1、心力衰竭的临床用药心力衰竭的临床用药专业知识培训专业知识培训概概 述述充血性心力衰竭充血性心力衰竭 由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能障碍，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系障碍，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。统灌注不足的一组心脏循环症候群。心力衰竭的临床用药专业知识培训23.45.5L/min 2.5L/min以下以下 心脏能力减损静脉淤血动脉灌注不足心力衰竭的临床用药专业知识培训3病病 因因p基本病因基本病因心肌负荷过重心肌负荷过重心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后负荷
2、过重（瓣膜狭窄、后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）高血压等）前负荷过重（瓣膜关闭不全、前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）心内分流等）心力衰竭的临床用药专业知识培训4p 诱发因素诱发因素在临床上，约在临床上，约90%90%的心力衰竭病人发病时存在明显的心力衰竭病人发病时存在明显 的诱因的诱因（一）感染（一）感染（二）心律失常（二）心律失常 （三）妊娠和分娩（三）妊娠和分娩（四）长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物（四）长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物 （五）其他（五）其他换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都可能成为心力衰竭的诱
3、因！可能成为心力衰竭的诱因！心力衰竭的临床用药专业知识培训5临床表现临床表现左左心心 症状：呼吸困难症状：呼吸困难劳力性劳力性夜间阵发性夜间阵发性端坐呼吸端坐呼吸咳嗽咳嗽咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰心力衰竭的临床用药专业知识培训6o右心右心体征：体征：肝大肝大水肿水肿颈静脉怒张颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征心力衰竭的临床用药专业知识培训7全心全心左心衰右心衰左心衰右心衰心力衰竭的临床用药专业知识培训8病理生理病理生理 代偿机制代偿机制心力衰竭的临床用药专业知识培训9心力衰竭的临床用药专业知识培训10心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移心衰时基本问题是心功能曲线低下
4、，向右下偏移心力衰竭的临床用药专业知识培训11当当LVEDP18mmHgLVEDP18mmHg时，出现肺充血的症状和体征。时，出现肺充血的症状和体征。若若CI2.2L/(minm2)CI2.2L/(minm2)时，出现低心排血量的症时，出现低心排血量的症状和体征。状和体征。心力衰竭的临床用药专业知识培训12心力衰竭的临床用药专业知识培训13心排血量（心排血量（CO）时，机体神经体液代偿机制包括：时，机体神经体液代偿机制包括：1.交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强心力衰竭的临床用药专业知识培训142.肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）激活）激活心力衰竭的临床用药专业知识培训15
5、心力衰竭的临床用药专业知识培训16心力衰竭的临床用药专业知识培训17心力衰竭的临床用药专业知识培训18 心肌受损心肌受损刺激交感刺激交感中枢性中枢性NE释放释放血管收缩血管收缩水潴水潴留留前负荷前负荷血管充血管充血血刺激血管加压素刺激血管加压素血浆血浆血管加压素血管加压素Adopted from Goldmith SR,Kubo SH,in Drug Treatment of Heart Failure,1988;50后负荷后负荷心肌功心肌功能能刺激肾素刺激肾素血浆血浆血管紧张素血管紧张素-II醛固酮醛固酮钠钠潴留潴留心力衰竭的临床用药专业知识培训19治治 疗疗改善症状改善症状改善工作能力改善
6、工作能力改善生活质量改善生活质量提高生存率提高生存率CHF治疗目的治疗目的心力衰竭的临床用药专业知识培训20o心肌收缩力降低心肌收缩力降低(心肾模式心肾模式)40-60年代年代洋地洋地黄黄,利尿剂利尿剂o心室负荷过重心室负荷过重(心循环模式心循环模式)70-80年代年代血管血管扩张剂扩张剂,正性肌力药正性肌力药oRAAS,交感神经交感神经(神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱)90年代年代ACEI,-阻滞剂阻滞剂o心室重构心室重构,心室扩张心室扩张,肌细胞凋亡肌细胞凋亡CHF的治疗模式的治疗模式心力衰竭的临床用药专业知识培训21第一节第一节 强强 心心 药药 强心药包括：强心苷及非苷类正性肌力作用药强
7、强心药包括：强心苷及非苷类正性肌力作用药强心双吡啶类。他们各具不同的临床药理学特征，心双吡啶类。他们各具不同的临床药理学特征，分别适用于不同类型心力衰竭临床治疗。分别适用于不同类型心力衰竭临床治疗。心力衰竭的临床用药专业知识培训221.正性肌力作用正性肌力作用(positiveinotropiceffect)：增强心力衰竭患者心肌收缩性能增强心力衰竭患者心肌收缩性能。2对交感神经功能的影响：对交感神经功能的影响：主要是增敏窦压力感受主要是增敏窦压力感受器器。3降低衰竭心脏心肌的氧耗：降低衰竭心脏心肌的氧耗：4.心脏电生理作用心脏电生理作用：取决于其对心肌电活动的直接取决于其对心肌电活动的直接作
8、用及通过植物神经系统的间接影响作用及通过植物神经系统的间接影响。药理作用药理作用一、强心苷类一、强心苷类心力衰竭的临床用药专业知识培训23根据不同强心苷作用发生的快慢及持续时间根据不同强心苷作用发生的快慢及持续时间的长短分为三类的长短分为三类o慢效强心苷慢效强心苷o中效强心苷中效强心苷o速效强心苷速效强心苷药代动力学药代动力学心力衰竭的临床用药专业知识培训24吸收：主要经小肠吸收，生物利用度为吸收：主要经小肠吸收，生物利用度为40%90。分布：体内分布广，能通过胎盘屏障，心肌地分布：体内分布广，能通过胎盘屏障，心肌地高辛浓度为血浆的高辛浓度为血浆的1030倍，骨骼肌中的浓度倍，骨骼肌中的浓度仅
9、为心肌的一半。仅为心肌的一半。代谢与排泄：地高辛主要经肾排泄，消除半衰代谢与排泄：地高辛主要经肾排泄，消除半衰期为期为3648h，其排泄速度受肾功能影响颇大。，其排泄速度受肾功能影响颇大。心力衰竭的临床用药专业知识培训25 一般常用药物与强心苷合用，通过影响后者的一般常用药物与强心苷合用，通过影响后者的药代动力学过程和药效强度而改变其临床疗效药代动力学过程和药效强度而改变其临床疗效和毒性。和毒性。药物相互作用药物相互作用心力衰竭的临床用药专业知识培训261.抗心律失常药：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、抗心律失常药：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用，使其肾清除率下降、普罗帕酮与地高辛合
10、用，使其肾清除率下降、表观分布容积降低，血浆地高辛浓度增高表观分布容积降低，血浆地高辛浓度增高50%以上。以上。2.抗生素：抑制肠腔菌群，减少地高辛降解，血抗生素：抑制肠腔菌群，减少地高辛降解，血浆地高辛浓度浓度增高浆地高辛浓度浓度增高40%以上。以上。3.利尿剂：由于使用不当，可导致低钾血症，出利尿剂：由于使用不当，可导致低钾血症，出现强心苷中毒性心律失常。现强心苷中毒性心律失常。心力衰竭的临床用药专业知识培训271.心力衰竭：心力衰竭：疗效较好：低心输出量型心衰。疗效较好：低心输出量型心衰。疗效较差：高心输出量型心衰。疗效较差：高心输出量型心衰。不宜使用：心肌外机械因素所致心衰；肥厚型心不
11、宜使用：心肌外机械因素所致心衰；肥厚型心肌病；急性心肌梗死所致左心衰。肌病；急性心肌梗死所致左心衰。2.心律失常：心律失常：房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。临床应用临床应用心力衰竭的临床用药专业知识培训281.表现表现心脏毒性：不同类型心律失常。心脏毒性：不同类型心律失常。胃肠道反应：厌食胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐等。、恶心、呕吐等。神经系统症状：头痛、头晕、疲劳、嗜睡、视觉神经系统症状：头痛、头晕、疲劳、嗜睡、视觉障碍（复视等）、色觉障碍。障碍（复视等）、色觉障碍。不良反应不良反应心力衰竭的临床用药专业知识培训29强心苷中毒的预防：强心苷中毒的预防：个体
12、化用药、避免诱因、根据血药浓度调个体化用药、避免诱因、根据血药浓度调整药量。整药量。强心苷中毒的治疗：强心苷中毒的治疗：停药、补钾、抗心律失常药、地高辛特异停药、补钾、抗心律失常药、地高辛特异抗体片段抗体片段(Fab)。心力衰竭的临床用药专业知识培训311.速给法：速给法：地高辛片首剂地高辛片首剂0.25-0.5mg，继后每，继后每6-8h服用服用0.25mg，可于，可于1d内达到洋地黄化目的。内达到洋地黄化目的。2.地高辛逐日恒量给药法：地高辛逐日恒量给药法：地高辛片每日口服地高辛片每日口服0.25 mg，约，约1周左右（周左右（4-5个半衰个半衰期）达有效稳态血药浓度。期）达有效稳态血药浓
13、度。剂量与用法剂量与用法心力衰竭的临床用药专业知识培训32【药物药物】氨力农、米力农氨力农、米力农【药理作用药理作用】抑制心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶，从而产抑制心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶，从而产生正性肌力作用、外周血管扩张。生正性肌力作用、外周血管扩张。【临床应用与评价临床应用与评价】仅限于严重心衰的短期应用，不适合口服制剂的长仅限于严重心衰的短期应用，不适合口服制剂的长期应用。期应用。二、强心双吡啶类（二、强心双吡啶类（cardiac bipyridine）心力衰竭的临床用药专业知识培训33第二节第二节 血管扩张药血管扩张药一、血管紧张素转化酶抑制药（一、血管紧张素转化酶抑制药（
14、ACEI）【药物药物】卡托普利、依那普利、培哚普利等卡托普利、依那普利、培哚普利等【药理作用药理作用】抑制血管紧张素转化酶，阻抑血管血管紧张素抑制血管紧张素转化酶，阻抑血管血管紧张素的生成，的生成，从而扩张容量血管和外周阻力血管，减轻心脏前、后负从而扩张容量血管和外周阻力血管，减轻心脏前、后负荷；产生预防与逆转心肌肥厚与心脏的构形重建。荷；产生预防与逆转心肌肥厚与心脏的构形重建。心力衰竭的临床用药专业知识培训34血管紧张素心脏交感神经活性1受体1受体2受体心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌坏死、纤维化心室重塑血管收缩心力衰竭的临床用药专业知识培训35【临床应用与评价临床应用与评价】1.临床应
15、用：临床应用：轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用ACEI制剂。制剂。严重心衰：严重心衰：ACEI+强效利尿药如呋塞米强效利尿药如呋塞米+地高辛地高辛2.评价：评价：在控制心衰的症状，改善患者预后方面均取得良好效果。在控制心衰的症状，改善患者预后方面均取得良好效果。能降低心衰患者的死亡率。能降低心衰患者的死亡率。心力衰竭的临床用药专业知识培训36【药理作用药理作用】释放释放NO，使，使cGMP合成增加而扩张血管。合成增加而扩张血管。二、硝基血管扩张药（二、硝基血管扩张药（nitrovasodilators）心力衰竭的临床用药专业知识培训37（一）
16、硝酸酯类（一）硝酸酯类（nitrates）：）：硝酸异山梨酯（硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrates）、硝）、硝酸甘油注射剂酸甘油注射剂【临床评价临床评价】严重心衰的常用药物（第一线）严重心衰的常用药物（第一线）硝酸异山梨酯与其他血管扩张药肼屈嗪合用可提硝酸异山梨酯与其他血管扩张药肼屈嗪合用可提高疗效。地高辛、利尿药、硝酸异山梨酯、肼屈高疗效。地高辛、利尿药、硝酸异山梨酯、肼屈嗪合用降低死亡率嗪合用降低死亡率。心力衰竭的临床用药专业知识培训38（二）硝普钠（二）硝普钠(sodiumnitropmsside)【临床评价临床评价】用于急性心肌更塞、心脏手术后的急性心衰、顽固用于急
17、性心肌更塞、心脏手术后的急性心衰、顽固性慢性心衰。性慢性心衰。【用药注意用药注意】本类药最常见的不良反应是低血压，用药时严密监本类药最常见的不良反应是低血压，用药时严密监测血压、心率测血压、心率。心力衰竭的临床用药专业知识培训39第三节第三节 受体阻断药受体阻断药【作用机制作用机制】拮抗过度兴奋的交感神经活性拮抗过度兴奋的交感神经活性1.抑制肾素抑制肾素-血管紧张素血管紧张素醛固酮系统的过度兴奋醛固酮系统的过度兴奋2.阻断儿茶酚胺对心肌阻断儿茶酚胺对心肌受体的激动作用，有利心肌受体的激动作用，有利心肌受体数日上调，恢复心脏对神经系统调节的敏感性。受体数日上调，恢复心脏对神经系统调节的敏感性。3
18、.阻断阻断受体，减慢心率、降低心肌氧耗；心脏舒张期受体，减慢心率、降低心肌氧耗；心脏舒张期延长，有利于心肌血供。延长，有利于心肌血供。4.阻断阻断受体，抑制心肌异位节律，延缓心内传导，防受体，抑制心肌异位节律，延缓心内传导，防止心律失常，降低猝死的发生率。止心律失常，降低猝死的发生率。心力衰竭的临床用药专业知识培训40 受体阻断剂治疗心衰的机制受体阻断剂治疗心衰的机制心力衰竭的临床用药专业知识培训41【适应证适应证】扩张型心肌病伴心力衰竭。扩张型心肌病伴心力衰竭。冠心病心绞痛伴心力衰竭。冠心病心绞痛伴心力衰竭。风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者。心力衰竭的
19、临床用药专业知识培训42【禁忌证禁忌证】严 重 心 力 衰 竭、心 脏 指 数 低 于严 重 心 力 衰 竭、心 脏 指 数 低 于 2 L/（min.m2）。）。严重窦性心动过缓。严重窦性心动过缓。伴有病窦综合症者。伴有病窦综合症者。伴有高度房室传导阻滞者。伴有高度房室传导阻滞者。伴有支气管哮喘者伴有支气管哮喘者。心力衰竭的临床用药专业知识培训43第四节第四节 心力衰竭的药物治疗原则心力衰竭的药物治疗原则p采取综合治疗，减轻心脏负荷。采取综合治疗，减轻心脏负荷。p限制钠盐摄入。限制钠盐摄入。p利尿药的应用。利尿药的应用。pACEI的应用。的应用。p强心苷类药物。强心苷类药物。p硝酸酯类血管扩张药的应用。硝酸酯类血管扩张药的应用。p肾上腺素能受体阻断药的应用。肾上腺素能受体阻断药的应用。心力衰竭的临床用药专业知识培训44
