1、遗传性遗传性/家族性高危评估家族性高危评估NCCNNCCN指南指南:结直肠癌结直肠癌高危高危结直肠癌综合征：结直肠癌综合征：非息肉性综合征：非息肉性综合征：息肉性综合征：息肉性综合征：Lynch综合征家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其相关综合征黑斑息肉综合征（PJS）幼年型息肉病综合征（JPS）锯齿状息肉病综合征（SPS）病因未明的结肠腺瘤性息肉病（CPUE）其他及结直肠癌相关的高危综合征（ADDIT）2家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其相关综合征 经典型FAP(classic FAP)轻表型FAP(attenuated FAP)MUTYH基因相关息肉病(MAP)Gardner 综合征 Turco
2、t 综合征遗传性基础APC基因胚系突变引起的常染色体显性遗传与CFAP相同，但是在不同的APC突变位点MUTYH双等位基因突变所致的常染色体隐性遗传APC基因突变过去认为与APC基因突变有关，近年来研究可能与MMR基因突变密切相关3 CFAP临床表型1.1.显性遗传显性遗传2.2.通常超过通常超过 100 100 枚息肉枚息肉3.3.少于少于 100 100 枚息肉但患者年轻，尤其是已知枚息肉但患者年轻，尤其是已知 FAP FAP 家族史者家族史者4.4.经典的经典的 FAP FAP 患者到患者到 50 50 岁时几乎岁时几乎 100%100%会发会发生癌变。大多数出现的癌灶发生在左半结生癌变
3、。大多数出现的癌灶发生在左半结肠肠5.5.可能合并以下疾病：可能合并以下疾病：十二指肠腺瘤十二指肠腺瘤;胃基底腺息肉胃基底腺息肉;硬纤维瘤硬纤维瘤;其他小肠腺瘤其他小肠腺瘤;先天性视网膜色素上皮肥大先天性视网膜色素上皮肥大;骨瘤、多生牙、牙瘤骨瘤、多生牙、牙瘤 6.6.其他肿瘤风险增加：其他肿瘤风险增加：十二指肠癌十二指肠癌(4%-12%)(4%-12%)甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌(2%);(2%);胰腺癌胰腺癌(1%)(1%)胃癌胃癌(1%)(5050岁）岁）6.6.上消化道病变、甲状腺癌、十二指肠癌风上消化道病变、甲状腺癌、十二指肠癌风险及险及 FAP FAP 相似但少见其他肠道外表现，
4、如相似但少见其他肠道外表现，如 CHRPECHRPE、硬纤维瘤等、硬纤维瘤等5 MAP临床表型1.1.隐性遗传隐性遗传2.2.息肉数目少于息肉数目少于 100 100 枚枚3.3.增生性息肉、锯齿状息肉增生性息肉、锯齿状息肉4.4.息肉及结直肠癌发病年龄比息肉及结直肠癌发病年龄比CFAP CFAP 要要晚（中位结直肠癌发病年龄大于晚（中位结直肠癌发病年龄大于 50 50 岁）岁）5.5.十二指肠息肉较十二指肠息肉较FAPFAP少见少见 十二指肠癌十二指肠癌(5%)(5%)胃腺瘤少见胃腺瘤少见6 CFAP/AFAP/MAP 的处理有息肉病家族史个有息肉病家族史个体的术前筛查体的术前筛查CFAP/
5、AFAP/MAPCFAP/AFAP/MAP患者本人患者本人家族突变基家族突变基因的检测因的检测突变型突变型野生型野生型未检测未检测7 有CFAP家族史个体的术前筛查视肿瘤负荷视肿瘤负荷3-53-5年或年或5-105-10行行一次乙状结肠镜检一次乙状结肠镜检8 有AFAP家族史个体的术前筛查视肿瘤负荷视肿瘤负荷3-53-5年或年或5-105-10行行一次乙状结肠镜检一次乙状结肠镜检9 有MAP家族史个体的术前筛查视肿瘤负荷视肿瘤负荷3-5年或年或5-10行行一次乙状结肠镜检一次乙状结肠镜检10 CFAP/AFAP/MAP 的处理有息肉病家族史个有息肉病家族史个体的术前筛查体的术前筛查CFAP/A
6、FAP/MAPCFAP/AFAP/MAP患者本人患者本人家族突变基家族突变基因的检测因的检测突变型突变型野生型野生型未检测未检测发现息肉发现息肉11 CFAP/AFAP/MAP患者本人的手术治疗三种手术方式：全大肠切除及回肠贮袋肛门吻合三种手术方式：全大肠切除及回肠贮袋肛门吻合(TPC/IPAA)(TPC/IPAA)全结肠切除并回肠直肠吻合全结肠切除并回肠直肠吻合(TAC/IRA)(TAC/IRA)全大肠切除并永久性回肠造口全大肠切除并永久性回肠造口(TPC/EI)(TPC/EI)对于 CFAP/AFAP/MAP，决定何时手术的首要因素是个体或者家系的表型，包括直肠的瘤荷，以及诊断时结肠癌或者
7、直肠癌是否发生。何时手术？何时手术？AFAP AFAP 患者通常推荐患者通常推荐 TAC/IRA TAC/IRACFAP CFAP 患者通常推荐患者通常推荐 TPC/IPAA TPC/IPAA12 AFAP患者本人的手术治疗何时手术？何时手术？AFAP 患者的严重表型且伴有直肠地毯样改变，患者已行 IRA，现在从数目、大小或者组织学来看直肠息肉不稳定。13 MAP患者本人的手术治疗何时手术？何时手术？14 CFAP患者的术后随访何时手术？何时手术？结直肠癌：结直肠癌：结直肠外器官随访：结直肠外器官随访：如果患者接受了全结肠切除，回肠直肠吻合，则视直肠息肉负荷每6-12 个月 1 次内镜检查；如
8、果患者接受了全大肠切除，回肠贮袋肛管吻合或回肠造瘘，则视息肉负荷每 1-3 年 1 次内镜检查回肠贮袋或造口。若有扁平绒毛状息肉和/或高级别不典型增生，随访频率增加至每 6 个月 1 次。十二指肠或壶腹周围癌：十二指肠或壶腹周围癌：20-25 20-25 岁开始行上消化道内镜检查；岁开始行上消化道内镜检查；若若 20 20 岁以前已行结肠切除，则提前开始岁以前已行结肠切除，则提前开始胃癌：胃癌：甲状腺癌：甲状腺癌：腹腔内硬纤维瘤：腹腔内硬纤维瘤：小肠息肉和小肠癌：小肠息肉和小肠癌：肝母细胞瘤：肝母细胞瘤：胰腺癌：胰腺癌：150期I期II期III期IV期无息肉微小息肉（1-4 枚管状腺瘤，直径
9、1-4mm）小息肉（5-19 枚管状腺瘤，直径 5-9mm）中等息肉（20 以上病灶，或直径 1cm 以上）密集息肉或高级别不典型增生 外科评估;每3-6个月专家复查;完全粘膜剥除 或十二指肠切除每 6-12 个月复查内镜每 1-3 年复查内镜每 2-3 年复查内镜每 4 年复查内镜 CFAP患者的术后随访十二指肠或壶腹周围癌：十二指肠或壶腹周围癌：SpigelmanSpigelman评分表评分表160期I期II期III期IV期无息肉微小息肉（1-4 枚管状腺瘤，直径 1-4mm）小息肉（5-19 枚管状腺瘤，直径 5-9mm）中等息肉（20 以上病灶，或直径 1cm 以上）密集息肉或高级别不
10、典型增生 CFAP患者的术后随访十二指肠或壶腹周围癌：十二指肠或壶腹周围癌：SpigelmanSpigelman评分表评分表内镜下的处理方式：对可切除的大的或绒毛状腺瘤性息肉的内镜下的息肉摘除、内镜下的处理方式：对可切除的大的或绒毛状腺瘤性息肉的内镜下的息肉摘除、切除或者电切以及对可切除的进展期病变的粘膜切除以免手术切除或者电切以及对可切除的进展期病变的粘膜切除以免手术浸润性癌、密集息肉或高级别不典型增生不能内镜下处理者建议手术治疗浸润性癌、密集息肉或高级别不典型增生不能内镜下处理者建议手术治疗17 CFAP患者的术后随访何时手术？何时手术？结直肠外器官随访：结直肠外器官随访：腹腔内硬纤维瘤：
11、每年 1 次体格检查。有硬纤维瘤家族史：术后 1-3 年进行 MRI 或 CT 检查 1 次，然后每 5-10 年 1 次 若出现可疑的腹部症状，应立即进行影像学检查。胃癌：上消化道内镜同时检查胃。胃底腺息肉：仅在高级别不典型增生时考虑额外的筛查或手术 非基底腺息肉：尽可能内镜下切除。内镜下不能切除的息肉若活检提示高级别不典型增生或浸润性癌应进行胃切除术甲状腺癌：从 20 岁开始每年 1 次甲状腺检查。可考虑每年 1 次甲状腺 B 超检查小肠息肉和小肠癌：进行上述硬纤维瘤 CT 或 MRI 检查时可考虑同时进行小肠显影，尤其是已知十二指肠息肉组织学级别较高者18 AFAP/MAP患者的术后随访
12、何时手术？何时手术？1.每年行常规体检和甲状腺检查。2.对残存直肠和上消化道的随访同经典 FAP。(可以在 30-35岁开始检查)19 CFAP/AFAP患者的化学预防大规模人群研究表明非甾体抗炎药（NSAID）阿司匹林可以减少结直肠腺瘤的发生和复发率散发结直肠腺瘤预防研究（PreSAP）的结果显示腺瘤切除术后的塞来昔布(西乐葆)应用可以在三年内减少结直肠腺瘤的复发但是，因为增加了心血管事件的发生率，COX-2抑制剂暂不推荐在散发的腺瘤患者中使用散发性结直肠腺瘤的预防：散发性结直肠腺瘤的预防：20 CFAP/AFAP患者的化学预防在一个随机、双盲、安慰剂对照的研究中，NSAID 类药物舒林酸在
13、外科干预前并不能有效阻止 FAP 患者腺瘤性息肉的发展126最近的一项随机对照研究也未能显示阿司匹林在未接受手术的年轻 FAP 患者身上的化学预防作用，尽管有非统计学意义的减少腺瘤大小和数目的趋势在 FAP患者中，NSAID 似乎并不是有效的初始治疗。FAP/AFAPFAP/AFAP的术前化学干预：的术前化学干预：21 CFAP/AFAP患者的化学预防作为内镜筛查的补充来进一步减少直肠瘤荷在一个随机、双盲、安慰剂对照的研究中，77 例未接受全大肠切除的有5个及以上大于2mm腺瘤的 FAP 患者，接受为期 6 个月塞来昔布 400mg bid/天的化学预防，其息肉数目减少了28%（p=0.003
14、），息肉总直径减少了 31%（p=0.001），而接受安慰剂的患者分别减少了 4.5%、4.9%128FAP/AFAPFAP/AFAP的术后化学干预：的术后化学干预：无数据支持化学预防可以减少癌变风险无数据支持化学预防可以减少癌变风险22 CFAP/AFAP/MAP的基因检测APC 和/或 MUTYH 基因的检测对于鉴别 FAP/AFAP 和 MAP、以及不明原因的结肠息肉病变十分关键。1000 100 至 999 100 至 999 10-19 APC80%56%、10%5%MUTYH 2%7%7%4%没有明确家族史：没有明确家族史：考虑进行新发 APC 基因检测。若为阴性，则进行 MUTYH 基因检测；若患者有韧带样纤维瘤病，肝母细胞瘤，筛状-桑椹样改变的乳头状甲状腺癌病史，则不需考虑进行 MUTYH 基因检测。23 结结 语语
