1、l近近10年来，药学界处于年来，药学界处于“知识爆炸知识爆炸”的局面，据的局面，据统计，统计，19511976年这年这25年间，国外正式上市的原年间，国外正式上市的原料药有料药有3400种之多。在我国，经常流通于市场的种之多。在我国，经常流通于市场的药物制剂大约为药物制剂大约为2万种。万种。l一般说，多数医生只熟悉本科用药。然而，从世一般说，多数医生只熟悉本科用药。然而，从世界上已上市的原料药来看，仅心血管药有界上已上市的原料药来看，仅心血管药有80余种余种之多，事实上，一种疾病往往需要多种药物联合之多，事实上，一种疾病往往需要多种药物联合使用才能秦效，而患者又常常同时患有几种疾病。使用才能秦
2、效，而患者又常常同时患有几种疾病。l一个医生只熟悉本科药物是不能适应临床治疗需一个医生只熟悉本科药物是不能适应临床治疗需要的。要的。l大部分临床医师对新药的使用知识来源于大部分临床医师对新药的使用知识来源于药物手册或药品说明书，而药物手册实际药物手册或药品说明书，而药物手册实际上是药品说明书的汇总。上是药品说明书的汇总。l因此造成医疗事故和药源性疾病的事时有因此造成医疗事故和药源性疾病的事时有发生。发生。l如过敏反应发生率在上升，这与抗生素特别是青霉素的如过敏反应发生率在上升，这与抗生素特别是青霉素的广泛使用有关。过敏性休克在广泛使用有关。过敏性休克在50年代很少见，而至年代很少见，而至70年
3、年代，则已成为临床上相当常见的危象。代，则已成为临床上相当常见的危象。l有人在上海有人在上海14所医院里抽查所医院里抽查509份病历，其中有份病历，其中有116份存份存在在药物配伍禁忌或用药不当药物配伍禁忌或用药不当。由此引起的药物反应竟达。由此引起的药物反应竟达114起之多！起之多！l广州市调查广州市调查3020份病历，用药不合理占份病历，用药不合理占19.6%；l长沙市两个市级医院长沙市两个市级医院311例死亡病例中，有例死亡病例中，有15例与用药不例与用药不合理有关。合理有关。l城市如此，农村尤甚。北京某县级医院城市如此，农村尤甚。北京某县级医院92例死亡病例中，例死亡病例中，与用药不合
4、理有关的有与用药不合理有关的有16例。例。l由此，临床药学便应运而生了，成为联系由此，临床药学便应运而生了，成为联系药学和临床之间的一座桥梁。药学和临床之间的一座桥梁。l鼓励药师进入临床，促进医药结合，积极参鼓励药师进入临床，促进医药结合，积极参与合理用药，制定个体化给药方案，当好医与合理用药，制定个体化给药方案，当好医生参谋，为减少药物不良反应积累临床资料生参谋，为减少药物不良反应积累临床资料和经验，为临床提供用药咨询，以指导合理和经验，为临床提供用药咨询，以指导合理用药。用药。l另外，还开展临床用药监测，研究生物体液、另外，还开展临床用药监测，研究生物体液、血药浓度及毒性的相互关系，以取得
5、最佳给血药浓度及毒性的相互关系，以取得最佳给药方案。药方案。l主要学习主要学习药学药学及及临床医学临床医学的基础知识及实践的基础知识及实践技能，掌握承担临床药学技术工作，参与临技能，掌握承担临床药学技术工作，参与临床药物治疗方案的设计与实践、实施合理用床药物治疗方案的设计与实践、实施合理用药的基础知识及技能。药的基础知识及技能。l大学英语、高等数学、数理统计、物理学、大学英语、高等数学、数理统计、物理学、基础化学、分析化学、有机化学、生物化学基础化学、分析化学、有机化学、生物化学与分子生物学、微生物学。与分子生物学、微生物学。l天然药物化学、药物化学、药物分析、人体天然药物化学、药物化学、药物
6、分析、人体解剖生理学、药理学、药剂学、药物代谢动解剖生理学、药理学、药剂学、药物代谢动力学。力学。l药物毒理学、病理生理学、诊断学、内科学、药物毒理学、病理生理学、诊断学、内科学、外科学、妇科学、儿科学、临床见习、临床外科学、妇科学、儿科学、临床见习、临床药理学、临床药物治疗。药理学、临床药物治疗。一、给药方案设计一、给药方案设计 应用药物动力学进行给药方案设计必须应用药物动力学进行给药方案设计必须与临床效果评价和与临床效果评价和临床监测临床监测相结合。相结合。基本要求：使血药浓度保持在治疗窗之内。基本要求：使血药浓度保持在治疗窗之内。药物治疗的成功与否依赖于药物治疗的成功与否依赖于给药方案的
7、设计给药方案的设计。l个体化给药（治疗指数窄，非线性药物动个体化给药（治疗指数窄，非线性药物动力学药物等）力学药物等）l最佳给药方案：即安全、有效、经济。最佳给药方案：即安全、有效、经济。l并非所有药物都需要给药方案个体化。并非所有药物都需要给药方案个体化。v将设计的方案应用于病人，观察疗效和反应，将设计的方案应用于病人，观察疗效和反应，进行剂量调整进行剂量调整，最终获得最佳给药方案。最终获得最佳给药方案。v根据治疗目的和药物的性质，选择最佳给药途经根据治疗目的和药物的性质，选择最佳给药途经和药物剂型。和药物剂型。v根据药物治疗指数和半衰期，确定最佳给药间隔根据药物治疗指数和半衰期，确定最佳给
8、药间隔（）。）。v根据有效血药浓度范围，计算最适给药剂量根据有效血药浓度范围，计算最适给药剂量（负荷剂量（负荷剂量X0*和维持剂量和维持剂量X0）。）。第二节第二节 给药方案设计的方法给药方案设计的方法一、根据半衰期确定给药方案一、根据半衰期确定给药方案 v药物的半衰期在临床给药方案的设计中具有重药物的半衰期在临床给药方案的设计中具有重要的指导意义，特别是要的指导意义，特别是仅知道半衰期仅知道半衰期而不能得到而不能得到其他任何参数时，则其他任何参数时，则可根据半衰期来制定给药方可根据半衰期来制定给药方案。案。药物半衰期的长短药物半衰期的长短：v超快速处置类药物：超快速处置类药物：8h给药间隔给
9、药间隔：t1/21.中速处置类药物中速处置类药物（48h）给药方案：给药方案：首剂量：首剂量：X0*2X02.快速处置类药物快速处置类药物 治疗窗宽治疗窗宽：如青霉素：如青霉素 可适当加大给药剂量、延长给药间隔。但可适当加大给药剂量、延长给药间隔。但必须保证给药间隔末的血药浓度仍能保持有必须保证给药间隔末的血药浓度仍能保持有效血药浓度水平。效血药浓度水平。治疗窗窄治疗窗窄：采用静脉滴注方法：采用静脉滴注方法(如利多卡因如利多卡因,1.55ug/ml）。）。3.慢速处置类药物慢速处置类药物 给药间隔小于半衰期、多次分量给药给药间隔小于半衰期、多次分量给药,以以减小血药波动。减小血药波动。给药间隔
10、等于半衰期，则可能引起血药给药间隔等于半衰期，则可能引起血药浓度波动。浓度波动。二、根据二、根据平均稳态血药浓度平均稳态血药浓度制定给药方案制定给药方案根据以下公式：根据以下公式：0ssCXFkV0ssCFXkVss0CFXkV单室模型单室模型根据以下公式：根据以下公式：0ss10cCFk VX0ssCFXVss0C XVF二室模型二室模型0 FXV例：例：某药某药F为为0.9，t1/2为为1h，V为为0.26L/kg。求：求：1.若患者每若患者每6h给药一次，剂量为给药一次，剂量为7.5mg/kg，求，求平均平均 稳态血药浓度。稳态血药浓度。2.若保持平均稳态血药浓度若保持平均稳态血药浓度4
11、.5ug/ml，每，每6小时小时给药一次，求给药剂量给药一次，求给药剂量X0.3.若给药剂量若给药剂量X0为为500mg，体重为，体重为70kg的患者，的患者，要维持平均稳态血药浓度要维持平均稳态血药浓度4ug/ml,求给药周期。求给药周期。2 2、多剂量静脉推注给药方案的设计、多剂量静脉推注给药方案的设计maxminsskssCeCl求求：ssmax12ssminC1.44tlnC所以可根据药物的治疗指数和半衰期计算给药间隔。所以可根据药物的治疗指数和半衰期计算给药间隔。maxminlnssssCkCmaxmin1lnssssCkC三、根据三、根据Cmaxss和和Cminss制定给药方案制定
12、给药方案求求X0：ss0maxkX1C.V 1essk0maxXCV(1e)sskmin0k CV(1e)X e或3、多剂口服一室模型多剂口服一室模型max0max1ktsskFXeCVe(p249,10-56式）式）0min1ksskFXeCVe(p250,10-59式）式）两式相除得：两式相除得：maxminssssCCmaxktkeemax()kte 所以，如已知稳态达峰时间与所以，如已知稳态达峰时间与k，即可求即可求得使血药浓度维持在得使血药浓度维持在Cmaxss和和Cminss之间所必须之间所必须的给药的给药时间间隔时间间隔。maxmaxmin1lnssssCtkCmax()maxm
13、inssktssCeCmaxmaxmin()lnssssCktC0sskCkVss0C kVk00ss10ckkCk VV（1）静脉滴注）静脉滴注根据所希望的稳态血药浓度可求出滴注速度根据所希望的稳态血药浓度可求出滴注速度k k0 0一室一室二室ss10cs0sC k VCVk（2 2）静脉注射与静脉滴注同时进行）静脉注射与静脉滴注同时进行0XssCV首剂量首剂量滴注速度滴注速度0sskCkV0sskCkV从而可求出首剂量从而可求出首剂量X X0 0*，滴注速度，滴注速度k k0 0。四、非线性药物动力学给药方案的设计四、非线性药物动力学给药方案的设计l具有非线性药物动力学特征的药物当多次给药
14、达到稳态具有非线性药物动力学特征的药物当多次给药达到稳态 时，给药速率等于药物消除的速度。时，给药速率等于药物消除的速度。给药速率给药速率0X达稳态时药物消除速度达稳态时药物消除速度ssmssmV CdCdtKC0ssmssmXV CKC静脉滴注给药静脉滴注给药0ssmssmV CkKC多剂量静脉注射给药多剂量静脉注射给药0ssmssmXV CKC多剂量血管外给药多剂量血管外给药0ssmssmFXV CKC例题例题一位体重一位体重80kg的男性癫痫患者，每日给予苯妥英的男性癫痫患者，每日给予苯妥英钠钠300mg治疗，稳态血药浓度治疗，稳态血药浓度8mg/L,癫痫症状不癫痫症状不能控制，当剂量增
15、加到每日能控制，当剂量增加到每日350mg，稳态血药浓，稳态血药浓度度20mg/L,此时出现了中枢神经系统副作用。此时出现了中枢神经系统副作用。计算：计算：1.计算该患者的计算该患者的Vm和和Km。2.如如欲达到稳态浓度如如欲达到稳态浓度15mg/L，应如何调整剂量。，应如何调整剂量。l是以药物动力学理论为指导，利用现代分析技术是以药物动力学理论为指导，利用现代分析技术和电子计算机，测定患者血液或者其他体液中药和电子计算机，测定患者血液或者其他体液中药物浓度，指导个体化用药方案的制定和调整，保物浓度，指导个体化用药方案的制定和调整，保证药物治疗的有效性和安全性。证药物治疗的有效性和安全性。l目
16、的目的是实现给药方案的个体化，提高疗效，减是实现给药方案的个体化，提高疗效，减少不良反应。少不良反应。l将临床用药从传统的经验模式提高到比较科学将临床用药从传统的经验模式提高到比较科学的水平。的水平。l由于药物在体内的含量甚微，现代分析技由于药物在体内的含量甚微，现代分析技术的发展是开展术的发展是开展TDM的先决条件。的先决条件。l常用的方法：常用的方法：HPLC、LC-MS。l治疗指数窄的药物：如强心甙类治疗指数窄的药物：如强心甙类l个体间血药浓度差异大的药物：如三环类抗抑郁药个体间血药浓度差异大的药物：如三环类抗抑郁药l在治疗剂量范围内，有在治疗剂量范围内，有非线性药物动力学非线性药物动力
17、学特征：如特征：如苯妥英钠。苯妥英钠。l肝肾心肝肾心功能损害的病人。功能损害的病人。l治疗作用与毒性反应难以区分。治疗作用与毒性反应难以区分。l合并用药，药物间可能发生相互作用。合并用药，药物间可能发生相互作用。l药物过量中毒的诊断药物过量中毒的诊断l评价患者用药的依从性，医疗差错或事故鉴评价患者用药的依从性，医疗差错或事故鉴定的依据定的依据 如：某癫痫患者，连续服用苯妥英钠，如：某癫痫患者，连续服用苯妥英钠，仍不能控制癫痫症状，经测定，其血药浓度达仍不能控制癫痫症状，经测定，其血药浓度达到到40ug/ml，而其有效浓度范围为，而其有效浓度范围为1020ug/ml，所以，其已经中毒。所以，其已
18、经中毒。l肾功能减退患者的给药方案调整肾功能减退患者的给药方案调整l肝功能减退患者的给药方案调整肝功能减退患者的给药方案调整l吸收和生物利用度吸收和生物利用度 慢性尿毒症患者常出现胃肠功能紊慢性尿毒症患者常出现胃肠功能紊乱乱(恶心，呕吐和腹泻）和胃肠壁水肿等，恶心，呕吐和腹泻）和胃肠壁水肿等，药物吸收减少，药物吸收减少，生物利用度降低生物利用度降低。l分布分布 慢性尿毒症患者常伴发低白蛋白血慢性尿毒症患者常伴发低白蛋白血症，血浆蛋白结合率受到影响。症，血浆蛋白结合率受到影响。慢性尿毒症患者常伴发全身水肿，慢性尿毒症患者常伴发全身水肿，药物分布受到影响。药物分布受到影响。l代谢代谢 肾脏也是机体
19、重要的代谢器官肾脏也是机体重要的代谢器官(如代如代谢蛋白质）。谢蛋白质）。肾功能不全可能代偿性增加肝代谢。肾功能不全可能代偿性增加肝代谢。l排泄排泄 肾功能不全药物排泄往往减慢。肾功能不全药物排泄往往减慢。l肌酐肌酐是小分子物质，可通过肾小球滤过，在肾小管内很少吸是小分子物质，可通过肾小球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随尿排出。收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随尿排出。l肾在单位时间内，把若干毫升血浆中的肌酐全部清除出去，肾在单位时间内，把若干毫升血浆中的肌酐全部清除出去，称为称为肌酐清除率肌酐清除率（CLcr）。）。l肌酐清除率，可反映肾小球滤过功能和粗略，故为肌酐清
20、除率，可反映肾小球滤过功能和粗略，故为测定肾损测定肾损害害的定量试验。为目前临床常用的较好的肾功能试验之一。的定量试验。为目前临床常用的较好的肾功能试验之一。140kg72 crcrCLS年龄（岁）体重（）肌酐清除率的计算肌酐清除率的计算肾功能减退肾功能减退正常正常轻度轻度中度中度重度重度CLcr（ml/min）90-12050-8010-50442l常用的调整方法常用的调整方法 剂量不变，给药间隔延长。剂量不变，给药间隔延长。给药间隔不变，剂量降低。给药间隔不变，剂量降低。同时延长给药间隔和降低剂量。同时延长给药间隔和降低剂量。1.根据肌酐清除率（根据肌酐清除率（CLcr）调整给药方案）调整
21、给药方案l 患者，男，患者，男，55岁，体重岁，体重70kg，尿毒症，维，尿毒症，维持血液透析时间持血液透析时间2年，近期因并发严重肺部感年，近期因并发严重肺部感染，应用常规头孢他啶抗感染，治疗染，应用常规头孢他啶抗感染，治疗5天后，天后，患者出现精神症状，检测患者血肌酐为患者出现精神症状，检测患者血肌酐为300umol/L。推测可能是患者因肾功能衰竭不。推测可能是患者因肾功能衰竭不能排泄常用量的头孢他啶，导致药物蓄积而诱能排泄常用量的头孢他啶，导致药物蓄积而诱发精神症状。发精神症状。问：问：肾功能不全患者怎样调整头孢他啶给药方案？肾功能不全患者怎样调整头孢他啶给药方案？THANK YOUSU
22、CCESS2022-10-2052可编辑l病人肾功能损害病人肾功能损害l头孢他啶头孢他啶90%经肾排泄经肾排泄l头孢他啶排泄障碍，引起中枢神经系统症状。头孢他啶排泄障碍，引起中枢神经系统症状。所以需对头孢他啶剂量进行调整。所以需对头孢他啶剂量进行调整。140kg72 crcrCLS年龄（岁）体重（）24.4/minmlCLcr（ml/min）给药间隔（给药间隔（h）50-9050-908-128-1210-5010-5024-4824-4810606010001000121210001000121230-6030-60100010002424500500121210-3010-30100010
23、00484825025012121010100010001201201001001212l实际工作中常根据药物手册或药品说明书所实际工作中常根据药物手册或药品说明书所提供的提供的根据肌酐清除率调整给药剂量表进根据肌酐清除率调整给药剂量表进行调整。行调整。2.根据药物清除率（根据药物清除率（CL）和消除速率常数（）和消除速率常数（k）设计给）设计给药方案药方案l临床治疗时，希望肾功能减退患者和肾功能正常患临床治疗时，希望肾功能减退患者和肾功能正常患者的平均稳态血药浓度相同，则者的平均稳态血药浓度相同，则()0()0()()()rrssrrrF XFXCKVK V若肾功能减退与若肾功能减退与F和和
24、V无关，则无关，则0()0()()rrrXXKKl若给药间隔不变，则若给药间隔不变，则0()0()rrXXKK所以，可根据肾功能减退后的所以，可根据肾功能减退后的k（r）调整给药剂量。）调整给药剂量。l若给药剂量不变，则若给药剂量不变，则()()rrKK所以，可根据肾功能减退后的所以，可根据肾功能减退后的k（r）调整给药间隔。）调整给药间隔。l若给药间隔不变，则若给药间隔不变，则0()0()rrXXCLCL所以，可根据肾功能减退后的所以，可根据肾功能减退后的k（r）调整给药剂量。）调整给药剂量。l若给药剂量不变，则若给药剂量不变，则()()rrCLCL所以，可根据肾功能减退后的所以，可根据肾功
25、能减退后的CL调整给药间隔。调整给药间隔。以清除率进行计算以清除率进行计算l肌酐清除率与肾功能减退患者消除速率常数成肌酐清除率与肾功能减退患者消除速率常数成线性关系，其基本公式为：线性关系，其基本公式为：()rcrkabCL 其中，其中，k（r)为患者的消除速率常数，为患者的消除速率常数，a为非为非肾消除速率常数，肾消除速率常数，b为比例常数，为比例常数，l患者，男，患者，男，53岁，体重岁，体重65kg，因革兰氏阴性菌感，因革兰氏阴性菌感染住院治疗染住院治疗,实验室检查血清肌酐浓度实验室检查血清肌酐浓度Scr为为70umol/L。入院后接受常规剂量的抗菌药物治疗，。入院后接受常规剂量的抗菌药
26、物治疗，即头孢曲松即头孢曲松2g，每日一次，庆大霉素，每日一次，庆大霉素80mg，每日，每日3次，静滴。次，静滴。l住院后第六天，尿量不断减少，第住院后第六天，尿量不断减少，第8天为天为700ml/d，Scr 220umol/L，尿常规检查：大量白细胞，红细，尿常规检查：大量白细胞，红细胞管型，可见刷状缘细胞和细颗粒管型，渗透压胞管型，可见刷状缘细胞和细颗粒管型，渗透压下降。测庆大霉素下降。测庆大霉素Cmax为为15mg/dl，Cmin为为8mg/dl，表观分布容积，表观分布容积0.26L/kg。根据病史和实验。根据病史和实验室检查，诊断为急性肾功能衰竭。室检查，诊断为急性肾功能衰竭。l庆大霉
27、素给药一段时间后，肾功能下降庆大霉素给药一段时间后，肾功能下降（庆大霉素有肾毒性所致）。（庆大霉素有肾毒性所致）。l同时，庆大霉素同时，庆大霉素99%以原形经肾排出。以原形经肾排出。所以，应对其调整剂量所以，应对其调整剂量140kg72 crcrCLS年龄（岁）体重（）31.6/minml()rcrkabCL0.020.0028crCL10.11h()0()0rrkXXk0.11800.329.3mg方法一：调整剂量方法一：调整剂量()()rrkk方法二：调整给药间隔方法二：调整给药间隔0.38220.11hl已知药物的肾排泄分数，采用该方法。已知药物的肾排泄分数，采用该方法。lG因子计算公式
28、因子计算公式()rkGk()1(1)cr recrCLfCL l假设肾功能减退患者的肾清除速率常数与正常人假设肾功能减退患者的肾清除速率常数与正常人的肾清除速率常数之比等于肾功能减退患者的肌的肾清除速率常数之比等于肾功能减退患者的肌酐清除率和正常人的肌酐清除率之比。酐清除率和正常人的肌酐清除率之比。()()r rcr rrcrkCLkCL则则()()cr rr rrcrCLkkCL因为因为()()rr rnrkkk所以所以()()cr rrrnrcrCLkkkCL两边除以正常人的消除速率常数两边除以正常人的消除速率常数k，得，得()()rcr rnrrcrkCLkkkkCLkl令rekfkfe
29、为药物以原形从肾排泄分数。为药物以原形从肾排泄分数。1nrekfk为药物由非肾途径清除的分数。为药物由非肾途径清除的分数。则上式可变为则上式可变为()()1(1)rcr recrkCLfGkCL()()rcr rnrrcrkCLkkkkCLk可由肾功能减退患者的肾排泄分数和肌酐清除率计可由肾功能减退患者的肾排泄分数和肌酐清除率计算，调整剂量。算，调整剂量。具体方法：具体方法：该法适用条件：缺乏该药物药动学参数该法适用条件：缺乏该药物药动学参数。4、Ritschel一点法一点法1.给予患者一个试验剂量给予患者一个试验剂量2.在消除相取一个血样，测定血药浓在消除相取一个血样，测定血药浓（Cx）度和
30、血清肌酐浓度度和血清肌酐浓度（Scr）3.以血清肌酐浓度以血清肌酐浓度（Scr）换算出患者肌酐清除率换算出患者肌酐清除率CLcr4.以患者肌酐清除率换算出患者消除速率常数以患者肌酐清除率换算出患者消除速率常数K（r）5.根据患者血药浓（根据患者血药浓（Cx）和消除速率常数）和消除速率常数K（r）估算估算Cminss对于多剂量口服给药，稳态最小血药浓度对于多剂量口服给药，稳态最小血药浓度Cminss为为a0min()11akkksskaak FXeeV keCkeakk0ake0()ak tktaak FXCeeV kk由于单剂量口服给药，血药浓度与时间关系为由于单剂量口服给药，血药浓度与时间关
31、系为akk0ake0()xktXaak FXCeV kk0min()1kkssaak FXeV keCk 整理上式得整理上式得0()xXktaaCk FXV kke得稳态一点法计算稳态最小血药浓度公式得稳态一点法计算稳态最小血药浓度公式min,t1XkXksskCeeeC 试注意：其中注意：其中K为患者药物消除速率常数为患者药物消除速率常数K（r），），可用以下方式得到。可用以下方式得到。用血清肌酐浓度（用血清肌酐浓度（Cs）换算出患者肌酐清除率）换算出患者肌酐清除率(CLcr)公式为：公式为：男性患者男性患者女性患者女性患者crs140kg72CLC年龄体重（）crs140kg72CLC年龄
32、体重（）0.85用用CLcr求算求算K（r）公式为公式为cr(r)()cr11rCLkkFCLS 其中，其中，S值，男性患者为零，女性患者为值，男性患者为零，女性患者为12，F为原形药物从尿中排为原形药物从尿中排泄分数，泄分数，CLcr为正常人肌酐清除率（为正常人肌酐清除率（120ml/min)，CLcr（r)是由是由Cs计算计算得到的肌酐清除率。得到的肌酐清除率。步骤：步骤：给予第一个实验剂量，在消除相的某一个时间点给予第一个实验剂量，在消除相的某一个时间点t1取一个取一个血液样本，测定血药浓度血液样本，测定血药浓度C1.()211rkCCC e求出患者消除速率常数求出患者消除速率常数121
33、()lnrCCCk求出消除速率常数后，再计算稳态最小血药浓度调整剂量求出消除速率常数后，再计算稳态最小血药浓度调整剂量l给予第二个相同的实验剂量，相隔同样的时间给予第二个相同的实验剂量，相隔同样的时间t2,再取一再取一个血样，测定血药浓度个血样，测定血药浓度C2.l避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类。l避免使用肾排泄率高的药物，尽量使用避免使用肾排泄率高的药物，尽量使用以肝为主要消除途径的药物。以肝为主要消除途径的药物。l注意药物的肾排泄率。一般肾排泄率低注意药物的肾排泄率。一般肾排泄率低于于30%的药物，无需调整给药方案。的药物，无需调整给药方案。1.肝功能改
34、变对药物动力学的影响肝功能改变对药物动力学的影响l代谢方面，肝功能不全时药物代谢酶代谢方面，肝功能不全时药物代谢酶P450活性降低，肝活性降低，肝血流量降低。血流量降低。l分布方面，肝功能不全时，血浆蛋白浓度降低，导致药分布方面，肝功能不全时，血浆蛋白浓度降低，导致药 物血浆蛋白结合率降低。物血浆蛋白结合率降低。l排泄方面，肝功能不全时胆汁郁积，影响药物胆汁排排泄方面，肝功能不全时胆汁郁积，影响药物胆汁排泄。泄。总体上讲，肝功能损害后，药物代谢受到影响，总体上讲，肝功能损害后，药物代谢受到影响，半衰期延长半衰期延长。l所以，肝功能不全患者的药物剂量进行调整是所以，肝功能不全患者的药物剂量进行调
35、整是很有必要的，尤其是主要通过肝脏生物转化。很有必要的，尤其是主要通过肝脏生物转化。由于肝脏清除药物的途径和，不同类型的肝病对药物代由于肝脏清除药物的途径和，不同类型的肝病对药物代谢的影响也有明显差异，因此目前谢的影响也有明显差异，因此目前缺乏合理的肝功能指标缺乏合理的肝功能指标来来估计肝脏疾病对药物肝清除率的影响，使患者的估计肝脏疾病对药物肝清除率的影响，使患者的剂量调整异剂量调整异常困难常困难。l尽量避免使用肝损害药物尽量避免使用肝损害药物。l尽量避免使用主要通过肝消除的药物。尽量避免使用主要通过肝消除的药物。l主要经肾脏消除的药物，无需调整剂量。主要经肾脏消除的药物，无需调整剂量。应注意
36、以下几点：应注意以下几点：第五节第五节 特殊人群的药物动力学特殊人群的药物动力学（一）吸收（一）吸收胃壁细胞功能减退，胃酸缺乏和胃胃壁细胞功能减退，胃酸缺乏和胃pH升高。升高。胃排空速率减慢。胃排空速率减慢。胃肠运动减慢，吸收面积较少。胃肠运动减慢，吸收面积较少。心输出量减少，造成胃血流量和肝血流量降低（降低心输出量减少，造成胃血流量和肝血流量降低（降低4050%）。）。总体来讲，老年人体内药物的生物利总体来讲，老年人体内药物的生物利用度可能降低。用度可能降低。（二）分布二）分布机体组成成分变化：水分较年轻人下降机体组成成分变化：水分较年轻人下降10%左左右，脂肪组织增加，肌肉组织减少。右，脂
37、肪组织增加，肌肉组织减少。血浆蛋白浓度下降血浆蛋白浓度下降1520%，药物表观分布容，药物表观分布容积增加，作用增强。积增加，作用增强。如：吗啡对老年人镇痛效果较好。如：吗啡对老年人镇痛效果较好。老年人体液总容量减少，剂量应相应减少。老年人体液总容量减少，剂量应相应减少。（三）代谢三）代谢肝脏变化肝脏变化：功能性肝细胞数量减少，肝重量减轻，肝微粒：功能性肝细胞数量减少，肝重量减轻，肝微粒体酶活性降低，肝血流量减少。体酶活性降低，肝血流量减少。结果：结果：药物代谢缓慢，半衰期延长。药物代谢缓慢，半衰期延长。因此，老年人应用须经肝代谢的药物（如氯霉素、因此，老年人应用须经肝代谢的药物（如氯霉素、利
38、福平、普萘洛尔等），应考虑代谢减慢造成的血药浓利福平、普萘洛尔等），应考虑代谢减慢造成的血药浓度偏高，不良反应的发生。度偏高，不良反应的发生。（四）排泄四）排泄肾脏变化肾脏变化：肾功能降低，心输出量降低，肾血流量减少。：肾功能降低，心输出量降低，肾血流量减少。结果：结果：药物消除缓慢，半衰期延长。药物消除缓慢，半衰期延长。（一）胎儿（一）胎儿 胎儿各器官处于发育完善阶段胎儿各器官处于发育完善阶段吸收：吸收：大多数药物可经胎盘转运到胎儿体内。大多数药物可经胎盘转运到胎儿体内。胎盘胎盘脐静脉血脐静脉血肝脏肝脏全身全身分布：分布：体内水分高，脂肪含量低。体内水分高，脂肪含量低。血浆蛋白含量低血浆蛋白
39、含量低 血脑屏障功能差。血脑屏障功能差。代谢：代谢：代谢能力低（如缺乏葡萄糖醛酸酶）。代谢能力低（如缺乏葡萄糖醛酸酶）。代谢产物极性大，很难通过胎盘屏障排泄，故药代谢产物极性大，很难通过胎盘屏障排泄，故药物易在胎儿体内蓄积，如沙利度胺。物易在胎儿体内蓄积，如沙利度胺。l排泄排泄 肾排泄功能显著低于成年人，易在体内蓄积。肾排泄功能显著低于成年人，易在体内蓄积。（二）母体药物动力学（二）母体药物动力学吸收：吸收：肠蠕动能力下降（下降肠蠕动能力下降（下降3050%），胃排空时），胃排空时间延长，胃酸分泌减少，影响药物的吸收。间延长，胃酸分泌减少，影响药物的吸收。孕妇常伴恶心、呕吐等孕妇常伴恶心、呕吐
40、等 总体来讲，孕妇对药物的吸收变慢，达总体来讲，孕妇对药物的吸收变慢，达峰时间延长峰时间延长分布：分布：妊娠期血容量增加（妊娠期血容量增加（增加增加3550%），），药物分布容积增加，药物分布容积增加，血药浓度下降血药浓度下降。妊娠激素将血浆蛋白结合位点占据，都造妊娠激素将血浆蛋白结合位点占据，都造成药物血浆蛋白结合率降低，成药物血浆蛋白结合率降低，药效增强药效增强。代谢代谢 孕激素增加，易引起胆汁淤积，药物胆汁孕激素增加，易引起胆汁淤积，药物胆汁排泄和肝脏代谢减慢。排泄和肝脏代谢减慢。排泄：排泄：由于心搏出量增加，心输出量增由于心搏出量增加，心输出量增加（增加加（增加3040%），），肾血流
41、量增加，肾血流量增加，肾肾排泄加快排泄加快。1.孕妇不要随便使用非处方药，一切用药都应在医生指导下孕妇不要随便使用非处方药，一切用药都应在医生指导下进行；进行；2.应选择对胚胎、胎儿危害小的药物；应选择对胚胎、胎儿危害小的药物；3.应按照最少有效剂量、最短有效疗程使用，避免盲目大剂应按照最少有效剂量、最短有效疗程使用，避免盲目大剂量、长时间使用，避免联合用药；量、长时间使用，避免联合用药；4.尽量避免在妊娠早期用药；尽量避免在妊娠早期用药；5.用药前应详细阅读用药前应详细阅读药物说明书药物说明书，尽量不用，尽量不用“孕产妇慎孕产妇慎用用”和和“孕产妇禁忌孕产妇禁忌”的药；的药；6.应使用多年广
42、泛应用于孕妇的药物，尽量避免使用尚难确应使用多年广泛应用于孕妇的药物，尽量避免使用尚难确定对胚胎、胎儿、新生儿有无不良影响的药物，仅有理论定对胚胎、胎儿、新生儿有无不良影响的药物，仅有理论上评价的药物慎用；上评价的药物慎用；吸收：吸收：胃肠处于发育阶段，胃酸分泌少，胃肠道胃肠处于发育阶段，胃酸分泌少，胃肠道蠕动不稳定，依从性差，不宜采用口服；蠕动不稳定，依从性差，不宜采用口服；肌肉组织少，一般不宜皮下或肌肉注射。肌肉组织少，一般不宜皮下或肌肉注射。l一般指婴幼儿，不包括儿童。一般指婴幼儿，不包括儿童。所以，新生儿以静脉给药最常用。所以，新生儿以静脉给药最常用。分布：分布：体液含量大（主要存在于
43、细胞外液），水溶体液含量大（主要存在于细胞外液），水溶性药物难以进入细胞发挥作用；性药物难以进入细胞发挥作用；脂肪含量低。脂肪含量低。血浆蛋白含量少，游离药物浓度增加；血浆蛋白含量少，游离药物浓度增加；血脑屏障未发育完全。血脑屏障未发育完全。代谢（较为复杂）：代谢（较为复杂）：一般新生儿一般新生儿相代谢反应活性是成人的相代谢反应活性是成人的50%-75%，2岁时会超过成年人。岁时会超过成年人。相代谢反应在相代谢反应在24岁可达成年人水平。岁可达成年人水平。细胞色素细胞色素P450活性较低，肝脏分泌能力差。活性较低，肝脏分泌能力差。总之，新生儿对药物代谢能力差，半衰期延长，总之，新生儿对药物代谢
44、能力差，半衰期延长，血药浓度偏高。血药浓度偏高。排泄：排泄：肾小球滤过率和肾血流量仅占成人的肾小球滤过率和肾血流量仅占成人的30%40%，肾排泄能力低。，肾排泄能力低。总体来讲，新生儿药物处置能力总体来讲，新生儿药物处置能力差，剂量较成人低。差，剂量较成人低。根据体重进行计算根据体重进行计算 根据年龄计算根据年龄计算 根据体表面积计算根据体表面积计算 根据成人剂量折算根据成人剂量折算小儿年龄小儿年龄相当于成人用量比例相当于成人用量比例出生出生-1-1个月个月1/18-1/141/18-1/141-61-6个月个月1/14-1/71/14-1/76 6个月个月-1-1岁岁1/7-1/51/7-1
45、/51-21-2岁岁1/5-1/41/5-1/42-42-4岁岁1/4-1/31/4-1/34-64-6岁岁1/3-2/51/3-2/56-96-9岁岁2/5-1/22/5-1/29-149-14岁岁1/2-2/31/2-2/31.一病人体重一病人体重70kg，口服某药吸收百分数为，口服某药吸收百分数为85，表观分布，表观分布容积容积140L，消除半衰期为，消除半衰期为3.5h，若每，若每6小时给一次药，要小时给一次药，要达到稳态血药浓度为达到稳态血药浓度为0.4mg100ml，应给多少剂量合适？，应给多少剂量合适？782mg2.巳知某药巳知某药Ka1h1，K0.1h1，临床按一日三次，临床按
46、一日三次,每次每次30mg给药给药,问首剂剂量是多少问首剂剂量是多少?54.49mg3.土霉素在人体内的消除半衰期土霉素在人体内的消除半衰期t1/2=8h,当每隔当每隔8小时服一次小时服一次药；每次服用药；每次服用250mg时能在血中产生有效的抗菌浓度时能在血中产生有效的抗菌浓度,求求其首剂剂量是多少其首剂剂量是多少?500mg 4.一患者每日服一患者每日服次地高辛次地高辛0.25mg，其平均稳态血药，其平均稳态血药浓度浓度0.5ug/ml，从患者症状来考虑最好维持血药浓度，从患者症状来考虑最好维持血药浓度在在0.7ug/ml，试调整维持剂量。，试调整维持剂量。0.35mg5.若已知某种抗生素
47、的消除常数若已知某种抗生素的消除常数K=0.27h-1,最低抑菌浓度最低抑菌浓度l16ug/ml,，在一个体重为，在一个体重为75kg的病人，表观分布容积的病人，表观分布容积V19.5Lkg，医生希望维持，医生希望维持2ugml以上的治疗浓度，每隔以上的治疗浓度，每隔12h静注该抗生素一定剂量，试问维持量及负荷量多大静注该抗生素一定剂量，试问维持量及负荷量多大?预预计最高稳态血药浓度和平均稳态血药浓度是多少？计最高稳态血药浓度和平均稳态血药浓度是多少？X0956.81mgkg，X0*995.84 mgkg Cmaxss51.07ugml，Css15.15 ugml提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
