1、全数字化乳腺机的临床应用全数字化乳腺机的临床应用江大附院放射科江大附院放射科 刘文新刘文新正常乳腺的正常乳腺的X线表现线表现常用投照体位常用投照体位头尾位头尾位（CC位）位）中侧斜位中侧斜位（MLO位）位）常用投照体位常用投照体位点压放大点压放大中侧位（中侧位（ML位）位）导管造影导管造影穿刺活检及定位术穿刺活检及定位术穿刺活检及定位术穿刺活检及定位术病理：呈腺病改变病理：呈腺病改变动态范围优化技术（动态范围优化技术（Premium view V1.0）RawProcessPremium viewRawProcessPremium view乳腺乳腺X X线分型标准线分型标准 根据根据X X线表
2、现的乳腺实质和间质的形态、结构、密度，线表现的乳腺实质和间质的形态、结构、密度，以组织病理学为基础，通过统计学量化标准，共划分为以组织病理学为基础，通过统计学量化标准，共划分为4 4种类型。各种类型以组织和病理学改变的程度不同，每一种类型。各种类型以组织和病理学改变的程度不同，每一类型又分成类型又分成2 23 3个亚型，分别命名为：个亚型，分别命名为：型型致密腺体型，含致密腺体型，含a,b a,b 二个亚型二个亚型型型透亮脂肪型，含透亮脂肪型，含 a a、b b 二个亚型。二个亚型。型型索带导管型，含索带导管型，含 a a、b b、c c 三个亚型。三个亚型。IVIV型型中间混合型，含中间混合
3、型，含 IVaIVa 、IVbIVb 、IVcIVc 三个亚型。三个亚型。1 1、型型致密腺体型致密腺体型 腺体为主质结构，间质成分比例较小。腺体为主质结构，间质成分比例较小。X 线表线表现：现：a 型：皮下不超过型：皮下不超过1cm 脂肪透亮带，腺体呈半圆形脂肪透亮带，腺体呈半圆形或圆锥形致密团。腺体前缘光滑，密度均匀。或圆锥形致密团。腺体前缘光滑，密度均匀。b 型：腺体前缘不规则，凹凸不平，密度不均匀，型：腺体前缘不规则，凹凸不平，密度不均匀，出现致密团和透亮区，出现致密团和透亮区，Cooper 韧带呈锯齿状等。韧带呈锯齿状等。此型大部分为小叶增生、瘤样增生、囊性乳此型大部分为小叶增生、瘤
4、样增生、囊性乳腺增生等改变，属于病理型。腺增生等改变，属于病理型。2 2、型型透亮脂肪型透亮脂肪型 乳腺实质退化，被脂肪和纤维组织取代。乳腺实质退化，被脂肪和纤维组织取代。X 线线表现：乳腺透亮度增强及纵横交错细条状乳腺小梁。表现：乳腺透亮度增强及纵横交错细条状乳腺小梁。此型以此型以 60 岁以后的老年妇女或肥胖型女性居多，统岁以后的老年妇女或肥胖型女性居多，统计此型在绝经期以后妇女中占计此型在绝经期以后妇女中占 60 左右。左右。lla 型：腺体退化较彻底型：腺体退化较彻底llb 型：腺体退化不良。残留斑片状或结节状致密影型：腺体退化不良。残留斑片状或结节状致密影及蜂房样透亮区，乳腺实质呈退
5、形性变、慢性囊及蜂房样透亮区，乳腺实质呈退形性变、慢性囊性乳腺病等性乳腺病等。3 3、型型索带导管型索带导管型 乳腺退化不良导管增生型，实质中腺体已大部乳腺退化不良导管增生型，实质中腺体已大部分退化，但导管上皮增生成复层。重度增生使导管分退化，但导管上皮增生成复层。重度增生使导管形成柱状扩张，以其增生导管的变形程度划分为三形成柱状扩张，以其增生导管的变形程度划分为三级级a型：导管增生，但管径和形态无明显变化，以正常型：导管增生，但管径和形态无明显变化，以正常解剖排列成细索条状致密影。解剖排列成细索条状致密影。b型：导管增生的数量增多，占据大部分主导管，型：导管增生的数量增多，占据大部分主导管，
6、部分导管扩张、变形，病理切片可见导管上皮细部分导管扩张、变形，病理切片可见导管上皮细胞明显异形性变。胞明显异形性变。c型：导管普遍扩张，涉及主导管和分支导管，型：导管普遍扩张，涉及主导管和分支导管，与残留的退化不良的小叶形成串珠样改变。导管与残留的退化不良的小叶形成串珠样改变。导管可能发生纤维化或互相粘连，形成柱状高密度影，可能发生纤维化或互相粘连，形成柱状高密度影，若直径若直径0.5cm0.5cm称其为大导管相。病理切片可见导称其为大导管相。病理切片可见导管增生，高度异形性，非典型增生及小囊样扩张管增生，高度异形性，非典型增生及小囊样扩张等改变，统计此型于等改变，统计此型于505060 60
7、 岁以后癌变率较高。岁以后癌变率较高。4 4、IVIV型型中间混合型中间混合型 此型为前此型为前 3 3 种类型混合型，亦属各型间的转化种类型混合型，亦属各型间的转化过渡型，以过渡型，以 X X 线表现划分为三级。线表现划分为三级。IVaIVa 型：乳腺实质正在退化过程，皮下脂肪和乳腺间型：乳腺实质正在退化过程，皮下脂肪和乳腺间质脂肪逐渐增多，皮下脂肪层变厚，腺体密度降低。质脂肪逐渐增多，皮下脂肪层变厚，腺体密度降低。腺体密度较均匀，前缘较光滑。腺体密度较均匀，前缘较光滑。IVbIVb 型：腺体退化不良出现片状、球形和条索状型：腺体退化不良出现片状、球形和条索状致密影，腺体边缘凹凸不平，致密影
8、，腺体边缘凹凸不平，Cooper Cooper 韧带呈锯齿韧带呈锯齿状。病理切片可见腺体增生及囊性扩张瘤样增状。病理切片可见腺体增生及囊性扩张瘤样增生及慢性囊性乳腺病。生及慢性囊性乳腺病。IVcIVc 型：腺体退化不良，导管增生和腺体增生融合，型：腺体退化不良，导管增生和腺体增生融合，形成不规则的团块状、雪片和串珠状及蜂房样透形成不规则的团块状、雪片和串珠状及蜂房样透亮区。病理切片下可见乳腺囊性增生伴导管增生，亮区。病理切片下可见乳腺囊性增生伴导管增生，组织结构不良，实质内聚集大量变异细胞及非典组织结构不良，实质内聚集大量变异细胞及非典型增生。此型为腺体、导管、间质等混合增生型，型增生。此型为
9、腺体、导管、间质等混合增生型，404050 50 岁时乳腺癌发生率最高。岁时乳腺癌发生率最高。乳腺分型的临床意义乳腺分型的临床意义 据文献报道，每种亚型与癌发生的危险程度据文献报道，每种亚型与癌发生的危险程度排序如下：排序如下：a0.5%a0.7%a1.4%a1.4%b2.6%b6.3%b9.8%b10%c20%c46.7%乳腺良性病变乳腺良性病变X线诊断线诊断乳腺炎乳腺炎1 1、乳头乳晕炎、乳头乳晕炎 乳头向外膨突乳晕增厚，境界分明。与乳腺乳头向外膨突乳晕增厚，境界分明。与乳腺一般不发生粘连，乳晕后缘较光滑。一般不发生粘连，乳晕后缘较光滑。2 2、急性乳腺炎、急性乳腺炎 急性炎症性乳腺疾患，
10、大都有明确的感染史和急性炎症性乳腺疾患，大都有明确的感染史和临床症状。病原体多为金黄色葡萄球菌和不常见的临床症状。病原体多为金黄色葡萄球菌和不常见的链球菌感染所致。链球菌感染所致。3、慢性乳腺炎、慢性乳腺炎 慢性乳腺炎可能是妇女最常患的乳腺病之慢性乳腺炎可能是妇女最常患的乳腺病之 一，一，实际上乳腺增生症合并炎症，已在组织病理学中，实际上乳腺增生症合并炎症，已在组织病理学中，得到进一步证实，乳痛症亦大多由得到进一步证实，乳痛症亦大多由 慢性炎症所致。慢性炎症所致。慢性炎症容易引起漏斗征，是与一般良性肿慢性炎症容易引起漏斗征，是与一般良性肿瘤和增生症主要区别点。慢性炎症性与恶性漏斗瘤和增生症主要
11、区别点。慢性炎症性与恶性漏斗征主要鉴别点：征主要鉴别点：乳头正常或轻度内陷；乳头正常或轻度内陷；极极少出现大导管相，钙化等其他间接征象；少出现大导管相，钙化等其他间接征象；漏斗漏斗征的边缘光滑，边界比较清楚。征的边缘光滑，边界比较清楚。4、浆细胞性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎 是由于导管扩张引起乳汁样分泌物及导管外是由于导管扩张引起乳汁样分泌物及导管外异物刺激引起的炎性反应致白细胞、淋巴细胞、异物刺激引起的炎性反应致白细胞、淋巴细胞、浆细胞增多，其中尤以浆细胞增多为著故名。此浆细胞增多，其中尤以浆细胞增多为著故名。此病进一步发展可能形成肉芽肿和纤维化，从而导病进一步发展可能形成肉芽肿和纤维化，从而导
12、致脂肪发生坏死。致脂肪发生坏死。乳腺增生症乳腺增生症 乳腺增生是妇女常见病多发病，不同的统计占妇女乳腺增生是妇女常见病多发病，不同的统计占妇女人群的人群的 30 60%以上。其中平均以上。其中平均 10 的人需要接的人需要接受治疗。增生与癌变关系一直是临床探讨的热门课题，受治疗。增生与癌变关系一直是临床探讨的热门课题，据统计，乳腺癌的据统计，乳腺癌的 X 线组织类型以线组织类型以 c、c、b、b 等为高危人群，均有严重的增生症。乳腺增生症的等为高危人群，均有严重的增生症。乳腺增生症的临床和病理诊断比较混乱，各家掌握标谁不尽一致影临床和病理诊断比较混乱，各家掌握标谁不尽一致影响临床治疗，所以研究
13、和探讨乳腺增生症的临床诊断标响临床治疗，所以研究和探讨乳腺增生症的临床诊断标谁很有必要。谁很有必要。穿刺病理证实为囊性增生症穿刺病理证实为囊性增生症小叶增生病伴间质纤维化小叶增生病伴间质纤维化乳腺囊肿乳腺囊肿 囊肿是乳腺常见病，大多无明显临床症状，触诊囊肿是乳腺常见病，大多无明显临床症状，触诊可摸到质韧圆形肿块。以组织学划分；积乳囊肿、分可摸到质韧圆形肿块。以组织学划分；积乳囊肿、分泌性囊肿、大汗腺囊肿、单纯囊肿和假性囊肿等。囊泌性囊肿、大汗腺囊肿、单纯囊肿和假性囊肿等。囊内容物各自不同，有水样液、浆液性和血性溶液、脓内容物各自不同，有水样液、浆液性和血性溶液、脓液及坏死的脂肪组织等以病理划分
14、为两类：非病理性液及坏死的脂肪组织等以病理划分为两类：非病理性沉积物，如乳汁样和油样脂质物等。血性、脓性均为沉积物，如乳汁样和油样脂质物等。血性、脓性均为病理性囊肿。病理性囊肿。X 线表现大部分囊肿密度低于腺体，即阴性囊肿。线表现大部分囊肿密度低于腺体，即阴性囊肿。但由于囊内容物不同，也可能使密度增加如脓血胜溶但由于囊内容物不同，也可能使密度增加如脓血胜溶液，或囊包膜壁较厚，含钙化等，即阳性囊肿。液，或囊包膜壁较厚，含钙化等，即阳性囊肿。手术病理证实：囊肿手术病理证实：囊肿积乳囊肿积乳囊肿纤维腺瘤纤维腺瘤 纤维腺瘤是乳腺常见的良性肿瘤，多发生在纤维腺瘤是乳腺常见的良性肿瘤，多发生在青春期，被认
15、为是雌激素水平高，内分泌紊乱引青春期，被认为是雌激素水平高，内分泌紊乱引起的肿瘤。组织学性质属乳腺上皮细胞和结缔组起的肿瘤。组织学性质属乳腺上皮细胞和结缔组织混合瘤。织混合瘤。X 线表现线表现:纤维腺瘤边界清楚，包膜光滑锐纤维腺瘤边界清楚，包膜光滑锐 利，形状以圆形、椭圆形、半圆形和花瓣形为主利，形状以圆形、椭圆形、半圆形和花瓣形为主要特征；肿瘤细胞密集，所以瘤体的密度较致密。要特征；肿瘤细胞密集，所以瘤体的密度较致密。可有良性钙化，单发和多发临床均较常见。可有良性钙化，单发和多发临床均较常见。误诊为乳癌！误诊为乳癌！导管乳头状瘤导管乳头状瘤 好发于主导管的壶腹部。输乳窦与分支导管好发于主导管
16、的壶腹部。输乳窦与分支导管的交叉处，或导管其他部位的交叉处，或导管其他部位。肿瘤由管壁向内突。肿瘤由管壁向内突出生长，形似乳头状。圆形或卵圆形充盈缺损，出生长，形似乳头状。圆形或卵圆形充盈缺损，导管被堵寨以后形成杯口状压迹、导管扩张等。导管被堵寨以后形成杯口状压迹、导管扩张等。多多发发恶变可能恶变可能丰乳术后改变丰乳术后改变男性乳腺肥大男性乳腺肥大乳腺恶性肿瘤乳腺恶性肿瘤X线征象线征象 从乳腺癌病理大切片中可发现两种类型从乳腺癌病理大切片中可发现两种类型 X 线征象：线征象：直接征象和间接征象。直接征象和间接征象。X 线直接征象显示肿块的具体线直接征象显示肿块的具体形状，有明确的边界及其密度和
17、结构等形状，有明确的边界及其密度和结构等 X 线表现。除线表现。除肿块外，周围组织受到浸润，或由于肿瘤引起的某些肿块外，周围组织受到浸润，或由于肿瘤引起的某些异常改变产生的异常改变产生的 X 线征象为间接征象。间接征象配合线征象为间接征象。间接征象配合直接征象可以提高诊断准确率。间接征象可以与直接直接征象可以提高诊断准确率。间接征象可以与直接征象同时出现，或在肿瘤形成之后出现，也可以在形征象同时出现，或在肿瘤形成之后出现，也可以在形成直接征象以前出现。其中有些间接征象，如恶性钙成直接征象以前出现。其中有些间接征象，如恶性钙化灶、淋巴管癌栓化灶、淋巴管癌栓 可以独立诊断，尤其对小癌可以独立诊断，
18、尤其对小癌和微小癌，可以凭借这些征象做到早期发现。和微小癌，可以凭借这些征象做到早期发现。1、毛刺状肿块、毛刺状肿块 以肿块为中心，向周围呈放射状分布的条索以肿块为中心，向周围呈放射状分布的条索状致密影。形成毛刺的病理因素不同，加之构成状致密影。形成毛刺的病理因素不同，加之构成毛刺的组织各异，所以毛刺肿块的形状也多有不毛刺的组织各异，所以毛刺肿块的形状也多有不同。同。（1）癌组织浸润型毛刺）癌组织浸润型毛刺（2）淋巴管型毛刺）淋巴管型毛刺（3）导管型毛刺）导管型毛刺（4）血管型毛刺）血管型毛刺直接征象直接征象2、分叶肿块、分叶肿块 肿块周边凹凸不平形成深浅不等、形状不肿块周边凹凸不平形成深浅不
19、等、形状不规则的沟陷。肿块密度不均匀，肿块内常会出现规则的沟陷。肿块密度不均匀，肿块内常会出现不规则的透亮区或透明的分隔线。不规则的透亮区或透明的分隔线。（3）透亮环肿块）透亮环肿块 肿块周围环绕一圈低密度的透亮带，俗称肿块周围环绕一圈低密度的透亮带，俗称“晕轮征晕轮征”透亮环。根据病理大切片分析，组透亮环。根据病理大切片分析，组织成分有纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、巨噬细织成分有纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等活性结缔组织所形成一层水肿环，外层被脂胞等活性结缔组织所形成一层水肿环，外层被脂肪包绕。由于大部分属于低密度组织，与肿块对肪包绕。由于大部分属于低密度组织，与肿块对比，形成一道密度
20、减低的透亮带。比，形成一道密度减低的透亮带。4 钙化型肿块钙化型肿块 乳腺肿瘤容易合并钙化，可以根据钙化的类乳腺肿瘤容易合并钙化，可以根据钙化的类型鉴别肿瘤性质。恶性钙化型肿块有：小叉状、型鉴别肿瘤性质。恶性钙化型肿块有：小叉状、小杆状（针尖样）、泥沙样及团簇状钙化灶。良小杆状（针尖样）、泥沙样及团簇状钙化灶。良性肿瘤钙化多为圆点状、圆圈形、斑片状及团球性肿瘤钙化多为圆点状、圆圈形、斑片状及团球形等。通过病理大切片分析，恶性钙化灶散布在形等。通过病理大切片分析，恶性钙化灶散布在导管和腺泡等实质内。良性钙化以间质居多。导管和腺泡等实质内。良性钙化以间质居多。5、圆形肿块、圆形肿块 圆形和椭圆形肿
21、块是良性肿瘤特征：如果合圆形和椭圆形肿块是良性肿瘤特征：如果合并恶性钙化灶等间接征象时其结果可能完全相反。并恶性钙化灶等间接征象时其结果可能完全相反。另外，微小的圆形肿块（另外，微小的圆形肿块（5cm）恶性比例加大。从病理大切）恶性比例加大。从病理大切片分析，腺癌、粘液癌、乳头状瘤及肉瘤等。最片分析，腺癌、粘液癌、乳头状瘤及肉瘤等。最初多呈圆形生长。当肿块超过初多呈圆形生长。当肿块超过 2cm 以后，开始出以后，开始出现毛刺等改变。现毛刺等改变。间接征象间接征象1、恶性钙化灶、恶性钙化灶 癌细胞代谢旺盛，有氧和无氧糖酵解比正常癌细胞代谢旺盛，有氧和无氧糖酵解比正常细胞活跃，生化过程中产出细胞活
22、跃，生化过程中产出CO2、H2O，很容易，很容易在腺泡和导管内有钙盐沉积，因为癌细胞内有丰在腺泡和导管内有钙盐沉积，因为癌细胞内有丰富的钙磷元素。富的钙磷元素。2、大导管相、大导管相 导管扩张，导管扩张，x 线显示管径线显示管径 0.5cm。大导管是由数条导管粘连而致。导致大导管大导管是由数条导管粘连而致。导致大导管主要有两种病因：炎症及癌症。主要有两种病因：炎症及癌症。3、漏斗征、漏斗征 乳头陷入乳晕内形成外宽内窄三角形的致密乳头陷入乳晕内形成外宽内窄三角形的致密影。形似漏斗故名。与病理大切片对照，乳晕内影。形似漏斗故名。与病理大切片对照，乳晕内胶原质、炎性细胞及淋巴细胞增多。胶原质、炎性细
23、胞及淋巴细胞增多。4、异常血管、异常血管 肿瘤和癌周的变异血管。这种血管外形比较肿瘤和癌周的变异血管。这种血管外形比较特殊，迂曲扩张，密集形成网状分布，或沿肿块特殊，迂曲扩张，密集形成网状分布，或沿肿块周围呈放射状或排笔状密集排列。周围呈放射状或排笔状密集排列。5 厚皮征厚皮征 乳房皮肤异常增厚，超出正常皮肤组织厚度。乳房皮肤异常增厚，超出正常皮肤组织厚度。其中部分由于乳腺癌浸润引起的其中部分由于乳腺癌浸润引起的 X 线间接征象。线间接征象。厚皮征从内皮层、基底层开始增生，逐渐向棘层、厚皮征从内皮层、基底层开始增生，逐渐向棘层、颗粒层和角质层蔓延。因此，颗粒层和角质层蔓延。因此，X 线发现皮肤
24、改变，线发现皮肤改变，比临床发现橘皮征可提早比临床发现橘皮征可提早 3 6 个月。个月。6、乳房悬韧带增生、乳房悬韧带增生 牛角征牛角征 乳房悬韧带（乳房悬韧带（Cooper 韧带）增生、扭曲并韧带）增生、扭曲并向上翻起，形状如牛角故名。此征为乳腺癌向上翻起，形状如牛角故名。此征为乳腺癌 X 线线间接征象。其病理大切片的组织结构与乳腺癌浸间接征象。其病理大切片的组织结构与乳腺癌浸润型毛刺相似，即癌床、炎性细胞渗出、纤维组润型毛刺相似，即癌床、炎性细胞渗出、纤维组织增生三带结构。织增生三带结构。7、淋巴管癌栓、淋巴管癌栓 塔尖征塔尖征 癌细胞沿淋巴管扩散形成癌栓，淋巴管扩张癌细胞沿淋巴管扩散形成
25、癌栓，淋巴管扩张在肿块周围产生细条状的致密影，此征若发生在在肿块周围产生细条状的致密影，此征若发生在乳腺顶尖部的粗大淋巴管时，会形成笔直的杆状乳腺顶尖部的粗大淋巴管时，会形成笔直的杆状致密影，形似塔尖状故名。此征对判断肿瘤性质致密影，形似塔尖状故名。此征对判断肿瘤性质和有无淋巴转移有重要参考价值。和有无淋巴转移有重要参考价值。单纯癌，毛刺，分叶单纯癌，毛刺，分叶分叶，毛刺，血运多分叶，毛刺，血运多毛刺，塔尖，大导管，分叶毛刺，塔尖，大导管，分叶毛刺，厚皮，毛刺，厚皮，LN大大毛刺，厚皮，大导管毛刺，厚皮，大导管钙化，毛刺，塔尖钙化，毛刺，塔尖毛刺，毛刺，LN管征管征小叶浸润癌，毛刺小叶浸润癌，毛刺分叶，毛刺，乳头陷，漏斗征分叶，毛刺，乳头陷，漏斗征毛刺块，塔尖，角征毛刺块，塔尖，角征毛刺块毛刺块毛刺块，毛刺块，LN毛刺毛刺导管癌，钙化导管癌，钙化角征角征浸润性导管癌，晕圈浸润性导管癌，晕圈导管癌导管癌浸润性导管癌浸润性导管癌毛刺，大导管毛刺，大导管隐匿性隐匿性Ca导管浸润癌，导管浸润癌，LN大大隐匿性隐匿性Ca导管浸润癌，导管浸润癌，LN大大Thank you pay your attentionThank you pay your attentionGoodbye Goodbye all my friends!all my friends!
