:端对端吻合术-省略编码 45、94002 横结肠-降结肠吻合术ICD-9临床版的符号、术语及省略语v“和”(and)“和”的含义应当理解为“和”/“或”。如:79 骨折和脱位复位术 应当理解为骨折复位术或脱位复位术。ICD-9临床版手术操作名称的约定 v直视下:表示开放性入路,
9、用于区分闭合性操作。如:33、20 胸腔镜下肺活组织检查 33、26 闭合性经皮肺活组织检查 33、27 闭合性肺内窥镜活组织检查 33、28 直视下肺活组织检查ICD-9临床版手术操作名称的约定 v病损切除:病损泛指肿瘤、息肉、肿物等等 如:“卵巢囊肿切除术”在临床版中用“卵巢病损切除术”v置入术:人工物质放入人体 如:白内障摘除伴人工晶体一期置入术v植入术:生物物质放入人体ICD-9临床版手术操作名称的约定 v取出术(去除术):手术去除装置 如:膀胱切开异物取出术 腹腔镜下可调节胃束带去除术v去除:非手术方式去除装置 如:胃内异物去除v连接符-:用于连接两个不同的解剖部位 如:胆总管-胃-
10、空肠吻合术ICD-9临床版手术操作名称的约定v井号#:表示治疗性操作如:36、07003 冠状动脉药物洗脱支架置入术#v星号*:表示诊断性操作 如:44、14002 胃镜下活组织检查 *内 容ICD-9ICD-9临床版概述1ICD-9ICD-9北京临床版的结构2手术操作名称与编码的关系 3主要手术或操作的选择4手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用5临床版的主要特点及不足 6手术操作名称与编码的关系 v手术操作名称的各个组成成份都有估计影响到编码,因此,完整、准确的名称关于编码的准确性起到关键的作用。入路+(范围)部位+疾病性质+术式手术操作名称与编码的关系例1:腹腔镜下前列腺病损切除术 入
11、路+(范围)部位+疾病性质+术式例2:胆囊切除术(范围)部位+术式例3:放射疗法 术式手术操作名称与编码的关系1、解剖部位对编码的影响2、手术操作术式对编码的影响3、手术操作入路对编码的影响4、疾病性质对编码的影响1、解剖部位对编码的影响v作为手术操作术语的核心成份,它是必须指出的,否则就难以分类或会被笼统地分类,而这种情况在病案首页中屡见不鲜。例1:骨折切开复位 依据编码规则,不同的部位骨折切开复位术有不同的细目编码,尽管,有未特指部位的编码,但这却特别牵强。1、解剖部位对编码的影响例2:肝癌切除术 这是一个典型的不恰当的手术名称。它既没有明确切除的范围,也没有明确术式。编码员能够理解成肝的
12、全部切除、肝叶切除或肝病损切除。在这种情况下,编码员必须认真阅读手术记录,明确手术部位及术式,方可正确编码。1、解剖部位对编码的影响v在手术操作分类中,对相同器官的左右部位分类相同。另外,当指出的部位过于详细,索引中没有列出这个具体部位时,可采纳类似疾病分类的放大法进行处理。2、手术操作术式对编码的影响v手术操作术式也是手术名称的核心成份,它比部位还要重要,没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份,但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。不同的术式,其难易程度亦不同。2、手术操作术式对编码的影响例1:牙齿矫正术 牙齿矫正实际上有不同的方式,一种是通过钢丝固定,一种是通过调整牙
13、齿的咬合,后者要通过切开、重新摆正牙齿,是一种矫形手术。而本例不明确是哪种。索引中没有假定分类,假如主观的假定往往会造成误编码。2、手术操作术式对编码的影响例2:眼睑修补术 修补术往往也是一个不明确的术式,它不仅有缝合,还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术,要区分睑缘、板层或是全层。3、手术操作入路对编码的影响v通常手术操作的入路并不需要指出,但少数情况有要求。例如:腹股沟疝修补术,入路分开腹和腔镜下。颈椎融合术,有前入路、后入路、后外侧入路。4、疾病性质对编码的影响v疾病性质通常情况下对手术编码没有影响,大多数情况没有必要再指出疾病的性。如:胃进行大部
14、切除,不必列出是溃疡或是肿瘤。4、疾病性质对编码的影响v有些情况又必须指出疾病的性质。如:视网膜脱离冷凝术,假如不指出是脱离,那么局部损害、撕裂同样也能够采纳冷凝的方法。关于局部损害,冷凝是一种破坏术;关于脱离,冷凝是一种再接术;关于撕裂,冷凝又是一种修补术。因此,这时就必须指出疾病的性质。14、22003 视网膜病损冷冻术 14、32002 视网膜裂伤冷冻术 14、52001 视网膜脱离冷冻术手术方式的基本类型 v切开术 v诊断性/治疗性操作 v病损或组织的局部切除和破坏 v组织的切除 v吻合术 v修补术 v各类型手术方式包含的内容 切开术:(1)、通过切开进行的引流(2)、异物取出术(3)
15、、减压术(4)、探查术(5)、囊肿、脓肿、血肿去除术 各类型手术方式包含的内容 吻合术:(1)、搭桥术(2)、分流术 各类型手术方式包含的内容 修补术:(1)、缝合术(2)、重建术(3)、扩张术(4)、矫正术(5)、成形术 与编码有关的其他问题 1、内窥镜检查与治疗分三种:a、单纯的内窥镜检查:按内窥镜检查分类 b、内窥镜伴有活组织检查:要以活组织检查为主进行分类,内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码。c、内窥镜检查伴有治疗与编码有关的其他问题2、病损切除术 a、手术分类中,通常不必指出疾病的性质。原因有两个,第一是疾病的性质在疾病分类中已给予编码;第二是手术主要是强调手术的
16、部位范围和术式,因此没有必要指出疾病的性质。例如:胃部分切除术,它能够对多种疾病进行治疗。与编码有关的其他问题2、病损切除术 b、病损是各种疾病的代名词,假如手术只是对疾病发生的局部位置进行,那么在索引中常常用“病损”来代替。例如:胃溃疡切除术,查找时以“切除术”为主导词,然后再查“病损”,最后查修饰词“胃”就能够得到编码。与编码有关的其他问题2、病损切除术 c、关于肿瘤,切除的方式有多种,在医师没有指出具体是哪一种时,将假定为“病损切除术”进行编码。假如是恶性肿瘤,而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术,则分类到该器官的切除术中。如:阑尾粘液癌切除术按阑尾切除术分类,即使手术的实际情况
17、估计范围更大。与编码有关的其他问题3、肿瘤根治术 a、根治术在书中特别少,但实际临床上却比较常见。例如:卵巢癌根治术,在索引中是没有的,而在临床上却经常遇到。原因是有一些手术各医院的切除方式并不完全一致。与编码有关的其他问题3、肿瘤根治术 b、根治术要以“切除术”为主导词查找,部分名称能够直截了当查到编码。索引中查不到编码的,要按该器官的全切术进行编码。假如某器官当未做器官移植时,不适于全切术,则按该器官的大部(或部分)切除术分类。如:肝癌根治术,未做器官移植,按肝部分切除术分类。内 容ICD-9ICD-9临床版概述1ICD-9ICD-9北京临床版的结构2手术操作名称与编码的关系 3主要手术或
18、操作的选择4手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用5临床版的主要特点及不足 6主要手术或操作的选择 v主要手术和操作的定义 主要手术或操作一般是指患者本次住院期间,针对临床医师为患者作出主要诊断的病症,所施行的手术或操作。在ICD-9临床版中,依照操作的目的,将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作:以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作:以治疗疾病为目的的非手术性操作。主要手术或操作的选择v主要手术和操作的选择原则1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应,即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2、一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。主要手术或操作的选
19、择手术日期手术操作名称手术操作编码手术日期手术操作名称手术操作编码手术操作名称手术操作名称手术操作编码手术操作编码主要手术或操作的选择v手术及操作的编码要求1、住院期间多次手术或操作时,应遵循主要手术及操作选择原则,其他手术或操作依时间顺序逐一编码。2、手术和操作并存时,应遵循手术在先,操作在后原则,优先编码手术。主要手术或操作的选择v 手术及操作的编码要求 3、诊断性操作和治疗性操作并存时,编码的顺序是:治疗性操作在先,首先编码与主要诊断相对应的治疗性操作,尤其是有创性操作,然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。之后,依日期顺序逐一填写诊断性操作。假如仅有诊断性操作,尽量选择重要的诊断性操
20、作作优先编码,尤其是有创的诊断性操作,之后,依日期顺序逐一编码其它诊断性操作。手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 v手术操作分类工作 手术操作分类的目的是依照手术操作分类的原则,将医师对同一手术的不同称谓进行标化,翻译成标准的编码,可用于统计、数据交流等工作。这就要求医师在填写病案首页时,不仅需要填写手术名称,还要填写操作名称,按要求填写完整、齐全,不得遗漏,只有如此编码员方可正确编码。手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 v手术操作分类工作 编码员的编码工作应是一个严谨的过程,编码的结果应能够准确无误地反映整个手术操作的过程。这就要求编码员不仅要掌握分类原则,还要掌握解剖知识及临床
21、知识。因此,编码工作应遵循先阅读,后查找,再核对的原则。手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 v手术操作分类工作 编码工作是一项将医师的语言翻译成标准编码的过程,这就需要编码员检验我们的翻译是否能够准确的反映医师的手术操作过程,而这个检验过程就是将翻译完成的编码反推成医师用语,检查是否与临床一致。手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 vICD-9临床版的使用 1、ICD-9临床版是参照ICD-9-CM-3(2010版)制作,但克服了ICD-9-CM-3缺乏明确定义的缺点。主要分为类目、手术操作名称及编码,类目用于分类指导,手术操作名称及编码用于实际编码,每个类目下均有临床常用的手术操作
22、名称及编码,同时,为了区分手术和操作,诊断性操作用“*”注明,治疗性操作用“#”注明。医生在填写病案首页是应参考手术操作名称。编码员编码时,在查找索引后,应核对类目表,选择相应的手术操作名称及编码。手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用主要诊断先期分组和MDCMDC非手术室手术（操作）主要诊断主要手术其他条件复合第二诊断手术分级其他条件其他条件个体因素、C.C.内科部分DRGs操作部分DRGs外科部分DRGsDRGs手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用MDC A、先期分组疾病及相关操作AA19 心脏移植AA29 肺移植AB19 肝移植AC19 肾移植AC29 胰腺移植AC39 胰/肾同时
23、移植AD19 骨髓移植 AE19 面、口、颈部疾病的气管切开AE29 除面、口、颈部疾病以外的其他原因气管切开及ECMO手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用vICD-9临床版的使用 2、ICD-9临床版主要特点,增加使用腔镜手术的类目,因此,新增一个章节“其他种类的诊断和治疗性手术(17)”,主要包括:腹腔镜下的腹股沟疝气手术 腹腔镜下大肠部分切除术 机器人辅助手术 附加心血管操作 在引导下激光间质热治疗LITT手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 vICD-9临床版的使用 3、如何用好手术分类 熟悉各章节包括的内容和各类手术方式。遵守编码查找规则,灵活转换主导词,在索引中找到手术编码
24、的出处,核对类目表后确定正确的编码。结合疾病诊断进行手术分类。注重与临床医生交流,使临床医生了解ICD-9临床版,逐步将临床书写的手术操作名称与ICD-9临床版相吻合,达到准确编码的目的。内 容ICD-9ICD-9临床版概述1ICD-9ICD-9北京临床版的结构2手术操作名称与编码的关系 3主要手术或操作的选择4手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用5临床版的主要特点及不足 6临床版的主要特点及不足v克服了ICD-9-CM-3定义不明确的问题,尽估计地幸免诊断信息的出现,使得编码员易于操作。临床版的主要特点及不足v不足之处 解剖部位不够明确 人名或操作名共存 存在复合编码 可扩展性差 不易掌握讨 论Who?Who?How?How?Where?Where?v北京卫生信息网 附件2-1北京市住院病案首页 附件2-2北京市出院病人调查表附页 附件2-3北京市出院病人调查表感谢您的聆听！感谢您的聆听！
