1、第二十章第二十章 心律失常的临床用药心律失常的临床用药心律失常的临床用药10/20/20221频率异常频率异常节律异常节律异常起源异常起源异常传导速度传导速度激动顺序激动顺序心律失常心律失常第一节第一节 心律失常的电生理学基础心律失常的电生理学基础心律失常的临床用药10/20/202221、心肌细胞的分类：心肌细胞的分类：l快反应细胞：包括心房肌、心室肌、浦氏纤维快反应细胞：包括心房肌、心室肌、浦氏纤维。特点：静息电位（特点：静息电位（resting potential,RP）大（）大（-80-95mV）；去极化由）；去极化由Na+内流引起，内流引起，0相陡，传导速度快；相陡，传导速度快；4期
2、仅有离子交换，无电位变化（电位与期仅有离子交换，无电位变化（电位与RP相同）相同）正常心肌电生理正常心肌电生理心律失常的临床用药10/20/20223慢反应细胞：包括窦房结、房室结和病变后的慢反应细胞：包括窦房结、房室结和病变后的快反应细胞。快反应细胞。特点：静息电位小（特点：静息电位小（-40-70mV）；）；0相相为慢为慢Ca2+内流，上升速率缓慢，传导速度内流，上升速率缓慢，传导速度慢；慢；4期不稳定呈自发去极化（期不稳定呈自发去极化（Ca2+内流引内流引起）。起）。心律失常的临床用药10/20/20224l2、影响心肌兴奋性的因素、影响心肌兴奋性的因素（1）静息膜电位水平）静息膜电位水
3、平（2）有效不应期）有效不应期l3、影响心肌细胞自律性的因素、影响心肌细胞自律性的因素（1）4相自动去极化速率相自动去极化速率（2）静息膜电位水平）静息膜电位水平心律失常的临床用药10/20/20225l4、影响心肌传导性的因素、影响心肌传导性的因素（1）0相去极化的速度和幅度相去极化的速度和幅度（2）静息膜电位水平）静息膜电位水平心律失常的临床用药10/20/202265 Phases心肌细胞的动作电位心肌细胞的动作电位Phase 0 快速或上升快速或上升钠离子内流入进入细胞进行钠离子内流入进入细胞进行除极除极Phase 1快速复极初期：钾离子外流快速复极初期：钾离子外流Phase 2 平台
4、期平台期:持续的钠离子内流和持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流缓慢钙离子内流和钾离子外流Phase 3 快速复极末期快速复极末期:钾离子外流钾离子外流Phase 4 静息期静息期心律失常的临床用药10/20/20227快反应和慢反应电活动快反应和慢反应电活动心肌及心脏传导系心肌及心脏传导系统细胞的膜电位较大统细胞的膜电位较大（负值较大），除极（负值较大），除极速率快，传导速度也速率快，传导速度也快，呈快反应电活动，快，呈快反应电活动，其除极由其除极由Na+内流所内流所促成；促成；窦房结和房室结细窦房结和房室结细胞膜电位小（负值较胞膜电位小（负值较小），除极慢，传导小），除极慢，传导也
5、慢，呈慢反应电活也慢，呈慢反应电活动，除极由动，除极由Ca2+内流内流促成促成。正常心肌的电生理正常心肌的电生理心律失常的临床用药10/20/202281.冲动形成障碍：冲动形成障碍：2.冲动传导障碍：冲动传导障碍：单纯传导障碍单纯传导障碍传导延缓或单向传导阻滞。传导延缓或单向传导阻滞。折返激动折返激动其发生决定于折返通路的长度、冲动其发生决定于折返通路的长度、冲动传导速度及通路不应期。传导速度及通路不应期。心律失常的发生机制心律失常的发生机制心律失常的临床用药10/20/20229折返激动折返激动一次冲动经环形通路返回原处而再次激动并继续向前传导的一次冲动经环形通路返回原处而再次激动并继续向
6、前传导的现象称为折返。现象称为折返。心律失常的临床用药10/20/202210冲动传导异常：折返冲动传导异常：折返心律失常的临床用药10/20/202211快速性心律失常快速性心律失常心房纤颤、心房扑动、阵发性心动过速（室性或心房纤颤、心房扑动、阵发性心动过速（室性或室上性）、室性早搏、二联律、三联律、心室纤室上性）、室性早搏、二联律、三联律、心室纤颤等。颤等。缓慢性心律失常缓慢性心律失常l窦性心动过缓、传导阻滞等窦性心动过缓、传导阻滞等心律失常的分类心律失常的分类心律失常的临床用药10/20/202212l降低自律性降低自律性阻断阻断受体，降低窦房结自律性受体，降低窦房结自律性促促K+外流，
7、降低自律性外流，降低自律性阻断阻断Ca+通道通道阻断阻断Na+通道通道l减少后除极及触发活动减少后除极及触发活动l改善传导消除折返改善传导消除折返l相对、绝对延长相对、绝对延长ERP消除折返消除折返抗心律失常药物的作用环节抗心律失常药物的作用环节心律失常的临床用药10/20/202213第二节第二节 抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类 第第I类类 钠通道阻滞药：钠通道阻滞药：1.a类类适度抑制钠通道适度抑制钠通道 以奎尼丁和普鲁卡因胺为代表，用于以奎尼丁和普鲁卡因胺为代表，用于治疗室上治疗室上性及室性心律失常性及室性心律失常，属广谱抗心律失常药。，属广谱抗心律失常药。心律失常的临床用药1
8、0/20/2022142.b类类轻度抑制钠通道轻度抑制钠通道代表药有利多卡因和苯妥英钠，适用于代表药有利多卡因和苯妥英钠，适用于治疗治疗室性心律失常。室性心律失常。3.c类类明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道以普罗帕酮、氟卡尼为代表。适用于以普罗帕酮、氟卡尼为代表。适用于治疗室治疗室上性及室性心律失常。上性及室性心律失常。心律失常的临床用药10/20/202215第第类类 受体阻断药：受体阻断药：代表药有普奈洛尔、醋丁洛尔，适用于代表药有普奈洛尔、醋丁洛尔，适用于室上性及室上性及室性心律失常室性心律失常。第第类类 复极抑制药：复极抑制药：代表药有胺碘酮、索他洛尔，适用于代表药有胺碘酮、索他洛尔，适用
9、于治疗室上性治疗室上性和室性心律失常和室性心律失常。心律失常的临床用药10/20/202216第第类类 钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：代表药有维拉帕米和地尔硫桌。适用于代表药有维拉帕米和地尔硫桌。适用于治疗室治疗室上性心律失常。上性心律失常。心律失常的临床用药10/20/202217第三节第三节 临床常用抗心律失常药临床常用抗心律失常药 奎尼丁（奎尼丁（quinidine）（）（类类）p药理作用药理作用1.适度阻滞钠通道，降低心肌兴奋性、自律性和传导速度。适度阻滞钠通道，降低心肌兴奋性、自律性和传导速度。2.阻断血管阻断血管受体，外周血管扩张，血压下降和心率加快。受体，外周血管扩张，血压下降和心
10、率加快。l临床应用临床应用用于室上性和室性心律失常（房颤、房扑、心动过速、早搏）用于室上性和室性心律失常（房颤、房扑、心动过速、早搏）。心律失常的临床用药10/20/202218p 不良反应不良反应1.胃肠道反应胃肠道反应:2.金鸡纳反应金鸡纳反应:3.心血管心血管:4.动脉栓塞动脉栓塞:5.其他：血液，呼吸系统等其他：血液，呼吸系统等。心律失常的临床用药10/20/202219p 禁禁 忌忌1.对奎尼丁过敏对奎尼丁过敏 2.完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞3.严重室内传导阻滞严重室内传导阻滞 4.洋地黄中毒洋地黄中毒5.重症肌无力重症肌无力 6.逸搏心律逸搏心律7.严重代偿性充血性心衰严
11、重代偿性充血性心衰(心律失常引起者心律失常引起者)心律失常的临床用药10/20/202220普鲁卡因胺普鲁卡因胺（procainamide）p药理作用药理作用1.作用与奎尼丁相似，但较弱，对心脏传导作用与奎尼丁相似，但较弱，对心脏传导系统的抑制以房室结以下部位为主。系统的抑制以房室结以下部位为主。2.无阻断血管无阻断血管受体。受体。心律失常的临床用药10/20/202221p临床应用临床应用 主要用于室性心动过速（静脉注射用于抢救主要用于室性心动过速（静脉注射用于抢救危急病例），本品长期口服不良反应多，目前危急病例），本品长期口服不良反应多，目前临床已少用。临床已少用。心律失常的临床用药10/
12、20/202222p药理作用药理作用轻度阻滞钠通道，降低自律性，减慢传导。轻度阻滞钠通道，降低自律性，减慢传导。p临床应用临床应用用于室性心律失常（如急性心肌梗死或强心苷中用于室性心律失常（如急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。）毒所致室性心动过速或室颤。）利多卡因（利多卡因（lidocaine）心律失常的临床用药10/20/202223p不良反应不良反应1.中枢神经系统副作用中枢神经系统副作用 最常见，意识模糊、感觉异常、视力障碍，耳鸣等。最常见，意识模糊、感觉异常、视力障碍，耳鸣等。2.心血管系统心血管系统 较常见，心肌收缩力下降，低血压、休克等。较常见，心肌收缩力下降，低血压
13、、休克等。3.舌麻木、口腔金属味，脉注射多见，唾液中药物含舌麻木、口腔金属味，脉注射多见，唾液中药物含量过多所致。量过多所致。4.过敏反应过敏反应心律失常的临床用药10/20/202224苯妥英钠苯妥英钠(sodium phenytoin)p药理作用药理作用-与利多卡因相似，也仅作用于希与利多卡因相似，也仅作用于希浦系统。浦系统。1.降低自律性：抑制浦氏纤维自律性，大剂量才抑制窦降低自律性：抑制浦氏纤维自律性，大剂量才抑制窦房结自律性。房结自律性。2.传导速度：低血传导速度：低血K+时小剂量能加快传导速度，当静息时小剂量能加快传导速度，当静息膜电位较小时，加快传导更为明显。膜电位较小时，加快传
14、导更为明显。3.缩短不应期：缩短浦氏纤维及心室肌的缩短不应期：缩短浦氏纤维及心室肌的APD、ERP，但缩短但缩短APD更为显著，故可相对延长更为显著，故可相对延长ERP。心律失常的临床用药10/20/202225p临床应用临床应用 室性心律失常，对强室性心律失常，对强 心甙心甙 中毒者更为有效。中毒者更为有效。心律失常的临床用药10/20/202226p药理作用药理作用1.明显阻滞钠通道，降低自律性，减慢传导。明显阻滞钠通道，降低自律性，减慢传导。2.有轻度的有轻度的受体阻断作用和钙拮抗作用。受体阻断作用和钙拮抗作用。p临床应用临床应用用于室上性和室性心律失常（如早搏、心动过速用于室上性和室性
15、心律失常（如早搏、心动过速等）。等）。普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone）心律平）心律平心律失常的临床用药10/20/202227受体阻断药（受体阻断药（类）类）这类药物主要阻断这类药物主要阻断受体而对心脏发生影响，某些药物在高受体而对心脏发生影响，某些药物在高浓度时还有膜稳定作用。浓度时还有膜稳定作用。心肌自律性心肌自律性 交感神经兴奋交感神经兴奋 传导速度传导速度 有效不应期有效不应期 （阻断）（阻断）受体阻断药受体阻断药 心律失常的临床用药10/20/202228p药理作用药理作用主要是主要是受体阻断作用，降低自律性，减慢传导。受体阻断作用，降低自律性，减慢传导。p临床应用临床应
16、用 主要用于室上性心律失常（如窦性心动过速、甲亢所致主要用于室上性心律失常（如窦性心动过速、甲亢所致 心律失常；心肌梗死患者应用本品，可减少心律失常的心律失常；心肌梗死患者应用本品，可减少心律失常的发生，缩小心肌梗死范围，从而减低患者死亡率）。发生，缩小心肌梗死范围，从而减低患者死亡率）。普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol）心律失常的临床用药10/20/202229l药理作用药理作用主要是阻滞钾通道，延长动作时程。主要是阻滞钾通道，延长动作时程。l临床应用临床应用用于室上性和室性快速性心律失常。用于室上性和室性快速性心律失常。l不良反应不良反应1.常见心血管抑制反应。常见心血管抑制反应
17、。2.长期应用，可见角膜微粒沉淀，可能引发肺间质纤维长期应用，可见角膜微粒沉淀，可能引发肺间质纤维化改变。化改变。胺碘酮（胺碘酮（amiodarone）（）（类）类）心律失常的临床用药10/20/202230维拉帕米维拉帕米(异搏定，异搏定，verpamil)（类类）p药理作用药理作用1、降低自律性：阻止钙内流能抑制慢反应细胞如窦房、降低自律性：阻止钙内流能抑制慢反应细胞如窦房结、房室结结、房室结4相自动除极而降低自律性。相自动除极而降低自律性。2、传导速度：抑制动作电位、传导速度：抑制动作电位0相最大上升速率和振幅，相最大上升速率和振幅，减慢房室结的传导速度。减慢房室结的传导速度。3、延长不
18、应期：阻滞钙通道，延长其恢复开放所需时、延长不应期：阻滞钙通道，延长其恢复开放所需时间，故延长慢反应细胞动作电位的不应期。间，故延长慢反应细胞动作电位的不应期。4、其它：抗、其它：抗受体、扩张冠状动脉及外周血管。受体、扩张冠状动脉及外周血管。心律失常的临床用药10/20/202231p 临床应用临床应用治疗阵发性室上性心动治疗阵发性室上性心动过速的首过速的首选药。选药。心律失常的临床用药10/20/202232第四节第四节 抗心律失常药临床应用原则抗心律失常药临床应用原则药物一直是防治快速心律失常的主要手段药物一直是防治快速心律失常的主要手段奎尼丁应用已近百年奎尼丁应用已近百年60年代年代 利
19、多卡因利多卡因80年代年代 普鲁帕酮普鲁帕酮 氟卡尼氟卡尼90年代年代 CAST结果公布结果公布心律失常的临床用药10/20/202233消除心律失常的促发因素消除心律失常的促发因素。明确诊断，合理选药。明确诊断，合理选药。掌握患者情况，实施个体化治疗方案。掌握患者情况，实施个体化治疗方案。注意用药禁忌注意用药禁忌。p药物应用原则药物应用原则心律失常的临床用药10/20/202234心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗l室上性快速心律失常室上性快速心律失常l室性心律失常室性心律失常l宽宽QRSQRS心动过速心动过速l特殊临床情况下快速心律失常特殊临床情况下快速心律失常心律失常的临床用药10/2
20、0/202235室上性快速心律失常室上性快速心律失常l窦速窦速 首选首选受体阻滞剂受体阻滞剂 次选钙离子拮抗剂次选钙离子拮抗剂l房早房早 无器质性心脏病不需治疗无器质性心脏病不需治疗 症状明显症状明显阻滞剂阻滞剂 诱发诱发SVT、Af予以治疗予以治疗 心律失常的临床用药10/20/202236 房房 速速l治疗基础病，去除病因治疗基础病，去除病因l治疗目的：终止治疗目的：终止AT或控制心室率或控制心室率l静注西地兰、静注西地兰、阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮 普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓l电复律电复律l口服首选：口服首选：阻滞剂、异搏定、地尔硫卓阻滞剂、异搏定、地尔硫
21、卓l心衰首选：胺碘酮心衰首选：胺碘酮心律失常的临床用药10/20/202237 室室 上上 速速 急性发作处理急性发作处理l刺激迷走刺激迷走N、食道调搏、电复律、食道调搏、电复律l普罗帕酮普罗帕酮 iv 器质性心脏病慎用器质性心脏病慎用lATP ivl西地兰西地兰 ivl地尔硫卓、胺碘酮地尔硫卓、胺碘酮 iv心律失常的临床用药10/20/202238 防止发作防止发作l首选射频消融首选射频消融l口服普罗帕酮、莫雷西嗪口服普罗帕酮、莫雷西嗪 室室 上上 速速心律失常的临床用药10/20/202239l控制心室率控制心室率 地高辛、地高辛、阻阻滞剂、地尔滞剂、地尔硫卓硫卓、维拉帕米。维拉帕米。心律
22、转复、窦律维持心律转复、窦律维持 Af24h复律治疗复律治疗 电转复电转复 药物转复药物转复a、c、类药类药 器质性心脏病首选胺碘酮器质性心脏病首选胺碘酮 无器质性心脏病首选无器质性心脏病首选类药类药 房房 颤颤心律失常的临床用药10/20/202240 伴有器质性心脏病的室早伴有器质性心脏病的室早l多形、成对、成串多形、成对、成串+EF预后差预后差l根据病史、心功、室早复杂程度分层根据病史、心功、室早复杂程度分层l首先治疗原发病，控制促发因素首先治疗原发病，控制促发因素l阻滞剂首选阻滞剂首选 室性期前收缩室性期前收缩心律失常的临床用药10/20/202241l窦性心动过速：窦性心动过速：阻断
23、剂或维拉帕米。阻断剂或维拉帕米。l房性早搏：房性早搏：严重病例严重病例阻断剂或维拉帕米。阻断剂或维拉帕米。l心房扑动，心房纤颤：心房扑动，心房纤颤：转律用奎尼丁、胺碘酮，减转律用奎尼丁、胺碘酮，减慢心室率用慢心室率用阻断剂、洋地黄或维拉帕米。阻断剂、洋地黄或维拉帕米。快速性心律失常治疗的选择快速性心律失常治疗的选择心律失常的临床用药10/20/202242l阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：阻断剂、维拉帕米、阻断剂、维拉帕米、洋地黄、奎尼丁、胺碘酮。洋地黄、奎尼丁、胺碘酮。l室性早搏：室性早搏：奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因。奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因。l洋地黄中毒心律失常：洋地黄中毒心律失常：利多卡因、苯妥英钠和利多卡因、苯妥英钠和普萘洛尔。普萘洛尔。心律失常的临床用药10/20/202243
