1、急性腹痛（优选）急性腹痛急性腹痛（急性腹痛（acute abdominal painacute abdominal pain）特点特点:最常见的主诉；最常见的主诉；涉及众多学科，有外科情况者临床称为涉及众多学科，有外科情况者临床称为“急腹急腹症症”；起病急、病情重、变化多端、病因复杂；起病急、病情重、变化多端、病因复杂；早识别早识别早诊断早诊断诊断处理不当，常可造成恶果，容易诊断处理不当，常可造成恶果，容易产生纠纷。产生纠纷。高热、急性腹痛、恶心、纳差，初诊为急性胆高热、急性腹痛、恶心、纳差，初诊为急性胆囊炎，治疗后效果不明显，后来出现胸痛、咳囊炎，治疗后效果不明显，后来出现胸痛、咳嗽，行胸片
2、检查示右下肺炎嗽，行胸片检查示右下肺炎;发作性剧烈腹痛发作性剧烈腹痛,初诊为急性阑尾炎行阑尾切初诊为急性阑尾炎行阑尾切除术，术后仍反复发作，经内科会诊并行脑电除术，术后仍反复发作，经内科会诊并行脑电图检查而最后确诊为癫痫图检查而最后确诊为癫痫;上腹痛、发热、黄疸、低血压，以上腹痛、发热、黄疸、低血压，以“急性化脓急性化脓性胆囊炎、中毒性休克性胆囊炎、中毒性休克”入院，经抗感染、利入院，经抗感染、利胆等治疗效果差，急诊手术，术中见腹膜、肝胆等治疗效果差，急诊手术，术中见腹膜、肝胆表面大量渗血，考虑流行性出血热，查流行胆表面大量渗血，考虑流行性出血热，查流行性出血热病毒抗体阳性。性出血热病毒抗体阳
3、性。512 512 例急性腹痛原因待查例急性腹痛原因待查 24 24 小时明确诊断者小时明确诊断者 482 482 例例 94.1 94.1 24 24 小时诊断小时诊断 30 30 例例 5.9 5.9 其中始终未明确诊断其中始终未明确诊断 2 2 例例 内科系统内科系统 343 343 例例 71.2 71.2 普外科普外科 92 92 例例 19.1 19.1 妇产科妇产科 38 38 例例 7.9 7.9 泌尿外科泌尿外科 5 5 例例 1 1 胸外科胸外科 4 4 例例 0.8 0.8 Challenge 全面知识，人体的统一体观点，跨学科的知识；全面知识，人体的统一体观点，跨学科的
4、知识；科学的临床思路：科学的临床思路：正确认识局部和整体关系正确认识局部和整体关系 正确认识普遍性与特殊性关系正确认识普遍性与特殊性关系 病因病因腹腔内脏器疾病腹腔内脏器疾病 急性炎症急性炎症 inflammationinflammation 急性穿孔急性穿孔 perforationperforation 急性梗阻、扭转急性梗阻、扭转 obstruction/torsionobstruction/torsion 急性出血急性出血 hemorrhagehemorrhage 急性血管病变急性血管病变 vasculopathyvasculopathy 其他其他腹腔外脏器疾病腹腔外脏器疾病 胸部疾病：
5、心脏疾病、肺及胸膜疾病胸部疾病：心脏疾病、肺及胸膜疾病 全身性疾病：感染性疾病、非感染性疾病全身性疾病：感染性疾病、非感染性疾病识别致命性的急性腹痛！急性心肌梗死急性心肌梗死 acute myocardial infarctionacute myocardial infarction 主动脉夹层破裂主动脉夹层破裂 dissection of aortadissection of aorta 重症胰腺炎重症胰腺炎 severe acute pancreatitissevere acute pancreatitis 异位妊娠破裂出血异位妊娠破裂出血 ruptured ectopic pregnan
6、cyruptured ectopic pregnancy 肠系膜血管疾病肠系膜血管疾病 mesenteric vascular lesion mesenteric vascular lesion 疾疾病病名名称称诱因及病诱因及病史史腹痛特点腹痛特点伴随症状伴随症状体征体征辅助检查辅助检查急急性性心心肌肌梗梗死死有高血有高血压，动压，动脉粥样脉粥样硬化，硬化，或过去或过去有心绞有心绞痛发作痛发作史史仅表现仅表现为上腹为上腹部的急部的急性疼痛性疼痛恶心，恶心，呕吐呕吐腹肌紧腹肌紧张，上张，上腹压痛；腹压痛；心音减心音减弱，左弱，左心增大，心增大，奔马律，奔马律，休克休克心电图特征心电图特征性表现，
7、心性表现，心酶酶，肌钙，肌钙蛋白（蛋白（CTnCTn），肌红蛋，肌红蛋白白疾疾病病名名称称诱因及病诱因及病史史腹痛特点腹痛特点伴随症状伴随症状体征体征辅助检查辅助检查主主动动脉脉夹夹层层中年以中年以上，高上，高血压，血压，动脉硬动脉硬化化突发剧突发剧烈腹痛烈腹痛,难以忍难以忍受受,呈呈撕裂样、撕裂样、刀割样刀割样或搏动或搏动样样恶心，恶心，呕吐，呕吐，呕血，呕血，便血，便血，腹肌可轻腹肌可轻度紧张度紧张,休克而血休克而血压不降压不降超声心动超声心动图，图，CTACTA 主动脉夹层主动脉夹层aortic dissection aortic dissection 指主动脉腔内血液通过内膜破口进入主
8、指主动脉腔内血液通过内膜破口进入主动脉壁中层，并撕裂主动脉中层形成假动脉壁中层，并撕裂主动脉中层形成假腔。腔。腹主动脉瘤腹主动脉瘤疾疾病病名名称称诱因及病诱因及病史史腹痛特点腹痛特点伴随症状伴随症状体征体征辅助检查辅助检查重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎胆石胆石症，症，酗酒酗酒多位于多位于中上腹中上腹部，向部，向腰背部腰背部放射，放射，仰卧位仰卧位为甚，为甚，前倾或前倾或屈膝侧屈膝侧卧可减卧可减轻轻发热，发热，恶心，恶心，呕吐，呕吐，黄疸，黄疸，低血压，低血压，休克休克中上腹中上腹或左上或左上腹压痛，腹压痛，反跳痛，反跳痛，肌紧张肌紧张血尿淀粉血尿淀粉酶酶，血，血钙钙，B B超，超，CTCT示胰腺
9、示胰腺增大增大疾病疾病名称名称诱因及病诱因及病史史腹痛特点腹痛特点伴随症状伴随症状体征体征辅助检查辅助检查异异位位妊妊娠娠破破裂裂育龄育龄妇女，妇女，停经停经史史大多位于大多位于全下腹，全下腹，其次右下其次右下腹，全腹腹，全腹部与左下部与左下腹等处，腹等处，腹痛常自腹痛常自出血部位出血部位开始，向开始，向全腹扩散全腹扩散阴道不规阴道不规则流血，则流血，脉细数，脉细数，出冷汗，出冷汗，晕厥，疼晕厥，疼痛剧烈发痛剧烈发生休克生休克下腹部下腹部明显压明显压痛，移痛，移动性浊动性浊音，阴音，阴道检查道检查尿尿HCGHCG，腹部腹部B B超超肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 是由各种原因引起肠道
10、急性或慢性血流灌注不足、是由各种原因引起肠道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障性的回流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障性的一种综合征。一种综合征。病因病因 肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞 SMAE;superior mesenteric artery SMAE;superior mesenteric artery embolusembolus 肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成 superior mesenteric superior mesenteric arterial thrombosis arterial thrombosis 肠系膜上动脉
11、夹层肠系膜上动脉夹层 superior mesenteric artery superior mesenteric artery dissection dissection 肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成 superior mesenteric venous superior mesenteric venous thrombosis thrombosis 肝功能 hepatic function、血气分析 blood gas analysis八、必要的对症处理及支持疗法主动脉夹层：充分止痛、动脉扩张剂SP110mmHg、倍他洛克降低心率（1）肚子疼从什么时候开始的？心动过速 tach
12、ycardia（4）auscultate：出现的时间(duration)性质(character)512 例急性腹痛原因待查泌尿外科 5 例 1 五、酌情用一般解痉止痛药，忌用强镇静、镇痛剂（11）后来是轻了还是重了？7kPa(20mmHg),原有高血压病者,收缩压较原水平下降30%以上。主动脉夹层aortic dissection 指主动脉腔内血液通过内膜破口进入主动脉壁中层，并撕裂主动脉中层形成假腔。是由各种原因引起肠道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障性的一种综合征。肠系膜上动脉夹层 superior mesenteric artery dissectio
13、n急性血管病变 vasculopathy呕吐 vomitingAMY 胰腺炎？卧位表现为肠袢充气或液性扩张，立位表现气液平面。症状症状 体格检查体格检查 辅助检查实验室检查辅助检查实验室检查立位腹部立位腹部X X线平片线平片B B超超CTACTA磁共振血管成像磁共振血管成像选择性肠系膜血管造影术选择性肠系膜血管造影术急诊诊断急诊诊断 病情紧急，危重，应边观察，检查生命病情紧急，危重，应边观察，检查生命八征，腹部，边作必要的询问，待紧急八征，腹部，边作必要的询问，待紧急处理后再进一步补充处理后再进一步补充1.1.迅速、重点的病史询问迅速、重点的病史询问 主诉主诉 出现的时间出现的时间 (dura
14、tion)(duration)疼痛的部位疼痛的部位 (location)(location)性质性质 (character)(character)伴随的症状伴随的症状 (accompanying symptoms)(accompanying symptoms)时间问诊技巧示范时间问诊技巧示范A A 有多长时间了？有多长时间了？B B 从什么时候开始的？从什么时候开始的？Which one？（1 1）肚子疼从什么时候开始的？）肚子疼从什么时候开始的？（2 2）在那以前疼不疼？）在那以前疼不疼？（3 3）确实不疼吗？）确实不疼吗？（4 4）开始哪痛？）开始哪痛？（5 5）后来呢？）后来呢？（6 6
15、）现在哪痛）现在哪痛?（7 7）（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？）（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？（8 8）你觉得哪最痛？）你觉得哪最痛？（9 9）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？(10)(10)刚开始时疼的厉害吗？刚开始时疼的厉害吗？?（11 11）后来是轻了还是重了？）后来是轻了还是重了？（12 12）是一直疼，还是一阵一阵的？）是一直疼，还是一阵一阵的？（13 13）有不疼的时候吗？）有不疼的时候吗？（14 14）（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔）譬如）（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔）
16、譬如“两阵疼两阵疼痛之间间隔多长时间？痛之间间隔多长时间？”?。（15 15）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。大小便怎们样？月经呢？。（16 16）开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼）开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？之前感冒过吗？（17 17）原来得过这个病吗？）原来得过这个病吗？（18 18）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。2.2.
17、体格检查体格检查急诊生命八征：急诊生命八征：T T，P P，R R，BP BP，神志，神志mind，瞳孔瞳孔pipillapipilla,皮肤皮肤skinskin，尿量，尿量urinary productionurinary production。腹部检查腹部检查（1 1）inspection：（2 2）palpation：（3 3）percussion：（4 4）auscultate：3.3.急诊辅助检查急诊辅助检查 一一血液检查血液检查 blood examinationblood examination 末梢血细胞分析末梢血细胞分析血型分析血型分析 二二尿液检查尿液检查 uronosco
18、pyuronoscopy HCG HCG 血、尿淀粉酶 amylase、血电解质 electrolytes、肾功能 renal function、心动过速 tachycardia如果腹平片诊断有问题，可行CT，敏感性达100%，且可确定小肠梗阻的原因。哪些临床与实验室参数提示重要的腹腔内病变？普外科 92 例 19.(10)刚开始时疼的厉害吗？?呕吐 vomiting尿量30ml/h,或尿闭。（1）肚子疼从什么时候开始的？疼痛的部位(location)普通X线摄片及超声诊断未能确诊时，腹部CT可在大范围平扫鉴别病因。World Journal of Emergency Surgery.是由各种
19、原因引起肠道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障性的一种综合征。（11）后来是轻了还是重了？大多位于全下腹，其次右下腹，全腹部与左下腹等处，腹痛常自出血部位开始，向全腹扩散急性炎症 inflammation典型胃肠道穿孔立位腹平片可见膈下游离气体,少见的结肠穿孔，CT可确诊。开放大静脉，保证快速补液，否则就选择多条通路或深静脉置管，调整补液速度三、大便检查：三、大便检查：潜血潜血 occult bloodoccult blood四、生化检查：四、生化检查：血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 amylaseamylase、血电解质、血电解质 electrolyteselect
20、rolytes、肾功能肾功能 renal functionrenal function、肝功能肝功能 hepatic functionhepatic function、血气分析、血气分析 blood gas analysisblood gas analysisALT DBIL ALT DBIL 急性肝炎？急性肝炎？胆石症胆石症AMY AMY 胰腺炎？胰腺炎？肠系膜血栓肠系膜血栓 胃穿孔胃穿孔 五、心电图五、心电图 六、六、X X 线线 典型胃肠道穿孔典型胃肠道穿孔立位腹平片可见立位腹平片可见膈下游离气体膈下游离气体 ,少见的结肠穿孔，少见的结肠穿孔，CTCT可确诊。可确诊。卧位表现为肠袢充气或
21、液卧位表现为肠袢充气或液性扩张，立位表现气液平面。性扩张，立位表现气液平面。对小肠梗阻，据统计，只有对小肠梗阻，据统计，只有50%50%60%60%平片可作出诊断，平片可作出诊断，202030%30%诊断不清，还有诊断不清，还有101020%20%正常或误诊其他疾病。正常或误诊其他疾病。如果腹平片诊断有问题，如果腹平片诊断有问题，可行可行CTCT，敏感性达，敏感性达100%100%，且可，且可确定小肠梗阻的原因。确定小肠梗阻的原因。最近有学者认为急诊腹部最近有学者认为急诊腹部X X线检查作为初线检查作为初步检查的诊断价值较小，急诊腹部步检查的诊断价值较小，急诊腹部X X线检线检查的阳性结果主要
22、与肠梗阻相关，大量查的阳性结果主要与肠梗阻相关，大量患者均需要进一步行其他影像学检查以患者均需要进一步行其他影像学检查以明确诊断。明确诊断。七、超声波七、超声波 急诊床边超声主要应用于创伤、急诊床边超声主要应用于创伤、子宫内妊娠、腹主动脉瘤、心脏、子宫内妊娠、腹主动脉瘤、心脏、胆道、泌尿道、深静脉血栓、软组胆道、泌尿道、深静脉血栓、软组织、胸部、眼睛及超声引导下的操织、胸部、眼睛及超声引导下的操作等方面。作等方面。八、内镜八、内镜endoscope 九、腹部九、腹部 CTCT普通普通X X线摄片及超声诊断未能确诊时，腹部线摄片及超声诊断未能确诊时，腹部CTCT可在大范围平扫鉴别可在大范围平扫鉴
23、别病因。病因。急性胰腺炎急性胰腺炎 急性肾绞痛急性肾绞痛 腹主动脉夹层腹主动脉夹层 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 急性阑尾炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎腹部钝器伤腹部钝器伤 (早期进行全身早期进行全身CTCT检查检查 )肝功能 hepatic function、血气分析 blood gas analysis肌卫 guarding正确认识普遍性与特殊性关系有高血压，动脉粥样硬化，或过去有心绞痛发作史Which one？（4）auscultate：7kPa(80mmHg),脉压2s)、皮肤发花、粘膜苍白或发绀。四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压试验阳性(压后再充盈时间2s)、皮肤发花、粘膜苍白或发绀。（9）除了
24、肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？有高血压，动脉粥样硬化，或过去有心绞痛发作史观察2 个治疗组临床重要诊断正确率的差异。1 1 有无休克？有无休克？a.a.神志异常。神志异常。b.b.脉细数脉细数100100次次/min,/min,或不能触及。或不能触及。c.c.四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压试验阳性四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压试验阳性(压压后再充盈时间后再充盈时间2s)2s)、皮肤发花、粘膜苍白或发、皮肤发花、粘膜苍白或发绀。绀。d.d.收缩压收缩压10.7kPa(80mmHg),10.7kPa(80mmHg),脉压脉压2.7kPa(20mmHg),2.7kPa(20mmHg),原有高血压
25、病者原有高血压病者,收缩压较收缩压较原水平下降原水平下降30%30%以上。以上。e.e.尿量尿量30ml/h,100次/min,或不能触及。疼痛的部位(location)急性心肌梗死 acute myocardial infarction辅助检查实验室检查肠系膜血栓白细胞升高 raised white cells count（15）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。异位妊娠破裂出血 ruptured ectopic pregnancy上腹痛、发热、黄疸、低血压，以“急性化脓性胆囊炎、中毒性休克”入院，经抗感染、利胆等治疗效果差，急诊手术，术中见腹
26、膜、肝胆表面大量渗血，考虑流行性出血热，查流行性出血热病毒抗体阳性。1 mg/kg的吗啡或安慰剂。主动脉夹层aortic dissection 指主动脉腔内血液通过内膜破口进入主动脉壁中层，并撕裂主动脉中层形成假腔。二尿液检查 uronoscopy观察2 个治疗组临床重要诊断正确率的差异。急性期发病隐匿，局部阳性体征缺乏；急性期发病隐匿，局部阳性体征缺乏；心音减弱，左心增大，奔马律，休克（7）（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？一血液检查 blood examination（4）auscultate：正确认识局部和整体关系1 mg/kg的吗啡或安慰剂。典型胃肠道穿孔立位腹平片可见膈下游离气
27、体,少见的结肠穿孔，CT可确诊。（14）（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”?。观察2 个治疗组临床重要诊断正确率的差异。阴道不规则流血，脉细数，出冷汗，晕厥，疼痛剧烈发生休克哪些临床与实验室参数提示重要的腹腔内病变？7kPa(20mmHg),原有高血压病者,收缩压较原水平下降30%以上。八、必要的对症处理及支持疗法（经验的积累使检查项目减少，取得正确的诊断及时间减少）（4）auscultate：呕吐 vomiting(10)刚开始时疼的厉害吗？?中风、痴呆等并存因素对疼痛的表达不明；急性胰腺炎 急性肾绞痛 腹主动脉夹层 腹主动脉瘤 急性阑尾炎急性胆囊炎7kPa(20mmHg),原有高血压病者,收缩压较原水平下降30%以上。三、大便检查：潜血 occult blood恶心，呕吐，呕血，便血，末梢血细胞分析血型分析对在急诊科就诊的急性腹痛患者，以随机、双盲的方式静脉给予0.（13）有不疼的时候吗？急性腹痛的处理流程急性腹痛的处理流程
