1、询问病史 全身性或是局限性问题?什么关节和什么结构受累？关节受累以什么形式和什么规律出现？关节炎症发展速度的快慢与严重性 自限性：每次发作时间的长短 游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作 进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。2（一）关节痛（1）起病特点与发展过程:RA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数；大部分处于亚急性状态原发性OA：隐袭起病、缓慢进展痛风（gout）：起病急骤，关节肿痛24hrs达高峰3（2）持续时间与演变：RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。原发性OA：初期可能无症状或仅有轻微不适
2、感；不知不觉中产生粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常；也可能在数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可导致关节畸形和病残。反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。4（3）痛的性质与与活动的关系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节游走性发作，有时活动后症状减轻。原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。痛风（gout）：疼痛剧烈难忍。5（4）痛的部位：对称性或非对称性？大关节或小关节？
3、多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？1）多关节受累：RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性，除颈12（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。原发性OA：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关节，第一跖趾关节与一侧或双侧的膝、髋关节。6u 2）单关节或少关节受累：痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为少关节少于四个），并有侵犯下肢关节（跗，踝，膝）的倾向，75以上患者第一跖趾关节剧痛，关节周围肿胀与红斑（拇指呈暗红色）。JRA（幼年型类风湿关节炎）：Still病与少关节炎
4、型：均以单关节或少关节受累起病。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。7u 3）中轴脊柱受累的关节病：AS：腰痛和僵硬，并有不活动加重与活动后减轻的特点；后期呈完全性强直，一般没有跳跃领域。血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。感染性：POTT（脊柱结核病）：胸椎下段和腰椎。8（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）”，“假性血栓性静脉
5、炎”AS：附着点炎（踝与跟部肌腱受累）痛风（gout）：单侧肩的腱炎 PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见 结核引起腱炎9（6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状 OA：一般无全身症状 RA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩）PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩 纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点与压抑 SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变 SS：口干，眼干 SSc：皮肤的水肿和硬化 Bechet（BD白塞病）：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑 PsA：特有的银屑样皮疹 Reiter（反应
6、性关节炎）：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病10（7）关节病起病年龄，性别与过去史、遗传史 RA：3050岁的中年人，男：女1：34 AS：起病于青年人，多发于男性 颞动脉炎、假性痛风：50岁以后 痛风：35岁以上，95为男性 SLE：男：女1：9，几乎均发生在生育年龄妇女 化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上 病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型肝炎 遗传背景：HLA-DR4(RA)HLA-B27(AS)HLA-B5(Bechets)1
7、1（二）晨僵 对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症的活动性，严重性，要同时注意晨僵的强度与时间的长短。晨起病变关节在静止不动后出现较长时间僵硬，如胶着样，在适当活动后逐渐减轻称为晨僵。出现晨僵是由于在睡眠或活动减少时，受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而致关节肿痛或僵硬不适。随着肌肉的收缩，渗液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵便随之缓解。RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更长OA：几分钟或几秒ReA（反应性关节炎）：微乎其微12RA典型的早期症状是：近端指间关节（PIP）因肿胀（滑膜炎）产生的梭形外观（黄色箭头所示），常伴有掌指关节（MCP）对称形肿胀，远端
8、指间关节（DIP）很少受累（白色箭头所示）。典型RA手的PIP梭形肿胀（滑膜炎）13晚期RA手“之”字变形 此图显示RA手的MCP的尺侧偏斜并梭形肿大PIP、MCP、腕三组关节的同时病变。14晚期RA手天鹅颈畸形 远端指间关节屈曲，近端指间关节过伸（由于手指肌腱受损拉扯）。15晚期RA手纽扣花畸形近端指间关节屈曲远端指间关节过伸（由于手指肌腱受损拉扯）16RA足、血管炎 RA足部受损常见，甚至可早于手和腕的病变，并可单独出现，跖趾关节（MTP）的滑膜炎最常见，MTP的肿胀、半脱位造成足趾两侧挤压痛、跖骨头半脱位至拇趾外翻。RA的关节外表现之一为类风湿血管炎，由于淋巴细胞浸润、内膜增生和纤维化缺
9、血性或血栓性病变，常出现在HLA-DR4（+）、RF高滴度的病人，皮肤血管炎常表现为雷诺现象与溃疡、坏死。此图显示：RA足趾关节造成的拇趾外翻（黄色箭头所指）及足趾屈曲畸形。小腿及踝部有RA血管炎后的溃疡（白色箭头所指）。17RA血管炎大多数病人有类风湿结节，以此可以与SLE的血管炎、结节性多动脉炎等相鉴别。临床表现为皮肤血管炎损害，局限性可触与紫癜，躯干非特异红斑，血管梗塞，大疱和溃疡，20%患者发生指(趾)坏疽。甲皱襞发生毛细血管扩张、梗塞性丘疹和结节。组织病理表现白细胞碎裂性血管炎，亦可见淋巴细胞性坏死血管炎。侵犯血管不同，病情轻重不一。重者侵及中小动脉，有广泛的系统性损害。全身症状和体
10、征有中度发热，乏力，肌痛，关节痛，腹痛和(或)胃肠道出血，胸膜炎或肺浸润，心包炎，轻度蛋白尿和血尿，视网膜出血以及中枢或周围神经系统受累。治疗一般用水杨酸盐或抗疟药如羟氯喹。氨苯砜可能有效。重症者可用皮质类固醇、硫唑嘌呤或环磷酰胺。18类风湿结节 类风湿结节的形成是RA关节外表现之一，结节中心是纤维素样坏死组织和含有IGG的免疫复合物的无结构物质，周围是成纤维细胞，外周浸润着单核、淋巴与浆细胞，形成典型的肉芽组织。出现在15%25%的RA患者中，往往与高滴度的和RFHLA-DR4（+）相关。大体上类风湿结节易发生在关节隆突部及经常受压处的皮下，有的紧贴骨膜，大小约数毫米至数厘米，圆或卵圆形，质
11、地硬。19幼年慢性关节炎（JCA）幼年型类风湿关节炎（JRA）是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性关节炎为其主要特点，并伴有全身多系统的受累，包括关节、皮、肌、肝、脾、淋巴结。年龄较小的患儿往往先有持续性不规则发热，其全身症状较关节症状更为显著。年长儿或成年患者较多限于关节症状。本病临床表现差异较大，可分为不同类型，故命名众多，如Still病（1897），幼年类风湿病反复高热型，幼年慢性关节炎（JCA），幼年类风湿病与幼年型关节炎（JA）等。此图显示幼年慢性关节炎（JCA）的多关节炎型，上下肢损伤部位多于5个。20骨性关节炎（OA）骨性关节炎又名退行性关节病，增生性骨关节炎，是一种以关节软骨
12、的变性、破坏与骨质增生为特征的慢性关节病。骨性关节炎属中医学“骨痹”、“膝痹”范畴。本病的发生率随年龄的增高而增多，是一个常见的老年人的关节病。关节改变主要是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不利。X线可见关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形，关节面凹凸不平。关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。21 原发性OA手部的典型表现是Heberden结节，即在远端指间关节背面或内侧出现的骨性肥大，近似圆形，质地较硬。据认为与遗传有关，多见于女性。若出现在近端指间关节的相应部位称为Bouchard结节。此
13、图显示OA患者手远端指间关节（DIP）的多个Heberden结节（箭头所示）。22痛风(gout)痛风（gout）是由于人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起的反复发作性炎性疾病。它是由于单钠尿酸盐（MSU）结晶或尿酸在细胞外液处于超饱和状态形成的。痛风的临床表现大致可分为4类：1、无症状高尿酸血症 2、急性痛风性关节炎 3、慢性痛风性关节炎与痛风石形成 4、痛风性肾病 患者可表现为其中一类，也可以同时存在或先后出现其中的几类。高尿酸血症 男性：416mol/L(7.0mg/dl)女性：35
14、7mol/L(6.0mg/dl)23急性痛风性关节炎 80%的急性痛风性关节炎发作有诱发因素。近三分之二的患者拇趾的跖趾关节受累，局部出现急性红肿热痛与活动受限，其次为跗跖关节、踝和足跟。症状多在午夜出现，来势较急，进展迅速，疼痛在数小时内达到高峰，患者往往因疼痛而难以入眠，甚至不能忍受被单覆盖或周围震动。体检可见关节局部肿胀潮红发亮，皮温增高及活动受限。此图显示急性痛风性关节炎的双足拇趾与足背的红肿。24 6070首发于拇趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。图为关节腔积液镜检所见的尿酸钠结晶与滑液中加肝素后，离心沉淀取沉淀物镜检。25慢性痛风性关节
15、炎 此图显示双足的痛风性关节炎拇趾的跖趾关节与足背受累（箭头所示）。26 在慢性痛风性关节炎期常伴有痛风石的形成。痛风石即淡黄色或白色的皮下结节，类圆形，质地或硬或软，可单个出现，也可多个同时出现或融合。第一跖趾、指、肘、膝、腕关节伸面为常见的好发部位，出现在外耳的耳轮与对耳轮的痛风石具有特征性。27高尿酸血症对肾脏的损害 慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，多数患者可有肾绞痛
16、、血尿与尿路感染症状。28银屑病关节炎（PsA）银屑病关节炎是一种伴银屑病（牛皮癣）的慢性、炎性关节病。它具有类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节病两者的特点，在伴有对称性多关节炎的患者中以女性为主，而在伴有脊柱病变的患者中以男性为主。该病临床表现多样，包括单关节炎、不对称的少关节炎或多关节炎，以与与RA相似的对称性多关节炎，也可单独发生脊柱和骶髂关节病变或与周围关节合并发生。指、趾甲受累是本病的特点。关节炎可出现在银屑病之后（68%）、之前（20%）或同时出现（10%）。关节炎活动程度与皮损严重程度一致。银屑病皮损好发于头皮及四肢伸侧，尤以肘、膝伸面多见，也可发生于胸腹及背部。皮肤病变为红色丘疹，
17、逐渐融合成片状，表面覆盖以多层银白色鳞屑，去除鳞屑露出发亮的薄膜，揭去薄膜可见点状出血，即Auspits征。29AS+PsA驼背（侧面观）银屑病关节炎（PsA）临床表现类似强直性脊柱炎（AS），但脊柱和骶髂关节病变常不对称，后背和胸廓的症状也可很轻。图中此患者是患有AS多年后又患PsA，雪上加霜，脊柱炎症状特别严重。30PsA远端指间关节受累的少关节炎型 PsA患者关节受累最常见的类型为不对称的少关节炎或单关节炎，多发生在银屑病之后，尤以远端指间关节受累为主，具有特征性。受累关节可出现肿胀、晨僵和疼痛、手指可成腊肠样。31SLE的面部红斑 双侧颊部红斑可发展至鼻梁，相连形成蝴蝶斑，对本病有诊断
18、意义。颊部红斑愈合后可留有色素沉着斑，但不留瘢痕。32SLE的盘状红斑 盘状红斑位于暴露区域（面部、耳、颈部、前胸等），呈红色圆形、环形或不规则形丘疹，愈合后可留有色素沉着的瘢痕，瘢痕的中心常有萎缩。盘状红斑的出现与SLE患者的并请有关，伴有盘状红斑的SLE患者，病情常较轻，肾脏受累少见，预后较不伴有盘状红斑的患者为好。33 SLE手掌部十指远端与大小鱼际肌的皮肤深部血管炎 SLE双上肢斑丘疹 亚急性皮肤型SLE（ScLE），为暴露部位的鳞屑样红斑或环形红斑，非固定性，时轻时重，痊愈后可留有色素沉着或毛细血管扩张，一般不留瘢痕，50%ScLE伴SLE。34猖獗龋 在干燥综合征中，50%以上患者
19、出现猖獗龋，表现为牙齿变黑，小块或片状脱落，最终只留残根。腮腺肿舌受累 在干燥综合征中，40%患者出现腮腺和（或）颌下腺一过性或慢性、复发性肿大、一侧或双侧肿大、发作时可有疼痛与压痛。左图显示口干燥征患者的腮腺肿大（箭头所示）。左下图显示口干燥征的舌受累：舌面光滑，干裂，无津，可有溃疡。35 干燥性角结膜炎（KCS）眼干燥征即干燥性角结膜炎：泪腺分泌减少，导致眼干症、异物感、泪少、眼红、畏光、眼易疲劳、视力下降、严重者哭时无泪。此图显示干燥性角结膜炎 36Schirmer试验 检查眼干燥征的Schirmer试验（滤纸试验），5分钟滤纸湿润长度小于5mm为异常。37SS的高球蛋白血症紫癜（下肢）
20、干燥综合征（SS）是一以侵犯口、眼为主的外分泌腺体病，又是一种全身性慢性炎症性自身免疫病。在皮肤黏膜表现中最具特征的是：紫癜样皮疹，也称高球蛋白血症引起的非血小板减少性紫癜，多为下肢的米粒大小的出血性皮疹，自行消退后留有色素沉着。此图显示下肢的高球蛋白血症紫癜，见于1/3的SS患者。38SS颈背腰的高球蛋白血症紫癜伴脱色素 此图为干燥综合征的高球蛋白血症紫癜，有皮肤色素沉着，以颈、腰部明显，并有脱色素。39 晚期系统性硬化症（SSc）“玩具脸”面容 在SSc患者，尤其进入硬化期和萎缩期时面部的表现越来越明显，面部紧绷、活动受限，呈无表情状，嘴唇变薄，僵硬缩拢，口周出现放射状沟纹，张口受限、鼻翼
21、萎缩、鼻孔狭窄、鼻端变尖。晚期SSc的口缩小 患者口不能张大，只能容下一横指。40第一期为水肿期（早期）第一期为水肿期（早期）：可有手指（足趾）、手（足）背或上臂、面部、躯干部等部位皮肤水肿，压之无凹陷，也可表现为红斑和瘙痒。图中手指与手臂皮肤呈蜡样有色素沉着。第二期为硬化期（纤维化期）第二期为硬化期（纤维化期）：手、足、面、躯干 等部位的皮肤增厚、变硬、发亮、绷紧，不容易捏起，这种皮肤病变可持续13年或更长。图示手指肿胀、皮肤蜡样、手指硬化，手背皮肤色素减退。第三期为萎缩期（晚期）第三期为萎缩期（晚期）：表现为皮肤萎缩、变薄、难以用手捏起，挛缩部位可出现痛性溃疡（图箭头所示）。SSc的皮肤病
22、变分三个阶段41 SSc患者的硬化期可出现末节指骨缩短 SSc患者的硬化期和萎缩期可出现末节指骨的溃疡并形成干性坏疽。42白塞病 白塞病多发性口腔溃疡发生率几乎为100%，多出现在其他病症发生之前，位于唇、齿龈、颊、舌的粘膜或扁桃体，直径210mm，中央渗出，边缘呈红色，疼痛明显，一般几天或几周后自行愈合，极少留疤痕，可反复发作，发作周期不等。白塞病生殖器溃疡发生率75%。男性患者的生殖器溃疡一般位于阴囊、阴茎；女性患者的生殖器溃疡位于外阴、阴道，也可在肛周、子宫颈。43 白塞病的皮肤表现发生率80%左右，表现为丘疹小脓疱和毛囊炎，也可见典型的结节红斑，针刺反应阳性。结节红斑多见于下肢小腿，圆
23、形或卵圆形，边界不清，黄豆至胡桃大小，可融合成片，鲜红，淡红或紫红色，略高于皮肤表面，质地偏硬，可有疼痛与触痛，消退后有色素沉着斑，可反复发作。假性毛囊炎，多见于上肢、头面部及颈背部的毛囊处，为针尖至黄豆大小、红色、稍有压痛的丘疹，逐渐形成脓疱，继而结痂，约两周后自行消退，其特点是浸润基底大，顶端脓头小，周围红晕宽，数量多、不融合，抗生素治疗无效、反复发作。针刺反应，皮内针刺或注射生理盐水，2448小时后针刺部位出现米粒大小（直径25mm）的红色丘疹或脓疱者为针刺反应阳性，有较高的特异性并在活动期阳性率高，是诊断白塞病及判断其活动性的一个指标。44谢谢！Vielen Dank.Thank you!！45谢谢！46谢谢！
