1、抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用 北京大学人民医院呼吸科北京大学人民医院呼吸科 杨瑞红杨瑞红抗菌药物的分类及各自特点抗菌药物的分类及各自特点按作用机制分类按作用机制分类 作用于细菌细胞壁：作用于细菌细胞壁：-内酰胺类，糖肽类内酰胺类，糖肽类 抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、四环抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类素类、大环内酯类 抑制细菌核酸合成：磺胺类、喹诺酮类、抑制细菌核酸合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类利福霉素类-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 青霉素类青霉素类 头孢菌素类（头孢烯类头孢菌素类（头孢烯类/头霉烯类）头霉烯类）碳青酶烯类碳青酶烯类 单环单环一、青霉素类一
2、、青霉素类:1.针对革兰氏阳性球菌针对革兰氏阳性球菌不耐青霉素酶：不耐青霉素酶：青霉素青霉素G、苄星青霉素及青霉素苄星青霉素及青霉素V耐青霉素酶：耐青霉素酶：甲氧西林（新青甲氧西林（新青）、苯唑西林）、苯唑西林（新青（新青）、萘夫西林等；）、萘夫西林等；2.广谱不抗绿脓：广谱不抗绿脓：氨苄西林、羟氨苄西林等；氨苄西林、羟氨苄西林等；3.广谱抗绿脓：广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林、美洛西林哌拉西林、替卡西林、美洛西林主要不良反应：过敏；药物热；青霉素脑病主要不良反应：过敏；药物热；青霉素脑病二、头孢菌素类二、头孢菌素类 第一代：第一代：主要针对革兰氏阳性球菌，对革兰氏阴主要针对革兰氏阳性球菌，对
3、革兰氏阴性杆菌效果差；对性杆菌效果差；对-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定。头孢氨苄，头孢羟氨苄，头孢唑啉，头孢氨苄，头孢羟氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶头孢拉啶 第二代：第二代：对革兰氏阴性菌的作用较第一代增强，对革兰氏阴性菌的作用较第一代增强，但对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差；但对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差；对多数对多数-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定。头孢呋新，头孢克罗，头孢替安；头孢西丁，头孢呋新，头孢克罗，头孢替安；头孢西丁，头孢丙烯等。头孢丙烯等。二、头孢菌素类二、头孢菌素类 第三代：第三代：对革兰氏阴性菌的抗菌活性强，中某些品对革兰氏阴性菌的抗菌活性强，中某些品种对绿脓杆菌
4、有良好作用。对多种种对绿脓杆菌有良好作用。对多种-内酰胺酶稳内酰胺酶稳定，但对定，但对AmpC酶、酶、ESBL酶不稳定。酶不稳定。头孢噻肟，头孢三嗪，头孢噻肟，头孢三嗪，头孢哌酮，头孢他啶头孢哌酮，头孢他啶等。等。口服：头孢地尼口服：头孢地尼（全泽复），（全泽复），头孢克肟，头孢泊头孢克肟，头孢泊肟酯，头孢布烯，头孢妥仑酯；头孢他美酯肟酯，头孢布烯，头孢妥仑酯；头孢他美酯 第四代：第四代：保留对革兰氏阴性菌活性，对革兰氏阳性保留对革兰氏阴性菌活性，对革兰氏阳性球菌活性增加，对球菌活性增加，对AmpC酶稳定。酶稳定。头孢吡肟，头孢吡肟，头孢匹罗头孢匹罗，头孢唑兰，头孢瑟利。头孢唑兰，头孢瑟利。三
5、、碳青霉烯类三、碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南(Imipenem)在体内易受肾脱氢肽酶在体内易受肾脱氢肽酶(DHP-1)降解降解 泰能泰能：亚胺培南：亚胺培南/西司他汀西司他汀 美洛培南美洛培南(Meropenem)，美平美平l1位上带有甲基，对肾脱氢肽酶稳定，可位上带有甲基，对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用。单独使用。l诱导产生诱导产生-内酰胺酶的频率低内酰胺酶的频率低三、碳青霉烯类三、碳青霉烯类超广谱（革兰氏阳性菌、阴性菌、厌氧菌）超广谱（革兰氏阳性菌、阴性菌、厌氧菌）对所有对所有-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定嗜麦芽窄食单孢菌天然耐药嗜麦芽窄食单孢菌天然耐药对不典型致病菌无效对不典型致病菌无效对对M
6、RSA无效，对肠球菌效差无效，对肠球菌效差不良反应：过敏不良反应：过敏 中枢神经系统反应（中枢神经系统反应（泰能泰能）针对针对阴性杆菌，有强大抗菌活性阴性杆菌，有强大抗菌活性 对对阳性菌、厌氧菌几乎无活性阳性菌、厌氧菌几乎无活性 结构简单，可完全人工合成结构简单，可完全人工合成 与其他与其他五、五、-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂1、-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦他唑巴坦 2、-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂:安灭菌安灭菌 Augmentin(阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸)优力新优力新 Urysin(氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴
7、坦)舒普深舒普深 Sulperazone(头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)特美汀特美汀 Timentin(替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸)特治星特治星 Tazocin（哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦）他唑巴坦）氟喹诺酮类氟喹诺酮类分分 类类 一代：一代：二代：二代：环丙沙星，氧氟沙星环丙沙星，氧氟沙星 三代：三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等 四代：四代：莫西沙星，加替沙星，莫西沙星，加替沙星，吉米沙星吉米沙星呼吸喹诺酮：呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星 1、在呼吸道分布浓度大、在呼吸道分布浓度大 2、对肺炎链球菌效果
8、好、对肺炎链球菌效果好氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗菌活性抗菌活性 第一代 第二代 第三代 第四代抗 菌 谱 G 杆菌 G 杆菌 G 杆菌 G 杆菌 为主 G+球菌球菌 G+球菌球菌 厌氧菌厌氧菌 非典型及胞内寄生菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类l 优点优点l 口服吸收好，组织穿透力强，肺组织口服吸收好，组织穿透力强，肺组织浓度高；临床应用方便；浓度高；临床应用方便；l 对非典型病原体（军团菌、支原体及对非典型病原体（军团菌、支原体及衣原体等有效；衣原体等有效；l 对结核分支杆菌有效；对结核分支杆菌有效；氟喹诺酮类氟喹诺酮类缺点缺点耐药逐渐增多，交叉耐药；耐药逐渐增多，交叉耐药；肝损害肝损害光敏反应光敏反应神经
9、系统不良反应，严重可发生癫痫神经系统不良反应，严重可发生癫痫影响幼年动物骨骼发育影响幼年动物骨骼发育大环内酯类大环内酯类 十四元环：红霉素，十四元环：红霉素，克拉霉素克拉霉素，地红霉，地红霉素，素，罗红霉素罗红霉素 十五元环：十五元环：阿奇霉素阿奇霉素 十六元环：柱晶白霉素，螺旋霉素，麦十六元环：柱晶白霉素，螺旋霉素，麦迪霉素，罗他霉素，交沙霉素，乙酰螺迪霉素，罗他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素，美欧卡霉素旋霉素，美欧卡霉素大环内酯类大环内酯类l红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素及交沙霉素及交沙霉素;l新大环内酯类：罗红霉素、阿齐霉素及新大环内酯类：罗红霉素、阿
10、齐霉素及克拉霉素等克拉霉素等;l新大环内酯类药代动力学改善，半衰期新大环内酯类药代动力学改善，半衰期延长，组织穿透力进一步增强，口服吸延长，组织穿透力进一步增强，口服吸收好，副作用减少。收好，副作用减少。大环内酯类大环内酯类优点优点缺点缺点胃肠道副作用，静脉炎；胃肠道副作用，静脉炎；对肺炎链球菌耐药严重，已达对肺炎链球菌耐药严重，已达70以上。以上。对对 G 杆菌作用不肯定；杆菌作用不肯定；l品种很多，国内目前常用的为：品种很多，国内目前常用的为：l链霉素链霉素l卡那霉素卡那霉素l庆大霉素庆大霉素l妥布霉素妥布霉素l阿米卡星（丁胺卡那）阿米卡星（丁胺卡那）l奈替米星（力确星奈替米星（力确星/力
11、克菌星）力克菌星）l依替米星（爱大）依替米星（爱大）氨基糖甙类的特点氨基糖甙类的特点l 抗结核杆菌：抗结核杆菌：链霉素链霉素,卡那霉素卡那霉素l 抗绿脓杆菌：抗绿脓杆菌：庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，衣替米星奈替米星，衣替米星氨基糖甙类的不足氨基糖甙类的不足l 耳、肾毒性较大，肾功能不全禁用；耳、肾毒性较大，肾功能不全禁用；l 老年人慎用或适当减少剂量；老年人慎用或适当减少剂量；l 神经肌肉阻滞；神经肌肉阻滞；l 同类之间有交叉耐药。同类之间有交叉耐药。l 单独应用此类药物，细菌可在短时间单独应用此类药物，细菌可在短时间内产生耐药；内产生耐药；糖肽类糖肽
12、类万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素l 替考拉宁替考拉宁l主要针对主要针对G+球菌，尤其球菌，尤其MRSAl对对 G 杆菌几乎无活性杆菌几乎无活性万古霉素万古霉素l严重严重 MRSA 感染唯一可单独治疗并能有效感染唯一可单独治疗并能有效控制感染的药物，控制感染的药物，有效率达有效率达73-95%；l耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）/对万古霉素耐对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（药的金黄色葡萄球菌（VRSA）l上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是前仍是MRSA、肠球菌所致重症感染，尤肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染的首选药物。其是全
13、身感染的首选药物。万古霉素的毒性万古霉素的毒性l万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少l万古霉素的毒性作用主要与产品纯度有关，万古霉素的毒性作用主要与产品纯度有关，产品纯度提高可减少药物毒性产生；产品纯度提高可减少药物毒性产生；l 常规剂量应用上述毒副作用非常少见常规剂量应用上述毒副作用非常少见合理应用万古霉素合理应用万古霉素-减少毒副作用发生减少毒副作用发生l成人剂量：成人剂量：0.5g Q8-6Qh；1g Q12h
14、l老年人、儿童可适当减少剂量；老年人、儿童可适当减少剂量；l 静脉输注速度不能过快（每克药物的输注速静脉输注速度不能过快（每克药物的输注速度必须大于度必须大于1小时）小时）l 肾功能不全禁用。如确需应用严格按照肌酐肾功能不全禁用。如确需应用严格按照肌酐清除率制订给药方案，监测肾功能；清除率制订给药方案，监测肾功能；l 各种肾毒性药物避免与本药合用。各种肾毒性药物避免与本药合用。肾功能不全病人所用万古霉素剂量表肾功能不全病人所用万古霉素剂量表 肌酐清除率（毫升肌酐清除率（毫升/分钟）分钟）万古霉素剂量（毫克万古霉素剂量（毫克/天）天）100 1545 90 1390 80 1235 70 108
15、0 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155肌酐清除率计算公式肌酐清除率计算公式l当只有血清肌酐浓度，可以根据以下当只有血清肌酐浓度，可以根据以下公式计算出肌酐清除率。公式计算出肌酐清除率。l男性：男性：体重（公斤）体重（公斤）（140 年龄）年龄）72 血清肌酐浓度（毫克血清肌酐浓度（毫克/分升）分升）l女性：女性：0.85 以上数据以上数据替考拉宁（替考拉宁（Teicoplanin，壁霉素）壁霉素）万古霉素后第一个应用于临床的糖肽类；万古霉素后第一个应用于临床的糖肽类；l亲脂性是万古霉素的亲脂性是万古霉素的30-100倍，有极好的组倍，有极好的组织
16、和细胞渗透性，半衰期很长；织和细胞渗透性，半衰期很长；l 耐受性良好，毒副作用明显低于万古霉素，耐受性良好，毒副作用明显低于万古霉素，较少引起肾功能损害和过敏反应。较少引起肾功能损害和过敏反应。l成人剂量：成人剂量：200-400mg qd林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l 克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与临床疗效都优于林可霉素；作用与临床疗效都优于林可霉素；l 抗菌谱类似于红霉素，临床上主要用于抗菌谱类似于红霉素，临床上主要用于G+球球菌及各种厌氧菌引起的感染；菌及各种厌氧菌引起的感染；不良反应不良反应 过敏；伪膜性肠炎；神经肌肉阻滞
17、；过敏；伪膜性肠炎；神经肌肉阻滞；磺胺类磺胺类磺胺对常见的细菌耐药率很高；磺胺对常见的细菌耐药率很高；l 对于对于奴卡菌、卡氏肺囊虫奴卡菌、卡氏肺囊虫等特殊病原体的等特殊病原体的感染，磺胺是特效药，对当前院内感染中感染，磺胺是特效药，对当前院内感染中分离率越来越高的分离率越来越高的嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌感染，感染，磺胺也是几种有效的抗菌药物之一；磺胺也是几种有效的抗菌药物之一；l 磺胺磺胺体外试验常对体外试验常对MRSA敏感，但本品单敏感，但本品单独使用时耐药性产生较快，临床疗效不确独使用时耐药性产生较快，临床疗效不确实，实，与其他药物（如万古霉素）联合应用，与其他药物（如万古霉素）
18、联合应用，可增强万古霉素的疗效。可增强万古霉素的疗效。四环素类四环素类四环素对常见的细菌耐药率非常高，基四环素对常见的细菌耐药率非常高，基本趋于淘汰，目前仅用于本趋于淘汰，目前仅用于奴卡菌或非典型奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原体）病原体（支原体或衣原体）的治疗；的治疗；l强力霉素（多西环素）：该药是美国社区强力霉素（多西环素）：该药是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一；下呼吸道感染常用的抗菌素之一；l 对当前院内感染中的对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌感染，强力霉素亦是有效的药物。感染，强力霉素亦是有效的药物。甲硝唑与替硝唑甲硝唑与替硝唑 对厌氧菌具强大活性，主要用于厌
19、氧菌感染对厌氧菌具强大活性，主要用于厌氧菌感染 口服用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，幽门螺杆口服用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，幽门螺杆菌导致的胃窦炎及牙周炎。菌导致的胃窦炎及牙周炎。对滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫有抗菌活性对滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫有抗菌活性 浓度依赖抗生素浓度依赖抗生素 不良反应：过敏；粒细胞减少；周围神经炎等不良反应：过敏；粒细胞减少；周围神经炎等抗菌素抗菌特点总结（一）抗菌素抗菌特点总结（一）一般一般 抗菌素抗菌特点总结（二）抗菌素抗菌特点总结（二）抗绿脓杆菌：抗绿脓杆菌：头孢他啶头孢他啶,头孢哌酮头孢哌酮,头孢吡肟；替卡头孢吡肟；替卡西林西林,哌拉西林哌拉西林,美洛西
20、林；环丙沙星美洛西林；环丙沙星,左氧氟沙星；左氧氟沙星；氨基糖苷类；碳青霉烯类；氨基糖苷类；碳青霉烯类；大环内酯类大环内酯类 抗厌氧菌：抗厌氧菌：大剂量青霉素、甲硝唑、克林霉素、大剂量青霉素、甲硝唑、克林霉素、碳青酶稀类、四代喹诺酮碳青酶稀类、四代喹诺酮 对细胞内致病菌有效的药物：对细胞内致病菌有效的药物：大环内酯类，呼吸大环内酯类，呼吸喹诺酮类，四环素类喹诺酮类，四环素类 MRSA：万古霉素，替考拉宁万古霉素，替考拉宁抗菌素合理应用抗菌素合理应用抗菌素抗菌素PK/PD参数参数 药代动力学（药代动力学（PK）：即药物的吸收、分布及清除，即药物的吸收、分布及清除，它与给药方案一起，决定了血药浓度
21、的时间，从而它与给药方案一起，决定了血药浓度的时间，从而决定了药物的血浆半衰期与组织半衰期；决定了药物的血浆半衰期与组织半衰期；药效动力学（药效动力学（PD）：即药物的抗菌活性与血药和即药物的抗菌活性与血药和组织浓度的关系组织浓度的关系；PK/PD参数分为浓度依赖性抗生素和时间依赖参数分为浓度依赖性抗生素和时间依赖型抗生素。型抗生素。Time(hours)浓度浓度MIC 重要参数：重要参数：Cmax(Peak)Time MIC曲线下面积曲线下面积:Time MIC Cmax/MIC ratio AUC/MIC ratio浓度依赖型抗菌素浓度依赖型抗菌素时间依赖型抗菌素时间依赖型抗菌素青霉素的青
22、霉素的需需；头孢菌素类需；头孢菌素类需；碳青霉烯碳青霉烯类类需需 抗生素的后效应（抗生素的后效应（Postantibiotic Effect,PAE）是指细菌在接触抗生素后，细菌生长是指细菌在接触抗生素后，细菌生长持续受抑制的作用。持续受抑制的作用。PAE与细菌和药物种类的关系与细菌和药物种类的关系l 当药物作用于敏感的革兰氏阳性球菌时，几乎当药物作用于敏感的革兰氏阳性球菌时，几乎所有抗菌药物均产生所有抗菌药物均产生PAE；l 仅有部分抗菌素对革兰氏阴性杆菌产生仅有部分抗菌素对革兰氏阴性杆菌产生PAE。l 对于革兰氏阴性杆菌，对于革兰氏阴性杆菌，氨基糖苷类、氟喹诺酮氨基糖苷类、氟喹诺酮类、类、
23、四环素、氯霉素以及利福平等可产生四环素、氯霉素以及利福平等可产生PAE；l-内酰胺类中仅有碳青霉烯类对革兰氏阴性杆内酰胺类中仅有碳青霉烯类对革兰氏阴性杆菌产生较长的菌产生较长的PAE。抗菌素的抗菌素的PK/PD参数参数及及PAE对用药方法的影响对用药方法的影响 药代动力学药代动力学、药效动力学药效动力学及及PAE决定了决定了抗菌素的用药浓度与用药间隔时间；抗菌素的用药浓度与用药间隔时间；根据上述三个参数将抗菌素分为三类型根据上述三个参数将抗菌素分为三类型抗菌素分类及合理应用抗菌素分类及合理应用抗菌药类别抗菌药类别PK/PD参数参数药药 物物用药方法用药方法时间依赖性时间依赖性（短（短PAE）T
24、MIC青霉素类、头孢青霉素类、头孢菌素类、菌素类、氨曲南氨曲南每日每日3-4次或次或持续静脉点滴持续静脉点滴时间依赖性时间依赖性（较长（较长PAE）AUC 0-24/MIC万古霉素、碳青万古霉素、碳青霉烯类、克林霉霉烯类、克林霉素、大环内酯类素、大环内酯类每日每日2-3次给次给药药浓度依赖性浓度依赖性AUC 0-24/MIC 或或Cmax/MIC 氨基糖甙类、氟氨基糖甙类、氟喹诺酮、喹诺酮、甲硝唑甲硝唑每日单次给药每日单次给药特殊时间依特殊时间依赖性抗生素赖性抗生素半衰期长半衰期长罗氏芬罗氏芬阿齐霉素阿齐霉素每日单次给药每日单次给药AB血血中中浓浓度度MIC时间时间AB给药间隔时间 Time
25、Above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如4h/8h=50%时间依赖性抗菌素时间依赖性抗菌素AB血血中中浓浓度度MIC时间时间AB给药间隔时间 Time above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如5h/8h=62%选MIC值低的药时间依赖性抗菌素时间依赖性抗菌素A 6hB血血中中浓浓度度MIC时间时间AB给药间隔时间 Time above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如4h/6h=67%增加给药次数3次/天 4次/天A 8h时间依赖性抗菌素时间依赖性抗菌素AB血血中中浓浓度度MIC
26、时间时间AB给药间隔时间 Time above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值在允许范围内增加单次剂量：相当于相对降低了MIC值BA时间依赖性抗菌素时间依赖性抗菌素l 常用抗菌药物剂量常用抗菌药物剂量环丙沙星环丙沙星:400:400 mg q8h;mg q8h;左氧氟沙星左氧氟沙星 400-400-750750 mg mg qDqD亚胺培南：亚胺培南：1 1gm q8h or 500mg q6h;gm q8h or 500mg q6h;美罗培南美罗培南 1 1gm q8-6h gm q8-6h 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦：三唑巴坦：4.5 4.5g q8-6h
27、g q8-6h头孢吡肟（马斯平）：头孢吡肟（马斯平）：2 2g q12-8hg q12-8h头孢他啶：头孢他啶：2 2g q12-8 hg q12-8 h庆大霉素庆大霉素 or or 妥布霉素：妥布霉素：7 7mg/kg/day mg/kg/day 阿米卡星阿米卡星 20 20mg/kg/day mg/kg/day 400 400 mg mg qDqD万古霉素：万古霉素：1g q12h1g q12h或或500500mg q8-6hmg q8-6h肾功能不全时抗生素应用肾功能不全时抗生素应用 禁用：禁用：四环素，土霉素，呋喃妥因，奈啶酸四环素，土霉素，呋喃妥因，奈啶酸 避免应用，避免应用，确有用
28、药指征应调整给药方案确有用药指征应调整给药方案（慎用），需进行血药浓度检测，或按照肌（慎用），需进行血药浓度检测，或按照肌酐清除率调整给药剂量和间期：氨基糖苷类，酐清除率调整给药剂量和间期：氨基糖苷类，糖肽类，氟胞嘧啶，伊曲康唑注射液糖肽类，氟胞嘧啶，伊曲康唑注射液 可应用，适当减少剂量：可应用，适当减少剂量：青霉素，羧苄西林，阿洛西林青霉素，羧苄西林，阿洛西林,头头孢唑林，头孢噻吩，头孢氨苄，头孢拉定，头孢呋新，头孢唑林，头孢噻吩，头孢氨苄，头孢拉定，头孢呋新，头孢西丁，头孢他定，头孢唑肟，头孢吡肟，氨曲南，泰能，孢西丁，头孢他定，头孢唑肟，头孢吡肟，氨曲南，泰能，美平，喹诺酮类，磺胺类，氟
29、康唑，吡嗪酰胺美平，喹诺酮类，磺胺类，氟康唑，吡嗪酰胺 基本按原量应用：基本按原量应用：大环内酯类，大多数大环内酯类，大多数-内酰胺类，甲硝内酰胺类，甲硝唑，氯霉素，两性霉素唑，氯霉素，两性霉素B，异烟肼异烟肼 肝功能不全时抗生素应用肝功能不全时抗生素应用 避免使用：避免使用：红霉素酯化物，四环素，氯霉素，利红霉素酯化物，四环素，氯霉素，利福平，磺胺类福平，磺胺类,两性霉素两性霉素B，酮康唑，咪康唑，特酮康唑，咪康唑，特比奈芬比奈芬 肝病时减量慎用：肝病时减量慎用：林可霉素，培氟沙星，异烟肼林可霉素，培氟沙星，异烟肼 严重肝病时减量慎用：严重肝病时减量慎用：美洛西林，哌拉西林，阿美洛西林，哌拉
30、西林，阿洛西林，羧苄西林，头孢噻吩，头孢噻肟，头孢洛西林，羧苄西林，头孢噻吩，头孢噻肟，头孢曲松，头孢哌酮，红霉素，克林霉素，甲硝唑，曲松，头孢哌酮，红霉素，克林霉素，甲硝唑，氟胞嘧啶，伊曲康唑氟胞嘧啶，伊曲康唑 基本按原量应用：基本按原量应用：氨基糖苷类，糖肽类，喹诺酮氨基糖苷类，糖肽类，喹诺酮类，青霉素，头孢他定，头孢他定等类，青霉素，头孢他定，头孢他定等抗生素的经验性应用抗生素的经验性应用轻中度社区获得性肺炎（轻中度社区获得性肺炎（CAP）l年轻、健康、轻度患者常见病原：肺炎链年轻、健康、轻度患者常见病原：肺炎链球菌、非典型病原体（肺炎衣原体、肺炎球菌、非典型病原体（肺炎衣原体、肺炎支原
31、体、军团菌，共支原体、军团菌，共4848 ）l老年人或有基础疾病者常见病原体老年人或有基础疾病者常见病原体:肺炎链肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MSSAMSSA）、）、卡他莫拉菌等。卡他莫拉菌等。l抗菌药物选抗菌药物选择：择：第二代头孢菌素、第二代头孢菌素、内酰胺内酰胺类类/内酰胺酶抑制剂、非抗绿脓杆菌三代内酰胺酶抑制剂、非抗绿脓杆菌三代头孢菌素或联合大环内酯类头孢菌素或联合大环内酯类；新喹诺酮类。新喹诺酮类。重度社区获得性肺炎（重度社区获得性肺炎（CAP）无绿脓杆菌感染高危因素：无绿脓杆菌感染高危因素：非抗绿
32、脓杆菌非抗绿脓杆菌III代头孢菌素代头孢菌素+大环内酯大环内酯类或呼吸喹诺酮类类或呼吸喹诺酮类 有绿脓杆菌感染高危因素：有绿脓杆菌感染高危因素：抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）早发早发HAP：住院住院5天以内发生的天以内发生的HAP，如如无无MDR感染的危险因素，病原菌基本同感染的危险因素，病原菌基本同CAP 晚发晚发HAP：住院住院5天以上发生。感染病原天以上发生。感染病原体多为体多为G-杆菌如：肠杆菌属，肺炎克雷伯杆菌如：肠杆菌属，肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌，不动杆菌，杆菌、铜绿假单孢菌，不动杆菌，MRSA MDR（多药耐药菌）多药耐药菌）主要指：主要指：MR
33、SA，铜铜绿假单孢菌，不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌绿假单孢菌，不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）MDRMDR感染的危险因素感染的危险因素90 90 天前抗菌素治疗史天前抗菌素治疗史住院时间住院时间 5 5 天以上天以上当地当地 MDR MDR 菌分离率高菌分离率高存在存在 HCAP HCAP 危险：危险：本次感染前本次感染前9090天住院史（天住院史（22天）天）住养老院或康复医院住养老院或康复医院本次感染前本次感染前3030天接受静脉抗生素、化疗或伤口护理的天接受静脉抗生素、化疗或伤口护理的定期到医院接受血液透析治疗的定期到医院接受血液透析治疗的免疫缺陷或接受免疫抑
34、制剂治疗免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗 无无MDRMDR危险因素、早发危险因素、早发院内获得性肺炎（院内获得性肺炎（HAP）肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSA 较敏感革兰阴性杆菌较敏感革兰阴性杆菌 肠杆菌属肠杆菌属.大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属.变形杆菌属变形杆菌属.粘质沙雷菌属粘质沙雷菌属 推荐抗菌素推荐抗菌素:2代或无抗绿脓活性的代或无抗绿脓活性的3代头代头孢菌素如罗氏芬或孢菌素如罗氏芬或 Beta-Beta-内酰胺内酰胺/beta-beta-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂或抑制剂或 厄他培南（厄他培南（ErtapenemErtapenem）或或 左氧氟沙星，莫西沙星左
35、氧氟沙星，莫西沙星 晚发、有晚发、有MDR MDR 危险因素的重症肺炎危险因素的重症肺炎主要致病菌主要致病菌加上加上:绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 MRMRSASA 抗绿脓的青霉素或抗绿脓的青霉素或头孢他定，头孢吡肟或头孢他定，头孢吡肟或氨曲南或亚胺培南，美罗培南或氨曲南或亚胺培南，美罗培南或Beta-Beta-内酰胺内酰胺/beta-beta-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂加上加上:氨基糖苷或抗绿脓杆菌的喹喏酮氨基糖苷或抗绿脓杆菌的喹喏酮 加上加上:万古霉素万古霉素 绿脓杆菌感染高危因素绿脓杆菌感染高危因素近期住院（近期住院（90天内）天内）频繁应用抗生素频繁应用抗生素结构性肺病结构性肺
36、病 支气管扩张支气管扩张 重度重度COPD（FEV130%）肺囊性纤维化，肺间质纤维化肺囊性纤维化，肺间质纤维化既往曾经分离出铜绿假单孢菌定植患者既往曾经分离出铜绿假单孢菌定植患者人工气道、机械通气患者人工气道、机械通气患者联合用药，治疗联合用药，治疗10-14天天厌氧菌感染高危因素厌氧菌感染高危因素 存在误吸或误吸高危因素存在误吸或误吸高危因素 发病前醉酒、呕吐史发病前醉酒、呕吐史 神志障碍、饮水进食呛咳神志障碍、饮水进食呛咳 气管插管过程中误吸气管插管过程中误吸 口腔卫生不佳口腔卫生不佳 痰液恶臭痰液恶臭 肺炎位于上叶后段、下叶后基底段，并肺炎位于上叶后段、下叶后基底段，并有肺脓肿形成有肺
37、脓肿形成金葡菌感染高危因素金葡菌感染高危因素 糖尿病、头部外伤糖尿病、头部外伤 急性呼吸道传染病后急性呼吸道传染病后 长期应用抗生素或免疫机能受抑制患者长期应用抗生素或免疫机能受抑制患者 ICU发生的肺炎发生的肺炎 肺炎进展快，全身症状重肺炎进展快，全身症状重 多发肺脓肿多发肺脓肿 最终确诊依靠培养最终确诊依靠培养明确病原菌的抗菌素治疗明确病原菌的抗菌素治疗 根据细菌培养结果和药敏选择抗菌素根据细菌培养结果和药敏选择抗菌素 选用选用MIC值低的抗菌素值低的抗菌素 正确留取痰标本正确留取痰标本 结合临床表现判断培养的准确性结合临床表现判断培养的准确性 如培养和药敏结果与临床治疗反应不如培养和药敏
38、结果与临床治疗反应不 符，以临床为准符，以临床为准培养结果判定培养结果判定 合格痰标本：合格痰标本：鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞102525个个/低倍视野低倍视野,或二者比例或二者比例1:2.5 1:2.5 确定感染：确定感染：血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌;经纤维支经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105cfu/mL(半定量培养半定量培养+)、支气管肺泡灌洗液、支气管肺泡灌洗液(BALFBALF)标本标本104 cfu/mL(+)、防污染毛刷样本、防污染毛刷样本(PSBPSB)或防污染标本或防污染标本103 cfu/mL(+);
39、呼吸呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增倍增高高;血清肺炎在原体抗体滴度呈血清肺炎在原体抗体滴度呈4倍或倍或4倍以上增倍以上增高高;血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度度4倍升高。倍升高。培养结果判定培养结果判定 有意义有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+);合格痰标本少量生长合格痰标本少量生长,但与徐片镜检结但与徐片镜检结果一致果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌菌);入院入院3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌
40、;血清肺炎血清肺炎衣原体抗体滴度增高衣原体抗体滴度增高1:32;血清嗜肺军团菌试血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320或间接荧光或间接荧光试验试验1:256或或4倍增高达倍增高达1:128。无意义无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等类白喉杆菌等);痰培养为多种病原菌少量痰培养为多种病原菌少量(+)生长生长;不符合以上两标准中的任何一项。不符合以上两标准中的任何一项。特殊病原菌的抗菌素治疗特殊病原菌的抗菌素治疗 绿脓杆菌：
41、绿脓杆菌：联合用药，治疗联合用药，治疗10-14天：天：抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌抗绿脓抗绿脓 厌氧菌：厌氧菌：甲硝唑、克林霉素甲硝唑、克林霉素 军团菌：军团菌：大环内酯类，呼吸喹诺酮类，利福平大环内酯类，呼吸喹诺酮类，利福平 不动杆菌：不动杆菌：碳青霉烯类，碳青霉烯类，他唑巴坦的复合制剂他唑巴坦的复合制剂,可联合氨基糖苷类抗生素可联合氨基糖苷类抗生素特殊病原菌的抗菌素治疗特殊病原菌的抗菌素治疗 MRSA：糖肽类糖肽类;可联用利福平可联用利福平/磺胺磺胺 青霉素中介肺炎链球菌：青霉素中介肺炎链球菌：二或三代头孢菌素二或三代头孢菌素 青霉素耐药肺炎链球菌：青霉素耐药肺炎链球菌：万古霉素，去甲万古万古霉
42、素，去甲万古 产产ESBL肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌：肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌：碳青霉烯类；碳青霉烯类；头孢他定和头孢吡肟可能有效头孢他定和头孢吡肟可能有效 产产AMPC酶肠杆菌属细菌：酶肠杆菌属细菌：头孢吡肟，碳青霉烯；头孢吡肟，碳青霉烯；肠球菌：肠球菌：万古霉素，去甲万古万古霉素，去甲万古 嗜麦芽窄食单孢菌：嗜麦芽窄食单孢菌：磺胺类，替卡西林磺胺类，替卡西林-棒酸棒酸联合用药指征：联合用药指征：病原菌未查明的严重感染病原菌未查明的严重感染 单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，合感染，2种或种或2种以上病原菌感染种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效
43、控制的感染性心内单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染膜炎或败血症等重症感染 需长程治疗，但病原菌易产生耐药的感染需长程治疗，但病原菌易产生耐药的感染 药物联合作用以减少副作用药物联合作用以减少副作用抗菌素疗程抗菌素疗程 治疗有效：治疗有效：指指3-5天内临床改善，尤其氧合指天内临床改善，尤其氧合指数改善，数改善，胸片不一定好转胸片不一定好转。一般病原菌且对治疗反应良好：体温正常后一般病原菌且对治疗反应良好：体温正常后3-5天或共天或共7-10天天 铜绿假单孢菌：铜绿假单孢菌：10-14天天 军团菌：军团菌：14-21天天 肺脓肿：肺脓肿：3-4周或胸片炎症基本吸收周或胸片炎症基本吸收 序贯治疗：临床症状好转后及时更换为口服抗序贯治疗：临床症状好转后及时更换为口服抗菌素进行序贯治疗菌素进行序贯治疗补充补充-两个概念两个概念 ESBL（超广谱（超广谱肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌。肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌。AMPC酶：酶：染色体介导，四代头孢和染色体介导，四代头孢和谢谢 谢谢 大大 家家
