1、 抗菌药物耐药性严重抗菌药物耐药性严重 MRSA 70%、MRCNS 80%，居全球前列居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位全球首位 产超广谱产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40%耐亚胺培南铜绿假单胞菌耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30%泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌510%234临床不合理应用抗菌药物现状临床不合理应用抗菌药物现状不合理应用抗菌药物的危害不合理应用抗菌药物的危害不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前
2、治疗策略面临巨大挑战不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前治疗策略面临巨大挑战567 了解国家相关规定了解国家相关规定 2004 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 20092009年国家基本药物目录年国家基本药物目录 2010 2010 中国国家处方集中国国家处方集 2010 卫生部产卫生部产NDM-1泛耐药肠杆菌科泛耐药肠杆菌科 细菌感染诊疗指南（试行版）细菌感染诊疗指南（试行版）各类专业指南各类专业指南8抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 2004年年8月月19日日,由卫生部由卫生部、国、国家中医药管理局、总后卫生部联家中医药管理局、总后卫生部联合制定、
3、通知合制定、通知;为我国提高抗菌治为我国提高抗菌治疗水平疗水平,保障患者用药安全及减少保障患者用药安全及减少细菌耐药性细菌耐药性发挥重大作用发挥重大作用;尤其是有关抗菌药物临床应用尤其是有关抗菌药物临床应用的的基本原则和管理基本原则和管理应认真贯彻。应认真贯彻。9 一、抗菌药物临床应用基本原则一、抗菌药物临床应用基本原则(一一)诊断为细菌诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物。包括。包括临床初步诊断临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率
4、，三级医院力争控制在率，三级医院力争控制在 65%以下，二级医院力争控以下，二级医院力争控制在制在 50%以下。以下。(二二)力求做到力求做到有样必采有样必采，住院病人有样可采送检率力，住院病人有样可采送检率力争达到争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。以期获得用药的科学依据。10病原学检验标本收集的要求病原学检验标本收集的要求 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。下呼吸
5、道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐推荐3次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒 骨髓：骨髓：35ml 组织：放入灭菌生理盐水中组织：放入灭菌生理盐水中 血真菌培养（每次血真菌培养（每次20ml，每日次，共天），每日次，共天）111213(四四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，法，制订个体化的给药方案。制订个体化的给药方案。(三三)
6、一般一般先进行经验治疗先进行经验治疗，一旦获得培养结果，一旦获得培养结果则进行目标治则进行目标治 疗疗。1415特殊情况下的抗菌药应用特殊情况下的抗菌药应用 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放心用，按原治疗剂量放心用，按原治疗剂量阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量红
7、霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、
8、拉氧头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸四环素类、呋喃妥因、萘啶酸16肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用17肾功能不全肾功能不全/肝功能不全肝功能不全/肝肾功
9、能联合不全肝肾功能联合不全肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾 功 不 全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔换用肝脏失活或者排泄的药物联 合 不 全：无合宜建议。平衡两者病变的程度注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！18妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用1920(五五)联合联合：一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药：才考虑联合用药：非发酵菌感染；非发酵菌感染；经验性治疗；经验性治疗；混合感
10、染、复数菌感染；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）膜炎）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）2122(六六)更换更换：一般感染患者用药：一般感染患者用药 72 小时小时(重症感染重症感染48小小时时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。是否需要更换所用抗菌药物。(七七)疗程疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药明显好转或恢复正常后
11、再继续用药 7296 h，共为，共为 78 天；扁桃体炎天；扁桃体炎 10 天；天；非发酵菌、严重感染和非发酵菌、严重感染和特殊特殊感染感染 1421 天；肺脓肿天；肺脓肿 2842 天。天。23预防用抗生素的正确使用预防用抗生素的正确使用1.无菌手术术前应用：无菌手术术前应用：1 次，在麻醉诱导时使用次，在麻醉诱导时使用2.肿瘤或化疗后：肿瘤或化疗后：WBC 2109/L3.老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷昏迷4.器官移植前后器官移植前后5.自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二抗菌药物预防性使用原则二抗
12、菌药物预防性使用原则24下述情况下述情况不常规应用不常规应用抗菌药物来预防抗菌药物来预防感染感染病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制痘等）伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。剂应用等。25 26The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical site infection2728 外科围手术期预防应用抗菌药物外科围手术期预防应用抗菌药物1、适应证：、适应证：（1）类（清洁类（清洁-污
13、染）切口及部分污染）切口及部分类（污染）切口手术类（污染）切口手术，主，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；术；（2）使用人工材料使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人、人 工血管移植术、人工关节置换术等；工血管移植术、人工关节置换术等；（3）清洁大手术和重要赃器手术清洁大手术和重要赃器手术，手术时间长、创伤较大，或，手术时间长、创伤较大，或一旦发一旦发 生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉
14、分流术或断流术、脾切除术等；体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（4）病人有感染高危因素病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。养不良等。已有严重污染的多数已有严重污染的多数类（污染）切口及类（污染）切口及类（污秽类（污秽-感染）切口手术（如开感染）切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用后继续应用，不列为预防性应用。29常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 200938号号 30外科预防用药常见
15、错误外科预防用药常见错误术后用药时间太长术后用药时间太长 未在术前未在术前60分钟内给药分钟内给药 手术时间超过手术时间超过3h未加给未加给1剂剂药药 选用药物不正确选用药物不正确31323334 医疗机构可根据本机构具体情况增加医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用特殊使用”类别抗菌药类别抗菌药物品种物品种 1.第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；2.碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培西司他丁、美罗培南、帕尼培南南/倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比阿培南等；3.多肽类与其他抗菌
16、药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；利奈唑胺等；4.抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。含脂制剂等。351.“特殊使用特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊会诊同意，同意，具具高级高级专业技术职务任职资格的专业技术职务任职资
17、格的医师医师开具处方后方可使用开具处方后方可使用 2.医师在临床使用医师在临床使用“特殊使用特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，抗菌药物时要严格掌握适应证，药师药师要严格审核处方要严格审核处方3.紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过不得超过 1日用量日用量，并做好相关病历记录，并做好相关病历记录363738临床非发酵菌感染增多的主要原临床非发酵菌感染增多的主要原因因第三代头孢菌素大量使用第三代头孢菌素大量使用产产ESBL/AmpC株增多株增多选择作用选择作用碳青酶烯类使用增碳青酶烯类使用增多多391.1.未能严格掌握适应证，不适当预
18、防用药，包括未能严格掌握适应证，不适当预防用药，包括外科围手术期预防用药；外科围手术期预防用药；2.病原学诊断不明或估计不准确，错误选用药物、病原学诊断不明或估计不准确，错误选用药物、广泛使用广谱药物及不适当的联合用药；广泛使用广谱药物及不适当的联合用药；3.不了解抗菌谱和抗菌特点，选药不当；不了解抗菌谱和抗菌特点，选药不当；4.剂量及其分配、疗程、给药途径不当；剂量及其分配、疗程、给药途径不当；5.过分依赖抗菌药，忽视引流、营养支持等措施；过分依赖抗菌药，忽视引流、营养支持等措施；6.市场误导，不必要地使用高档、价高药物。市场误导，不必要地使用高档、价高药物。40加强对抗菌药物临床应用的指导
19、和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管200938号号（一）对主要目标细菌耐药率超过（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，的抗菌药物，应慎重经验用药。应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。监测结果，再决定是否恢复其临床应用。416162636476777879808182838485868788899091929394959697 努力提高感染病诊治水平和抗菌药管理努力提高感染病诊治水平和抗菌药管理水平，需要卫生行政管理人员、临床医师、水平，需要卫生行政管理人员、临床医师、临床微生物工作者、临床药师和医院感染控临床微生物工作者、临床药师和医院感染控制专业人员共同努力！制专业人员共同努力！102谢谢 谢谢！
