1、 慢阻肺急性加重的定义和诱因慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2 慢阻肺急性加重的临床严重程度评估慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗慢阻肺急性加重的治疗4慢阻肺急性加重的定义 慢阻肺急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。GOLD 2014 如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。-2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南 4 典型病例每年13次急性加重 发生频率与慢阻肺严重程度成比例 经常发生AE慢阻肺者病情加速进展，导致：生活质量 反
2、复住院 死亡率增加急性加重逐渐进展 肺功能 症状 合并症慢性疾病Tashkin D.N Engl J Med 2010;363:1184;Hurst et al,N Engl J Med 2010;363:1128-38“慢阻肺”与“慢阻肺急性加重”1234病毒感染、细菌感染 和非典型病原体感染 空气污染:PM 10，PM 2.5 与慢阻肺急性加重发病有关约1/3病因不明合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、气胸和胸腔积液等5维持治疗的中断也被发现可以导致急性加重Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronic obstructive pulmonary disease:
3、the clinical management of an acute exacerbation.Postgrad Med J 80,497-505.鼻病毒冠状病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞体病毒（RSV)副流感病毒慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV 最为常见（1）慢阻肺急性加重的病毒感染Seemungal et al Am J Respir Crit Care Med 2001混合感染 冠状病毒 肺炎衣原体 呼吸道合胞体病毒 腺病毒 副流感病毒 流感病毒B 流感病毒A 鼻病毒 40-50%急性加重合并上呼吸道病毒感染，常见为鼻病毒属(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。病毒感染慢阻肺急性
4、加重140%60%的AE慢阻肺患者从痰液中可分离出细菌，最常见三种病原体：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等2近来国内一项大型多中心研究显示，884 例急性加重患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)，78.8为革兰氏阴性菌YE Feng,HE Li-xian,CAI Bai-qiang et al.Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation
5、of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China.Chinese Medical Journal 2013,126(12):2207-22141非典型病原体是慢阻肺急性加重不容忽视的因素2肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因335的急性加重患者是由肺炎衣原体所致，感染率为609，慢阻肺稳定期患者的感染率为22.9%（4）环境因素和慢阻肺急性加重气道炎症也可由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等。空气污染尤其是10 m和2.5m 左右的微粒浓度(PM 10，PM 2.5)与慢阻肺急性加重发病有关。室内
6、温度以及室外温度的降低也能诱发急性加重。此外，一部分急性加重患者发病原因不明。慢性细菌定植慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子肺功能进行性下降生活质量进行性恶化感染/吸烟/刺激物急性循环慢性循环慢阻肺急性加重的影响AE慢阻肺的定义和诱因慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗4AE慢阻肺的定义和诱因慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗4 慢阻肺急
7、性加重的定义和诱因慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2慢阻肺急性加重的临床严重程度评估慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗慢阻肺急性加重的治疗4目前诊断完全依赖于临床表现,即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围未来可能会有一种或一组生物标记物可用来进行更精确的病因学诊断 诊断完全依赖于临床表现 慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病。鉴别 诊断 肺 炎 充血性心衰 气 胸 胸腔积液 肺栓塞 心律失常Global strate
8、gy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2014)慢阻肺急性加重的鉴别诊断AE慢阻肺的定义和诱因慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗4AE慢阻肺的定义和诱因慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗4 慢阻肺急性加重的定义和诱因慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2 慢阻
9、肺急性加重的临床严重程度评估3 慢阻肺急性加重的治疗4慢阻肺急性加重慢阻肺+肺炎气流受限的严重程度气流受限的严重程度 症状加重或出现新症状症状加重或出现新症状的时间的时间既往急性加重次数（总既往急性加重次数（总数数/住院次数）住院次数）合并症合并症目前治疗方法目前治疗方法既往机械通气使用情况既往机械通气使用情况辅助呼吸肌参与呼辅助呼吸肌参与呼吸运动吸运动胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出进行性加重或新出现的中心性紫绀现的中心性紫绀外周水肿外周水肿血流动力学不稳定血流动力学不稳定意识障碍意识障碍慢阻肺急性加重的严重程度评估病史体征脉氧或动脉血气用来监测和/或调整氧疗方案，必要时需机械通气胸
10、片有助于除外其他诊断血常规有助于发现RBC增多(HCT55%)，贫血或WBC增多生化检查有助于发现电解质紊乱和血糖增高心电图有助于诊断合并心脏疾病痰培养初始抗生素治疗无效，需进行痰培养辅助检查急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确AE慢阻肺的定义和诱因慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗4AE慢阻肺的定义和诱因慢阻肺的定义和诱因1AE慢阻肺的诊断和鉴别诊断慢阻肺的诊断和鉴别诊断2AE慢阻肺的临床严重程度评估3AE慢阻肺的治疗4 慢阻肺急性加重的定义和诱因慢阻肺急性加重的定义和诱因1慢阻肺急
11、性加重的诊断和鉴别诊断2慢阻肺急性加重的临床严重程度评估3慢阻肺急性加重的治疗4患者教育检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素泼尼松 40 mg,推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质激素（实际应用剂量可能有所不同）抗菌药物按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物门诊慢阻肺急性加重患者的处理20Company LogoGlobal strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obs
12、tructive pulmonary disease.(updated 2015)控制性氧气治疗控制性氧气治疗短效支气管扩张剂短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤机械通气机械通气:无无创与有创创与有创糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗:口服口服/静脉静脉/吸入吸入抗生素抗生素 急性加重住院治疗措施GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2015)1氧疗和系列测定动脉血气2支
13、气管扩张剂 增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数 联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱药物 应用储雾罐或气动雾化装置3加用口服或静脉糖皮质激素,推荐疗程 5 天4当有细菌感染，考虑应用抗菌药物5考虑无创通气6随时注意：监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者1氧疗或机械通气支持2支气管扩张剂应用气动雾化装置雾化吸入短效2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入3糖皮质激素如患者耐受，口服泼尼松40 mg/日，推荐疗程 5 天如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，
14、推荐疗程5天考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素4抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物)阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类5随时注意：监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者 使用定量吸入装置和雾化器对患者FEV1无显著差异，但后者可能对重症患者更方便。治疗药物单用SABA或联用SAMA单用LABA或联用ICS静脉使用茶碱备 注最常用方案：（C类证据）在急性加重中尚无临床研究评价
15、二线用药，只用于短效支气管扩张剂疗效不佳的患者（B类证据）GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2015)GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revise
16、d 2015)I 类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素.II 类患者具有两项标准有脓性痰推荐使用抗生素无脓性痰不推荐 使用抗生素.III 类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰 抗生素应用-Anthonisen标准病情危重需要机械通气时:使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程:510天。A组无铜绿假单胞菌感染危险因素B组有铜绿假单胞菌感染危险因素以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：近期住院史。经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。病情严重（FEV110 mg/d）。1无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加
17、重的严重程度、当地抗菌药物的耐药，价格及顺应性。可选：复方阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢菌素。2有铜绿假单胞菌感染危险因素，口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的-内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。3选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程度。如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物 3 日后，可转换为口服治疗。抗病毒药物治疗急性加重的研究：病毒（鼻病毒属）:AE慢阻肺发病起重要作用1 已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染 包括:靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制 和病毒蛋白合成等类的药物2除神经氨酸酶抑制剂
18、（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性3目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的急性加重4Mackay AJ.慢阻肺 Exacerbations:Causes,Prevention,and Treatment.Medical Clinics of North America 2012,96（4）:789-809 2011年欧洲呼吸学会（ERS）发布的下呼吸道感染处理指南特别指出：急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗1流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏
19、力和呼吸道感染症状），且起病 2 天内考虑抗病毒治疗2 慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（2）氧 疗调节氧流量以改善患者低氧血症,保证氧饱和度在88-92%为目标Venturi面罩（高流量装置）与鼻导管相比，其提供的氧流量更准确，但 患者耐受力差氧疗30-60分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有CO2潴留或酸中毒不推荐使用呼吸兴奋剂33.BMJ 2003;326:185.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91.有创机械通气（通过经口气管插管或气管切开）无创通
20、气（通过鼻或面罩）具有下列至少一项1.呼吸性酸中毒（动脉pH7.35和/或PaCO245 mmHg）2.严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在。不能耐受NIV或NIV失败呼吸或心跳骤停呼吸暂停导致意识丧失或窒息意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动严重误吸持续性气道分泌物排出困难心率50次/分且反应迟钝 严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的室性心律失常危及生命的低氧血症，且患者不能耐受NIV331.慢阻肺急性加重的治疗目标是减轻急性加重的症状和预防以后急性加重的发生2.短效2-激动剂单独应用，或者与抗胆碱能药物合并应用，通常是首选的支气管扩张剂3.全身应用或
21、雾化吸入糖皮质激素和抗生素治疗能够缩短康复时间，改善肺功能，和减少早期复发的风险,减少治疗失败的可能和缩短住院时间4.急性加重能够预防：戒烟、接种流感和肺炎链球菌疫苗、应用现有的吸入治疗技术和长效支气管扩张剂治疗，合并或者不合并吸入糖皮质激素治疗，能够减少急性加重的次数和住院治疗的概率总 结GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2015)吸入疗法主要内容 二、吸入疗法
22、的优势一、吸入疗法的简介三、吸入装置的种类及应用吸入疗法简介应用特制的气溶胶发生装置,将水分和药液形成气溶胶的液体微滴或固体微粒,被吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官,以达到治疗疾病、改善症状的目的。吸入疗法吸入疗法简介直径（m）沉降部位1015100%沉降于口咽部510大部分沉降于上呼吸道15在最理想的细支气管和肺泡内沉降1细支气管壁和肺泡壁，吸入肺后悬浮于空气中，以弥散方式沉降，但量不多，大部分随呼气又被呼出吸入疗法的优势与全身用药相比，雾化吸入疗法：起效迅速 所用药物剂量小 全身副作用少吸入装置的种类及应用 定量气雾吸入器（MDI）定量气雾吸入器+储雾罐(MDI+spacer)干粉吸入器（D
23、PI）软雾吸入剂雾化器（Nebulizer）：超声雾化器、喷射雾化器定量气雾吸入器1、定量气雾剂主要由药物和抛射剂组成2、当手按驱动，抛射剂遇到大气压后突然蒸发而迅速喷射3、带出气溶胶微粒（.m）4、10%的药物能到达肺,正确掌握MDI的吸入技术非常重要定量气雾吸入器Canister:盛药容器Drug particles suspended in propellants:药物悬浮于推助剂之中Metering valve:定量阀门Actuator:气雾剂外壳Actuator orifice:喷嘴Actuator seat:喷嘴座定量气雾吸入器的使用方法1.拧开保护盖2.深呼气3.手持气雾器,嘴唇
24、合拢咬住喷嘴4.尽量深吸气,同时用力按动气雾器的基底部5.屏住呼吸数秒钟,然后从口中取出喷嘴6.缓慢呼气定量气雾吸入器的优缺点优点不足 1、使用快捷，携带方便 2、输出剂量与标示量一致 3、储存方便，防潮好 4、价格便宜 1、吸入技巧要求高 2、需要抛射剂（氟利昂、氢氟烷）3、口咽部沉积量高定量气雾吸入器+储雾罐正确使用方法：打开盖子，充分摇匀药物把吸入器放在储雾罐把储雾罐接口腔端放在嘴前，按下吸入器的顶部，深长地吸气，尽量用鼻呼气重复68次呼吸定量气雾吸入器+储雾罐的优缺点优点不足 1、使用较MDI方便 2、无严格的协调性要求 3、无严格的吸气流速要求 4、减少口咽部沉积量 5、可用于几乎所
25、有的病人 1、体积较MDI大，携带不方便 2、仍需要抛射剂（氟利昂）3、塑料储物罐由于静电作用可使吸入量受到影响，使用金属储物罐可增加吸入量干粉吸入器干粉微粒直径一般在12m范围，常5m，肺内沉积率高不需要抛射剂，对病人不产生刺激性，对臭氧层无破坏药物的吸入主要受吸气流速的影响，吸入器的吸气阻力较大，需要较高的吸气流速才能吸入药物干粉吸入器-都保干粉吸入器-准纳器干粉吸入器-吸乐第一步：将条板分为两板，揭开铝箔，漏出胶囊，每次 只撕一个。第二步：打开防尘盖，吸嘴，将取出的胶囊放置中心储 药腔。第三步：合上吸嘴，深深按压穿刺按钮。第四步：尽量吸气，呼气时嘱患者不要正对口含嘴。第五步：口含吸嘴用力
26、深吸气。第六步：取出吸嘴后，屏气10秒缓慢呼气，用清水漱口，倒出胶囊。干粉吸入器的优缺点优点不足 1、使用快捷，携带方便 2、不需要抛射剂 3、吸气启动 4、病人协调性要求低 5、口咽部沉积少1、价格较定量气雾吸入器贵2、吸气流速依赖雾化吸入器内容喷射雾化超声雾化动力压缩器源或氧气电源原理Venturi效应超声波震动每次雾化量4-6ml视雾化器种类而异气溶胶直径多2-4m3.7-10.5m气雾量小，耗液0.5ml/min大，耗液1-2ml/min气雾温度持续雾化温度下降持续雾化温度升高死腔容积约2ml0.5-1ml肺沉积率10%2-12%对雾化药物影响无有雾化吸入器总结-各种吸入装置的比较 压力定量气雾剂干粉吸入雾化吸入 1、对吸入技术要求较高，幼龄儿童和老年人较难掌握 2、药物极易留存在口咽部，增加经胃肠道药物的吸收量 1、使用快捷，携带方便 2、不需要抛射剂 3、吸气启动 4、病人协调性要求低 5、口咽部沉积少 1、无需患者主动吸气配合，特别适用于幼儿、年老体弱或急性期患者 2、输出药物颗粒较小，药物沉积时间长，药物在肺内的分布较均衡，有较好的临床治疗效应 （提供会议在线直播，本次会议内容3个工作日后可回播）谢 谢!
