1、SCCM重症营养指南要点解读21、该指南面向医师、护士、营养师和药剂师，针对重症成人患者（18岁以上），提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。2、2016年版指南基于2009年版的12个章节的基础上扩充并更新为18个章节，新增了6个章节：A.营养评估、M.外科各论包括创伤性脑损伤、腹部开放性治疗、烧伤等外科特殊情况、N.脓毒症、O.外科大手术后、P.慢性重症患者和Q.肥胖重症患者的营养支持治疗章节。3、该指南共参考480篇文献，文献主要来源于2015年前发表的，仅1篇文献为2015年发表。预测死亡率方面评分模
2、型与观察的实际情况明显线性相关，机械通气方面除0、9、10分三个极端值外，模型与实际观察的机械通气天数有相关性A2 根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002 3 或 NUTRIC评分 5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。C1高营养风险患者（如：NRS-2002 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分 5）或严重营养不良患者：1、只要能耐受，应在2448小时内尽快达到目标量，
3、同时注意监测再喂养综合征。2、为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于4872小时提供 80%蛋白质与能量目标量。C3B1B5M4d 对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24 48小时内通过 早期EN开始营养支持治疗。根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。根据专家共识，我们建议烧伤患者尽早开始EN（如果可能，应在损伤后4-6小时内开始）Nutr Clin Pract.2003 Aug;18(4):279-84.Ischemia and small bowe
4、l infarction are rare complications of enteral tube feeding,even in the critical care setting.Awareness or concern for suchevents needs to be taken in context with the strong evidence that routine enteral feeding in the critically ill patient may reduce the stress response,infectious morbidity,rate
5、of overall complications,hospital length of stay,and possibly even mortality when compared with gut disuse(with or withoutTPN).The threat of hypotension should never preclude the provision of enteral nutrition even in high-risk patients,such as those with recurrent sepsis,volume depletion,congestive
6、 heart failure,and cardiac dysrhythmias进食后内脏血流增加40%，小肠微循环血流量增加60%.肠内喂养时小肠缺血和坏死很罕见。低血压一段时间后给予肠内营养可减少小肠缺血损伤的程度和范围。低血压的威胁应永远不要阻碍肠内营养的实施。使用血管活性药物的机械通气危重病患者早期肠内营养可降低病死率Khalid I.Am J Crit Care.2010;19:261-268应用血管活性药的患者，早期喂养提高生存率应用血管活性药的患者，早期喂养提高生存率Khalid I.Am J Crit Care.2010;19:261-268707 patients467 pat
7、ients气管插管后天数生存率B2G1G2G3 对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。对于低营养风险（如：NRS-20023或NUTRIC评分5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU 7天仍不能保证经口摄食量的患者:7天后给予PN支持。根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-20025或NUTRIC评分 6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可
8、能有害。早期肠内营养与早期肠外补充静脉营养的临床结局比较N Engl J Med.2011 Aug 11;365(6):506-17蛋白质和热卡摄入两组类似N Engl J Med.2014 Oct 30.L6N2O5解读 根据专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者不能给予EN时，在胰腺炎发病一周后应考虑使用PN。在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予TPN、或在早期EN的同时添加补充性PN。根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;除非患者存在高营养风险，否则PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后
9、开始。1、严重的全身性感染、感染性休克早期，SAP发病一周内，不应给予PN(无论是TPN，还是补充性PN.)2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后给予7天以内的PN,是不必要的行为。A3a 如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirect calorimetry，IC)确定能量需求。A3b 根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(2530 kcal/kg/day)确定能量需求。C4 建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 2.0 g/kg/天（实际体重），烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M
10、和P部分）。J1 急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25-30kcal/kg/天）。J2 接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5 g/kg/天。M3b 基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按照15-30 g每升渗液丢失量额外增加蛋白质补充。能量需求与其他ICU患者相同。M4c 根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白质补充量为1.5-2.0g/kg/天。N4 我们建议脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。High:1.46g/dMedium:1.
11、06g/dLow:0.79g/dClin Nutr.2012 Aug;31(4):462-8.两组蛋白质供给1.2-1.5g/kg/d,7个中心共894例患者，除死亡率无差别外，其他包括住院天数（ICU、院内），各种感染等均无区别N Engl J Med.2015 Jun 18;372(25):2398-408C2 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间 72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。（证据级别：高）N4 根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-2
12、0 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。B4D4D4c 基于专家的共识，大多数重症患者 经胃肠开始喂养是可行的。对于误吸风险高的患者，我们推荐放置幽门后喂养通路进行喂养。（证据级别：中-高级）D4a肠内途径问题：如何建立肠内喂养途径，以及肠内喂养应该在胃肠道的哪个具体部位开始？推荐意见：9a.经鼻-胃管或口-胃管进行喂养应当作为住院病人早期开始实施肠内营养的选择途径（有条件的推荐，证据级别极低级）；9b.肠内喂养启动之前应先在影像学下确认胃管放置无误（不包括
13、在电磁导航引导下放置的喂养管）；无需反复在影像学下确定喂养管位置，除非病人因为恶心、呕吐、呛咳、返流或明显移位等可能导致喂养管位置发生变化（有条件的推荐，证据级别极低级）。10a.当病人对于胃管喂养难以耐受或有误吸的高风险时，应当由经胃管喂养及时改为经幽门后喂养（强烈推荐，证据级别中至高级）；10b.当病人存在误吸风险时，应当考虑放置胃-空肠双腔喂养管、经皮胃-空肠造口管、或联合放置胃造口和空肠造口管，达到同时经空肠营养和经胃减压、防止误吸的双重作用（有条件的推荐，证据级别极低级）。11.当胃轻瘫或慢性胰腺炎病人需要长期肠内营养时，需要放置空肠造口管（有条件的推荐，证据级别极低级）。12.如果
14、肠内营养治疗预期时间超过4周，必须经胃或空肠途径放置经皮肠内营养管（有条件的推荐，证据级别极低级）。13.经皮胃造口术应优先考虑在胃窦部放置，便于经胃喂养不耐受病人转换到胃空肠喂养管（有条件的推荐，证据级别极低级）。14.对于有营养管移位高风险的病人，应该主动采取措施确保放管时营养管的安全（有条件的推荐，证据级别极低级）。根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。D1 我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。对于仍然监测GRV
15、的ICU，应当避免在GRV 70岁；意识水平下降；神经功能缺损；俯卧位；胃食管反流；搬运出ICU;间歇推注给予肠内营养；口腔护理不佳；护士/患者比例不足D4对于存在误吸高风险的患者，我们建议一旦临床情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动，如促动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）。（证据级别：低）D4c误吸高风险患者，放置幽门后喂养通路;采用持续输注的方式给予EN。D4a/D4b 我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案(Feeding Protocol)，以提高实现目标喂养的比例。证据质量：中到高D3a 根据专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案。D3b1、国外多项关于喂养流
16、程的应用研究，发现不仅有助于EN的实施，甚至影响患者的临床结局。2、参考国内外经验、结合医院实际情况，制定喂养流程。3、在指南-流程的基础上，再考虑个体化；解读Crit Care Med.2013 Dec;41(12):2743-53.Top-down multi-strategy protocols typically use volume-based feedingin conjunction with prokinetic agents and post-pyloric tube placement initially(among other strategies),with proki
17、netic agents stopped in patients who demonstrate lack of needThis“volume-based”goal represents a significant shiftin practice from traditional hourly rate goals in which nursescan increase the hourly rate depending on how many hoursthey have left in the day to ensure that the patient receivesthe 24-
18、hour volume within the dayEighteen ICUs from United States and Canada with low baseline nutritional adequacy.CONCLUTION:In ICUs with low baseline nutritional adequacy,use of the enhanced protein-energy provision via the enteral route feeding protocol is safe and results in modest but statistically s
19、ignificant increases in protein and calorie intake.依照流程喂养明显增加能量-蛋白质供给 根据专家共识，我们建议ICU患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。我们建议MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂，SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂。E1理由：1、大部分患者可以耐受标准多聚体配方。2、目前的研究文献，未显示特殊配方，如疾病特异配方（糖尿病）、呼吸配方、肝肾配方、半要素/要素配方、免疫调节配方对患者的临床结局有显著影响。3、例外：可以在外科手术后使用免疫调节配方。E1我们建议采取相应护理措施降低误吸与VA
20、P的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高3045，每日2次使用氯已定进行口腔护理。D4dD5根据专家共识，我们建议，无论食物蓝染抑或其他染色剂，均不能作为判断EN误吸的标记物。根据专家共识，我们也不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。E4a 我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂，以促进规律排便或预防腹泻。E4b 根据专家共识，我们建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂。F1 根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可常规添加可酵解的可溶性纤维（如低聚果糖、菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10-
21、20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方。E4b我们建议在持续性腹泻、怀疑吸收不良、对纤维制剂无反应的患者使用短肽制剂；E4b对于中重度急性胰腺炎,应采取措施提高肠内营养耐受性：把整蛋白制剂换为含短肽和MCT的制剂，或者几乎无脂肪的制剂。L4解读：1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。2、提高EN耐受性，选择短肽配方。解读解读使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是错误的（erroneous）：1、只有在过度喂养时才可能增加呼吸商；2、大量的omega-6脂肪酸，促进了炎症过程。E1
22、 某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根据呼吸商与减少CO2产生而设计，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。We suggest。Not be used。I1 解读解读：1、明确否定“高脂低碳水化合物配方”；2、2011年CCM和JAMA先后发表的两项大样本RCT研究，显示经肠内给予“鱼油”对ALI患者有害；究其原因，是高脂促进了炎症过程。1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injur.CCM.2011 Ju
23、ly;2、Enteral Omega-3 Fatty Acid,-Linolenic Acid,and Antioxidant Supplementation in Acute Lung Injury.JAMA,2011;306(14):1574-81E2 在MICU患者，不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物，包括EPA、DHA、谷氨酰胺与核苷酸）。N5 严重全身性感染患者，不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂。F4危重症患者使用肠内营养，不应常规添加谷氨酰胺。E3 有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如-3鱼油，琉璃苣油）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料
24、相互矛盾，因此我们不做任何推荐。MICU患者不应常规使用免疫调节型EN制剂(包括鱼油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等)H6危重症患者不应常规静脉补充谷氨酰胺。Critical Care 2014 18:R8住院死亡率无明显差别6个月时死亡率无明显差别亚组分析内科、外科及综合ICU患者死亡率无明显差别Critical Care 2014 18:R8谷胱甘肽不同剂量对死亡率的影响：大剂量增加病死率谷胱甘肽可降低新发院内感染的发病率Glutamine Supplementation in Intensive Care PatientsA Meta-Analysis of Randomized Clini
25、cal TrialsMassimo Oldani,MD,Marta Sandini,MD,Luca Nespoli,MD,Sara Coppola,MD,Davide Paolo Bernasconi,PhD,and Luca Gianotti,MD,ScDMedicine(Baltimore).2015 Aug;94(31):e1319.死亡率无差别Thirty RCTs were analyzed with a total of 3696 patients,1825(49.4%)receiving GLN and 1859(50.6%)no GLN(control groups).Hosp
26、ital mortality rate was 27.6%in the GLN patients and 28.6%in controls with an RR of 0.93(95%CI=0.811.07;P=0.325,I2=10.7%).ICU mortality was 18.0%in the patients receiving GLN and 17.6%in controls with an RR of 1.01(95%CI=0.861.19;P=0.932,I2=0%).The incidence of infections was 39.7%in GLN group versu
27、s 41.7%in controls.The effect of GLN was not significant(RR=0.88;95%CI=0.761.03;P=0.108,I2=56.1%).These results do not allow to recommend GLN supplementation in a generic population of critically ills.Further RCTs are needed to explore the effect of GLN in more specific cohort of patients.Glutamine
28、Supplementation in Intensive Care PatientsA Meta-Analysis of Randomized Clinical TrialsMassimo Oldani,MD,Marta Sandini,MD,Luca Nespoli,MD,Sara Coppola,MD,Davide Paolo Bernasconi,PhD,and Luca Gianotti,MD,ScDMedicine(Baltimore).2015 Aug;94(31):e1319.M2b 基于专家共识，我们建议颅脑创伤患者使用含有精氨酸的免疫调节配方，或使用添加EPA/DHA的标准配
29、方。O3 对于需要EN治疗的SICU术后患者，我们建议常规给予免疫调节配方肠内营养制剂（含精氨酸与鱼油）。M1b 我们建议严重创伤患者给予富含精氨酸与鱼油的免疫调节配方EN制剂。对于需要特殊营养治疗的重症患者，我们建议依据报道的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。F3 虽然现有研究所用的益生菌类别与菌种在总体ICU患者显得是安全的，但也仅适用于那些有RCT研究证实安全且有益预后的患者；目前尚不能推荐此范围以外的内科或者外科ICU患者常规使用益生菌制剂。F266例机械通气患者共进行193次脱机试验，最终都成功脱机，根据血磷水平与脱机试验的ROC关系曲线来预测脱机成功或失败的血磷水平的最佳判定截点
30、为平为1.05 mmol/L。研究发现成功脱机的患者 48 of 66(72.7%)当时的血磷水平高于截点，127次失败的脱机中 70 of 127(55%)失败当时的血磷水平低于截点。当血磷低于正常值下限（0.8 mmol/L）时，26次脱机仅4次成功。16例患者都经过5次脱机试验，最后成功者的血磷水平变化趋势。Ann Clin Lab Sci.2010 Spring;40(2):144-8.These results strongly suggest that hypophosphatemia impairs the contractile properties of the diaphr
31、agm during acute respiratory failure,and they emphasize the importance of maintaining normal serum inorganic phosphate levels in such patients.N Engl J Med 1985;313:4204结果强烈提示低磷血症损害急性呼吸衰竭患者膈肌收缩功能，维持正常血磷水平极为重要有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如-3 鱼油，琉璃苣油）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此我们不做任何推荐。某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根据
32、呼吸商与减少CO2产生而设计，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。I1 我们建议急性呼衰患者考虑使用限制液体入量的高能量密度EN配方（尤其在液体负荷过多时）;密切监测血磷浓度，必要时应适当给予补充。I2-I3E3明确不应使用高脂配方；免疫调节配方不确定J1J2 基于专家共识，我们建议患急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25-30kcal/kg/天）。如果发生电解质明显异常，应考虑应用肾衰的特殊配方制剂（恰当的电解质和蛋白比例）。我们推荐接受血液透析或CRRT
33、的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5 g/kg/天。肾功能不全的患者不应为避免或延迟透析治疗而限制蛋白质摄入量。K1 基于专家共识，由于肝硬化及肝衰患者腹水、血管内容量不足、水肿、门静脉高压及低蛋白血症等并发症，我们建议使用能量及蛋白需要量的预测公式时，应采用干重或平时体重而非实际体重。与其他危重病患者相同，我们建议肝衰患者不应限制蛋白质摄入。K2 基于专家共识，我们建议罹患急性和（或）慢性肝病的ICU患者优先选择肠内营养治疗方式。K3 基于专家共识，我们建议罹患急性和慢性肝病的ICU患者选用标准配方肠内营养制剂。对于已经接受肠腔内作用抗生素及乳果糖一线治疗的肝性脑病患者，没有证据表明支链
34、氨基酸（BCAA）型肠内营养配方能够改善昏迷的严重程度。略L1a 基于专家共识，我们建议对于急性胰腺炎患者的初始营养评估应考虑疾病的严重程度，以指导营养治疗策。由于病情严重程度可能迅速改变，我们建议对于喂养耐受性以及是否需要特殊营养治疗进行反复评估。L1b 轻症急性胰腺炎患者不使用特殊营养治疗，如果能够耐受，应过渡到经口进食。如果发生意外并发症或7天内不能过渡到经口进食，则考虑进行特殊营养治疗。L1c中度至重度急性胰腺炎患者留置经鼻或经口肠内营养管，一旦液体复苏完成后（入ICU 24-48小时内）即开始滋养型喂养，并逐步过度到目标营养。L3a 我们建议需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者优先选择E
35、N而非PN。L3b 我们建议重症急性胰腺炎患者可经胃或经空肠接受EN，因为两种途径在耐受性与临床预后方面并无差异。L6 根据专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者不能给予EN时，应在胰腺炎发病一周后考虑使用PN。L4 我们建议应采取相应措施改善EN耐受性:把整蛋白制剂改为含短肽、MCT的配方，或者接近无脂的配方从推注改为持续滴注肠内营养；L5 我们建议接受早期EN的重症急性胰腺炎患者可考虑使用益生菌。L2 我们建议重症急性胰腺炎患者开始EN时选择标准聚合物配方制剂。现有证据虽然令人鼓舞，但尚不足以推荐重症急性胰腺炎患者应用免疫增强配方EN。A randomized study of early
36、 nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis.Am J Gastroenterol.2005 Feb;100(2):432-9.CONCLUTION:The simpler,cheaper,and more easily used NG feeding is as good as NJ feeding in patients with objectively graded severe AP.This appears to be a useful and practical therapeutic ap
37、proach to enteral feeding in the early management of patients with severe AP.急性重症胰腺炎早期肠内营养时，胃管鼻饲与空肠鼻饲同样有效，操作更简单、更经济和更容易实施。J Clin Gastroenterol.2006 May-Jun;40(5):431-4.共31例患者随机分配Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute pancreatitis:a meta-analysis.Chang YS,Fu HQ,Xiao YM,Liu JC.Cr
38、it Care.2013 Jun 20;17(3):R118.Conclusions:Nasogastric feeding is safe and well tolerated compared with nasojejunal feeding There were no significant differencesin the incidence of mortality(RR=0.69,95%CI:0.37 to 1.29,P=0.25);tracheal aspiration(RR=0.46,95%CI:0.14to 1.53,P=0.20);diarrhea(RR=1.43,95%
39、CI:0.59 to 3.45,P=0.43);exacerbation of pain(RR=0.94,95%CI:0.32to 2.70,P=0.90);and meeting energy balance(RR=1.00,95%CI:0.92 to 1.09,P=0.97)between the two groups.Nasogastric feeding was not inferior to nasojejunal feedingM1aM1bM2aM2b 与其他危重病患者相似，我们建议一旦创伤患者血流动力学稳定，应尽早（创伤后24-48小时）开始高蛋白配方肠内营养。我们建议严重创伤患
40、者给予富含精氨酸与鱼油的免疫调节配方肠内营养。与其他危重病患者相似，我们建议一旦患者血流动力学稳定，在创伤后（损伤24-48小时内）立即开始早期肠内营养。基于专家共识，我们建议TBI患者使用含有精氨酸的免疫调节配方，或使用添加EPA/DHA的标准配方。M3a 根据专家共识，我们建议没有肠道损伤的开放腹腔患者应尽早（伤后24-48小时）开始EN。M3b 基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按照15-30 g每升渗液丢失量额外增加蛋白质补充。能量需求与其他ICU患者相同。M4aM4bM4cM4b 根据专家共识，对于保留胃肠道功能且口服饮食不能达到预计能量需求的烧伤患者，应当给予EN。不能实施EN或E
41、N不能耐受时考虑给予PN。基于专家共识，我们建议可能时使用IC每周重复测定以评估烧伤患者的能量需要。根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白质补充量为1.5-2.0g/kg/天。根据专家共识，我们建议烧伤患者尽早开始EN（如果可能，应在损伤后4-6小时内开始）。N1 根据专家共识，一旦复苏完成且血流动力学稳定，我们建议应当在诊断严重全身性感染或感染性休克后24-48小时内给予EN治疗。N2 在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予TPN，或在早期EN的同时添加补充性PN。N3 鉴于研究结果相互矛盾，目前我们尚不能推荐全身性感染患者补充硒、锌及抗氧化剂。到目前为止，没
42、有专门针对严重感染、感染性休克的营养治疗研究，这类患者总是与其他危重病患者放在一起进行营养方面的研究。严重感染、感染性休克患者GI发病率高达60%，该类患者急性期同时伴有高分解代谢状态，易出现高营养不良风险。充分复苏或血流动力学稳定指的是充足的灌注压、血管活性药物剂量稳定、乳酸水平和代谢性酸中毒稳定或下降、平均动脉压60mmHg。Crit Care Med.2008 Jun;36(6):1762-7Nationwide prospective,observational,cross-sectional,1-day point-prevalence study.Participants were
43、 415 patients with severe sepsis or septic shock脓毒症患者肠外营养增加死亡风险Med Klin Intensivmed Notfmed.2013 Apr;108(3):223-33CONCLUTION:In patients with severe sepsis or septic shock and prolonged ICU stay,EN alone was associated with improved clinical outcome compared to EN+PN.This hypothesis-generating resul
44、t has to be confirmed by a randomized-controlled trial in this specific patient population强化胰岛素+羟基淀粉实验N4 我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。N5 我们建议严重全身性感染患者不常规使用免疫调节配方的EN制剂。O1 根据专家共识，我们建议对所有ICU术后患者评估营养风险（例如，NRS-2002或N
45、UTRIC评分）；传统指标即内脏蛋白水平（血浆白蛋白，前白蛋白与转铁蛋白）不应作为营养状态评价指标。O2 我们建议，如有可能，术后24小时内应给予EN，因为EN的预后较PN或STD(标准补液治疗)更好。（证据级别：极低）O3 对于需要EN治疗的SICU术后患者，我们建议常规给予免疫调节配方肠内营养制剂（含精氨酸与鱼油）。基于4项荟萃分析比较术后早期肠内营养（经口或管饲）与肠外营养或标准治疗，其中3项证明降低死亡率。另外一项尽管未能证明降低死亡率，但降低了并发症。下列情况术后不宜肠内营养：胃肠道持续梗阻、肠道解剖结构中断（bowel discontinuity)、肠道缺血风险增加情况下或持续性腹
46、膜炎。手术后出现高流量的瘘道、严重吸收不良情况、休克或严重脓毒症病情稳定24-36小时者可以考虑肠内营养。为方便术后实施肠内营养，需及时建立营养通道，如果可以尽可能在手术室完成。目标导向性的液体管理及维持内环境稳定（血糖、电解质、PH），有助于提高术后肠道耐受性。O4 对大多数术后病情复杂的患者（如顽固性肠梗阻、肠吻合，开放腹腔，需要血管活性药维持血流动力学），我们建议应当在保证安全及临床判断的基础上进行个体化治疗。O5 根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，我们建议开始使用PN（仅当预计PN治疗 7天时）。除非患者存在高营养风险，PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开
47、始。O6 根据专家共识，如果术后可以进食，只要患者可以耐受，我们建议进食固体食物，而无需将清流食作为第一餐。P1 根据专家共识，我们建议慢性危重病患者（定义为那些因持续存在器官功能不全需要住ICU 21天的患者）给予积极高蛋白质EN治疗。如有可能，应给予抗阻力运动治疗。Q1Q2Q3Q4 根据专家共识，肥胖患者不能经口摄食时，我们建议在收入ICU 24-48小时内即开始早期EN。根据专家共识，建议对ICU肥胖患者进行营养评估时，除了常规指标外，还应关注反应代谢综合征的生物标志物、基础疾病和炎症水平。根据专家共识，我们建议ICU肥胖患者的营养评估应关注导致肥胖相关的心血管疾病和死亡率增加的情况，如
48、中心型肥胖、代谢综合征，少肌症以及BMI 40,SIRS和其他合并症。根据专家共识，我们建议对ICU肥胖患者给予高蛋白-低热卡喂养，以保存瘦体组织，动员储备的脂肪，最大限度降低过度喂养导致的代谢并发症。Q5Q6Q7Q8 依据专家共识，对于不同程度的肥胖患者，我们建议EN处方能量供给目标不应超过间接能量消耗测定（IC）的65%-70%。不能进行IC测定时，我们建议使用基于体重的营养估算公式：BMI 30-50者，11-14 kcal/kg实际体重/天；BMI 50折，22-25 kcal/kg理想体重/天。我们建议蛋白质供给量：BMI 30-40者，2.0g/kg理想体重/天；BMI 40者，2
49、.5 g/kg理想体重/天。依据专家共识，我们建议，如有可能，成年ICU肥胖患者应选用低能量密度、低非蛋白质热氮比（NPC:N）配方的肠内营养制剂。虽然免疫调节型配方可能有益于调控肥胖患者过强的免疫反应，但目前尚缺乏预后数据，因此无法作出推荐。依据专家共识，肥胖的危重病患者接受早期EN时，我们建议加强监测，评估高血糖、高脂血症、高碳酸血症、容量过负荷和肝脏脂肪堆积等情况是否恶化。依据专家共识，对于曾接受减肥手术治疗的ICU肥胖患者，我们建议补充维生素B1（硫胺素）应优先于静脉输注含葡萄糖液体或营养治疗。此外，应考虑评价与治疗微营养素缺乏（包括钙、维生素B1、维生素B12、脂溶性维生素（A,D,E,K）与叶酸，以及微量元素铁、硒、锌、铜）。R1 根据专家共识，在救治无望或临终情况下，我们建议不应强制提供ANH。有关进行ANH的决定应基于循证依据、最佳临床实践、临床经验与判断，并与患者、亲属和（或）代理决策人进行充分有效的沟通，同时尊重患者本人的选择与尊严。谢 谢 此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢谢谢!
