1、急性肾功能衰竭的临急性肾功能衰竭的临床诊治床诊治讲授主要内容讲授主要内容概概 述述病病 因因发病机制发病机制病病 理理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准治治 疗疗护理措施护理措施急性肾功能衰竭的临床诊治2 血浆尿素氮血浆尿素氮(blood urea nitrogen(blood urea nitrogen，BUN)BUN)v 常用指标常用指标内生肌酐清除率内生肌酐清除率(creatinine clearance rate,C,CCrCr)=尿肌酐浓度每分钟尿量尿肌酐浓度每分钟尿量血肌酐浓度血肌酐浓度 血浆肌酐血浆肌酐(serum creatinine,S(seru
2、m creatinine,SCrCr)C CCrCr急性肾功能衰竭的临床诊治3急性肾功能衰竭的概念急性肾功能衰竭的概念(Concept of acute renal failure)(Concept of acute renal failure)急性肾功能衰竭的临床诊治4一、病因与分类一、病因与分类 (Causes and classification)1 1肾前性肾前性 （1 1）血容量不足）血容量不足 （2 2）心输出量减少）心输出量减少2 2肾实质性肾实质性 （1 1）急性肾小管坏死）急性肾小管坏死 （2 2）急性肾间质病变）急性肾间质病变 （3 3）肾小球和肾小血管疾患）肾小球和肾小血
3、管疾患3 3肾后性肾后性 多见于急性尿路梗阻时多见于急性尿路梗阻时急性肾功能衰竭的临床诊治5(三三)肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure)Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻急性肾功能衰竭的临床诊治61 1肾血流动力学改变：肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下降各种原因使肾血流量下降2 2肾小管阻塞学说：肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞各种原因导致肾小管阻塞二、发病机制二、发病机制(Pathogenesis)(Pathogenesis)急性
4、肾功能衰竭的临床诊治7急性肾功能衰竭的临床诊治82.2.肾血管收缩肾血管收缩v 儿茶酚胺儿茶酚胺 v 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 v 前列腺素前列腺素 急性肾功能衰竭的临床诊治93.3.肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化血液黏滞度血液黏滞度白细胞阻塞微血管白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚微血管痉挛、增厚血流阻力血流阻力肾血流量肾血流量急性肾功能衰竭的临床诊治10(二二)肾小管阻塞肾小管阻塞(Obstruction of renal tubules)(Obstruction of renal tubules)急性肾功能衰竭的临床诊治11(三三)原尿反流原尿反流(Refl
5、ux of urine)(Reflux of urine)急性肾功能衰竭的临床诊治12(四四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤(Cell damage in acute renal failure)(Cell damage in acute renal failure)v 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 v 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 v 细胞损伤的机制细胞损伤的机制急性肾功能衰竭的临床诊治13急性肾功能衰竭的临床诊治14三、临床表现三、临床表现(Manifestations)(Manifestations)v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型急性肾功能衰竭的临床诊治1
6、5(一一)少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭(Oliguric acute renal failure)(Oliguric acute renal failure)v 少尿期少尿期 (oliguricoliguric stage)stage)v 多尿期多尿期 (diuretic stage)(diuretic stage)v 恢复期恢复期 (recovery stage)(recovery stage)急性肾功能衰竭的临床诊治16急性肾功能衰竭的临床诊治17急性肾功能衰竭的临床诊治18急性肾功能衰竭的临床诊治19急性肾功能衰竭的临床诊治20急性肾功能衰竭的临床诊治21急性肾功能衰竭的临床
7、诊治22急性肾功能衰竭的临床诊治23急性肾功能衰竭的临床诊治24多尿期的标志多尿期的标志:尿量尿量400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除 浓缩功能尚未恢复浓缩功能尚未恢复 渗透性利尿渗透性利尿 肾脏代偿性排出体内多余水分肾脏代偿性排出体内多余水分急性肾功能衰竭的临床诊治25(二二)非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭(Nonoliguric acute renal failure)(Nonoliguric acute renal failure)急性肾功能衰竭的临床诊治26v 无明显少尿无明显少尿v 尿比重低尿比
8、重低v 尿钠含量低尿钠含量低v 氮质血症氮质血症v 多无高钾血症多无高钾血症特特 点点急性肾功能衰竭的临床诊治27v 细胞外液大量丢失细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等急性肾功能衰竭的临床诊治28v 心输出量减少心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克心源性休克急性肾功能衰竭的临床诊治29v 血管床容量增加血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克休克、过敏性休克急性肾功能衰竭的临床诊治30v 前列腺素合成
9、抑制剂前列腺素合成抑制剂 阿司匹林阿司匹林v 血管收缩药物血管收缩药物 -肾上腺素制剂肾上腺素制剂v 肝肾综合征肝肾综合征急性肾功能衰竭的临床诊治31v 持续肾缺血持续肾缺血 急性肾小管坏死的病因急性肾小管坏死的病因(Causes of acute tubular necrosis)(Causes of acute tubular necrosis)外源性肾中毒外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素、肾毒性药物、生物毒素、有机溶媒、重金属有机溶媒、重金属内源性肾中毒内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解溶血、横纹肌溶解v 肾中毒肾中毒 急性肾功能衰竭的临床诊治32实验室和其他检查实验室和其他检查急性肾功能
10、衰竭的临床诊治33急性肾功能衰竭的临床诊治34急性肾功能衰竭的临床诊治35急性肾功能衰竭的临床诊治36诊断标准诊断标准急性肾功能衰竭的临床诊治37急性肾功能衰竭的临床诊治38急性肾功能衰竭的临床诊治39诊断指标诊断指标 肾前性肾前性 缺血性肾性缺血性肾性尿比重尿比重 1.018 1.015尿渗透压尿渗透压(mmol/L)500 350尿钠含量尿钠含量(mmol/L)20 20血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐 20 20尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量尿蛋白含量 阴性至微量阴性至微量 尿沉渣镜检尿沉渣镜检 基本正常基本正常 管型、细胞管型、细胞补液原则补液原则 充分扩容充分
11、扩容 量出而入，宁少勿多量出而入，宁少勿多 肾前性及缺血性急性肾衰竭的肾前性及缺血性急性肾衰竭的尿液诊断指标尿液诊断指标急性肾功能衰竭的临床诊治40(一一)治疗原发病治疗原发病 (Treatment of primary disease)(Treatment of primary disease)(二二)对症治疗对症治疗 (Treatment according to symptoms)(Treatment according to symptoms)严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法急性肾功能衰
12、竭的临床诊治41 积极治疗原发病，消除导致或加重的因素积极治疗原发病，消除导致或加重的因素 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物 （一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤治治 疗疗急性肾功能衰竭的临床诊治42治治 疗疗急性肾功能衰竭的临床诊治43治治 疗疗急性肾功能衰竭的临床诊治44治治 疗疗急性肾功能衰竭的临床诊治45治治 疗疗急性肾功能衰竭的临床诊治46治治 疗疗急性肾功能衰竭的临床诊治47治治 疗疗急性肾功能衰竭的临床诊治4
13、8 透析方式：透析方式：间歇性血液透析（）间歇性血液透析（）腹膜透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代治疗（）连续性肾脏替代治疗（）治治 疗疗急性肾功能衰竭的临床诊治49治治 疗疗急性肾功能衰竭的临床诊治50治治 疗疗急性肾功能衰竭的临床诊治51治治 疗疗急性肾功能衰竭的临床诊治52 1 1、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与病人食欲减退、限制蛋白质摄入与病人食欲减退、限制蛋白质摄入护理诊断、依据护理诊断、依据急性肾功能衰竭的临床诊治53（1 1）饮食护理：高效价优质蛋白质）饮食护理：高效价优质蛋白质0.8g/kg.d0.8g/kg.d 必需氨基酸必需氨基酸 高碳水化合物、高脂
14、饮食高碳水化合物、高脂饮食 每天所需热量每天所需热量147kJ/kg147kJ/kg（35kcal/kg35kcal/kg）减少钠、钾、氯的摄入减少钠、钾、氯的摄入护理措施护理措施 急性肾功能衰竭的临床诊治54饮食原则饮食原则 急性肾功能衰竭的临床诊治552 2、有感染的危险：、有感染的危险：与机体抵抗力降低及侵入性操作与机体抵抗力降低及侵入性操作护理诊断、依据护理诊断、依据急性肾功能衰竭的临床诊治57预防感染：预防感染：单间单间 严格无菌操作严格无菌操作 加强生活护理加强生活护理 避免公共场所避免公共场所 血透病人，注射乙肝疫苗血透病人，注射乙肝疫苗护理措施护理措施 急性肾功能衰竭的临床诊治
15、583 3、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡（1 1）休息与体位：绝对卧床、抬高水肿下肢）休息与体位：绝对卧床、抬高水肿下肢（2 2）维持与水平衡：坚持）维持与水平衡：坚持“量出为入量出为入”原则原则 记录记录24h24h出入量出入量 告知患者出入量的记录告知患者出入量的记录 方法、内容方法、内容护理措施护理措施 急性肾功能衰竭的临床诊治591 1、有无水肿，控制补液滴速、有无水肿，控制补液滴速2 2、体重增加情况、体重增加情况0.5kg/d0.5kg/d3 3、血纳、血纳4 4、中心静脉压、中心静脉压6 610cmH10cmH2 2O O12cmH2O12c
16、mH2O（体液过多）（体液过多）5 5、胸部、胸部X X片、肺充血片、肺充血6 6、有无感染征象、有无感染征象 严密观察体液过多的表现严密观察体液过多的表现急性肾功能衰竭的临床诊治601 1、监测电解质变化、监测电解质变化2 2、有无高钾血症：脉率不齐、肌无力、有无高钾血症：脉率不齐、肌无力、3 3、心电图改变、心电图改变4 4、忌用富含钾的食物、控制感染、禁输库血、忌用富含钾的食物、控制感染、禁输库血5 5、限制钠盐、限制钠盐6 6、有无低钙：手指麻木、易激惹、抽搐、有无低钙：手指麻木、易激惹、抽搐 监测并及时处理电解质、酸碱失衡监测并及时处理电解质、酸碱失衡急性肾功能衰竭的临床诊治611
17、1、潜在并发症、潜在并发症:高血压脑病、左心衰竭高血压脑病、左心衰竭 心律失常、心包炎、心律失常、心包炎、DIC DIC、多脏器功能衰竭、多脏器功能衰竭2 2、恐惧：与肾功能急骤恶化、病重、恐惧：与肾功能急骤恶化、病重3 3、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险其他护理诊断、依据其他护理诊断、依据急性肾功能衰竭的临床诊治621 1、预防疾病指导、预防疾病指导:慎用氨基糖苷类慎用氨基糖苷类 避免大剂量造影剂避免大剂量造影剂 加强劳动防护加强劳动防护2 2、对病人的指导：加强营养、适当锻炼、对病人的指导：加强营养、适当锻炼 个人清洁卫生、避免妊娠个人清洁卫生、避免妊娠健康指导健康指导 急
18、性肾功能衰竭的临床诊治63护理评估护理评估 急性肾功能衰竭的临床诊治64 主要死因在于原发病、并发症，尤主要死因在于原发病、并发症，尤其是多脏器功能衰竭、感染。其是多脏器功能衰竭、感染。发展为慢性肾衰者少见发展为慢性肾衰者少见预预 后后 急性肾功能衰竭的临床诊治65急性肾功能衰竭的临床诊治66复习思考题复习思考题急性肾功能衰竭的临床诊治67急性肾功能衰竭的临床诊治68(1)(1)尿的变化尿的变化(2)(2)(alteration of urine)(alteration of urine)v 尿量尿量 少尿少尿(400ml/d)或无尿或无尿(100ml/d)v 尿成分尿成分 与肾小管损害有关与
19、肾小管损害有关急性肾功能衰竭的临床诊治69(2)(2)氮质血症氮质血症(azotemia)(azotemia)肾功能衰竭时，由于肾功能衰竭时，由于GFR GFR 降低降低，尿素、肌，尿素、肌酐、尿酸等酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积含氮的代谢产物在体内蓄积，血中血中非蛋白氮含量增加非蛋白氮含量增加，称为，称为氮质血症。氮质血症。v 概念概念急性肾功能衰竭的临床诊治70(3)(3)水中毒水中毒(water intoxication)(water intoxication)少尿、无尿少尿、无尿肾排水肾排水分解代谢分解代谢内生水内生水输液过多输液过多血容量血容量水中毒水中毒急性肾功能衰竭的临床诊治71(4)(4)高钾血症高钾血症(hyperkalemia)(hyperkalemia)尿排钾尿排钾 摄入钾摄入钾 分解代谢分解代谢，细胞内钾释放细胞内钾释放 酸中毒使酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外钾从细胞内转移至细胞外急性肾功能衰竭的临床诊治72(5)(5)代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)(metabolic acidosis)GFR 酸性产物酸性产物排出排出肾小管泌肾小管泌H+及及泌泌NH3能力能力 NaHCO3重重吸收吸收 分解代谢分解代谢 固定酸固定酸产生产生 代谢性酸中毒代谢性酸中毒急性肾功能衰竭的临床诊治73
