1、10/20/20221是进行是进行，它能维持呼吸道通畅、改，它能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧，防止善通气、纠正缺氧，防止CO2在体在体内蓄积，为病人提供有力的生命支内蓄积，为病人提供有力的生命支持，帮助机体渡过各种原因所导致持，帮助机体渡过各种原因所导致的呼吸功能障碍或衰竭。的呼吸功能障碍或衰竭。10/20/20222维持呼吸道内气体维持呼吸道内气体的正常流动，保证足够的潮气量的正常流动，保证足够的潮气量(VT)和肺和肺泡通气量以满足机体的需要泡通气量以满足机体的需要由于气道内正压可由于气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张增加气体交换面积，使部分萎陷肺泡扩张增加气体交换面积，从而可改善气体分布
2、和维持有效的气体交从而可改善气体分布和维持有效的气体交换换10/20/20223机械通气替代呼吸肌做功，机械通气替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷使氧耗量降低，有利减少了呼吸肌的负荷使氧耗量降低，有利于防止呼机肌疲劳或使其从疲劳中恢复过于防止呼机肌疲劳或使其从疲劳中恢复过来来10/20/20224-脑外伤、脑脑外伤、脑水肿；水肿；ARDS、肺炎、肺水肿、支气管肺炎、肺水肿、支气管哮喘、胸外伤等哮喘、胸外伤等导致的导致的所致的所致的 10/20/20225合并急性合并急性呼吸衰竭呼吸衰竭 需进行预防性短暂机械通气支持需进行预防性短暂机械通气支持引起的呼吸功能障碍引起的呼吸功能障碍10/20/20
3、226呼吸频率呼吸频率40次次/min或或50mmHg(COPD除外除外)PaO260mmHg氧合指数氧合指数300mmHg、吸氧不能缓解吸氧不能缓解大气道梗阻或病人呼吸极度困难大气道梗阻或病人呼吸极度困难排痰困难排痰困难10/20/20227 不宜立即用呼吸机进行正压不宜立即用呼吸机进行正压通气。因为气道被血块或误吸物堵塞，通气。因为气道被血块或误吸物堵塞，正压通气可能把血块、误吸物压入小支正压通气可能把血块、误吸物压入小支气管而发生阻塞性肺不张，给以后的治气管而发生阻塞性肺不张，给以后的治疗及病人的恢复带来不利。疗及病人的恢复带来不利。10/20/20228但对血块吸但对血块吸除不利或效果
4、不好，病人低氧血除不利或效果不好，病人低氧血症没有缓解甚至加重而直接危急症没有缓解甚至加重而直接危急到病人生命者，应该到病人生命者，应该机机械通气。械通气。10/20/20229 正正压通气可使大泡内压增高引起破压通气可使大泡内压增高引起破裂而发生自发性张力气胸。这类裂而发生自发性张力气胸。这类病人用呼吸机时病人用呼吸机时 10/20/202210o正压通气时，应适当降低压力正压通气时，应适当降低压力o机械通气过程中要严密观察病情变机械通气过程中要严密观察病情变化，化，并尽快进行胸腔并尽快进行胸腔闭式引流闭式引流10/20/202211预定预定VT、呼吸频率、呼吸频率、吸气流速、流速波形、吸呼
5、比吸气流速、流速波形、吸呼比(I:E)预定吸气压力、吸气时预定吸气压力、吸气时间、呼吸频率间、呼吸频率10/20/20221210/20/202213以减少呼吸功耗，减低氧耗以减少呼吸功耗，减低氧耗如全如全身麻醉、中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等身麻醉、中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等10/20/202214操作简单、使用方便，不需要操作简单、使用方便，不需要病人的触发。呼吸频率和病人的触发。呼吸频率和VT相对较为恒定。相对较为恒定。若病人有自主呼吸，则非常容易发若病人有自主呼吸，则非常容易发生生人机对抗人机对抗，调节不当，还容易发生通调节不当，还容易发生通气不足或过度。另外，也不利于呼吸肌的气不
6、足或过度。另外，也不利于呼吸肌的锻炼，长时间应用可能导致锻炼，长时间应用可能导致呼吸肌萎缩呼吸肌萎缩，造成造成撤机困难。撤机困难。10/20/202215依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参数提供病人呼吸设的参数提供病人呼吸10/20/202216qAV模式时机械通气需要病人触发，呼吸机给予模式时机械通气需要病人触发，呼吸机给予预设条件的通气支持预设条件的通气支持预设预设VT、呼吸频率、吸气流速、呼吸频率、吸气流速、流速波型、触发灵敏度流速波型、触发灵敏度预设吸气压力、呼吸频率预设吸气压力、呼吸频率、吸气时吸气时间间(Ti)、触发灵敏度触发灵敏度q若自
7、主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸若自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸不稳定，不稳定，AV提供的通气支持也不稳定，提供的通气支持也不稳定，10/20/202217靠病人吸气用力触发，故有利于人机同步靠病人吸气用力触发，故有利于人机同步有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩可减少镇静剂和肌松剂的使用可减少镇静剂和肌松剂的使用有利于撤机过程有利于撤机过程10/20/20221810/20/202219病人吸病人吸气用力触发呼吸机后即得到预设条件气用力触发呼吸机后即得到预设条件的通气支持，的通气支持，由此可保证自主呼吸不稳定病人由此可保证自主呼吸不稳定病人的通
8、气需要。的通气需要。10/20/202220设置一定的呼吸频率，机械通气设置一定的呼吸频率，机械通气需要病需要病人触发，人触发，VT由病人控制。若在等待触发由病人控制。若在等待触发时期时期(同步触发窗同步触发窗)内无自主呼吸，在触发内无自主呼吸，在触发窗结束时窗结束时呼吸机自行给予通气，呼吸机自行给予通气，这样这样不容易发生人机对抗，并允许病人有自不容易发生人机对抗，并允许病人有自主呼吸。主呼吸。10/20/20222110/20/20222240PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-208060 40 20020-804060V.04812s26
9、10UNFREEZE使用使用SIMV可以保证病人的有效通可以保证病人的有效通气，并利于呼吸肌的锻炼，以尽气，并利于呼吸肌的锻炼，以尽早撤离呼吸机。早撤离呼吸机。由于自主由于自主呼吸的存在，增加了病人呼吸功呼吸的存在，增加了病人呼吸功耗，容易导致呼吸肌疲劳。耗，容易导致呼吸肌疲劳。10/20/202224为呼吸机设定为呼吸机设定，机，机械通气需要械通气需要。触发后呼吸机开。触发后呼吸机开始送气并使气道压力迅速上升到预置的压始送气并使气道压力迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到峰流速的吸气流速降低到峰流速的25(可调可调)时时送气
10、停止，病人开始呼气。送气停止，病人开始呼气。10/20/202225合理的合理的PSV可以较好的可以较好的 如如SIMV+PSV所提供的通气所提供的通气支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要的额外作功开放所需要的额外作功PSV适用于适用于呼吸中枢功能完整的自主呼吸病人呼吸中枢功能完整的自主呼吸病人10/20/202226oCPAP=PSV+PEEPo自主呼吸模式自主呼吸模式，整个呼吸周期均整个呼吸周期均保持气道正压保持气道正压oCPAP也适用于也适用于呼吸中枢健全的呼吸中枢健全的自主呼吸病人自主呼吸病人10/20/202227BiPAP为一种
11、定压呼吸模式，可在两为一种定压呼吸模式，可在两个不同的压力水平上进行正压通气。个不同的压力水平上进行正压通气。两个压力水平上均允许有自主呼吸存两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调性好，病人感觉舒适在，人机协调性好，病人感觉舒适.有研究表明，应用有研究表明，应用BiPAP模式较应用模式较应用CPAP对增加氧合具有更明显作用。对增加氧合具有更明显作用。10/20/202228其中其中具有为肺泡具有为肺泡的开放提供有效压力，保证萎陷肺泡的开放提供有效压力，保证萎陷肺泡的开放，改善氧合状态和换气功能，的开放，改善氧合状态和换气功能，可以增加肺的顺应性，减少呼吸功，可以增加肺的顺应性，减少呼吸功
12、，减轻对肺循环的影响，减轻对肺循环的影响，10/20/202229临床一般从选择临床一般从选择呼吸呼吸频率频率1418次次/min的较低呼吸机参数开始。的较低呼吸机参数开始。依据病情变化逐渐调节参数，以依据病情变化逐渐调节参数，以FiO260mmHg时的呼吸时的呼吸机参数视为理想。随着病情好转转换为机参数视为理想。随着病情好转转换为CPAP模式，并逐渐撤离呼吸机。模式，并逐渐撤离呼吸机。10/20/20223010/20/202231一般设置在一般设置在1620次次/min。倘若病人的倘若病人的(30次次/min)，则呼吸频率不宜设置过低，否则会发生则呼吸频率不宜设置过低，否则会发生人机对人机
13、对抗抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。如果增加呼吸频率仍然难以控制病人的为原则。如果增加呼吸频率仍然难以控制病人的呼吸，则应考虑应用呼吸，则应考虑应用镇静剂镇静剂抑制病人的呼吸，抑制病人的呼吸，以使呼吸机正常应用。以使呼吸机正常应用。10/20/202232VT初始设置为初始设置为如如果病人有肺大疱、气胸等果病人有肺大疱、气胸等，可将，可将VT设置在设置在以后根据动脉血气分析等指标以后根据动脉血气分析等指标进行相应地调整。为避免机械通气相关性肺进行相应地调整。为避免机械通气相关性肺损伤损伤(VILI)的发生，的发生，VT一般一般Pplat一般
14、一般10/20/202233生理情况下，生理情况下，自主呼吸时呼气时间要大于吸气自主呼吸时呼气时间要大于吸气时间，机械通气时的吸气时间应时间，机械通气时的吸气时间应该包括吸气末暂停时间该包括吸气末暂停时间。COPD病人可选择病人可选择1:22.5。10/20/202234一般控制在一般控制在40%左左右。如果病人低氧血症明显，可以应用右。如果病人低氧血症明显，可以应用较高浓度的较高浓度的FiO2，低低氧血症原因非常复杂，有时单纯提高氧血症原因非常复杂，有时单纯提高FiO2难以纠正。对这类病人应具体分析难以纠正。对这类病人应具体分析原因，有针对性的采取相应措施。原因原因，有针对性的采取相应措施。
15、原因不明者可以尝试加大不明者可以尝试加大10/20/202235一般只有在定容通气时才设置吸气流速，并可一般只有在定容通气时才设置吸气流速，并可由此调节吸呼比由此调节吸呼比一般应为一般应为40100L/min，婴儿婴儿410L/min虽可减小虽可减小吸气功耗，但易致气压伤；吸气功耗，但易致气压伤；气体分布均匀，气压伤危险性小气体分布均匀，气压伤危险性小10/20/202236而定而定压通气时一般均呈减速波。压通气时一般均呈减速波。10/20/202237Flow versus Time10/20/202238触发敏感度触发敏感度-由病人吸气来触发呼吸机送气由病人吸气来触发呼吸机送气的人工设置的
16、数值的人工设置的数值一般设为一般设为13L/min，较压力较压力触发更敏感，故可减少触发作功触发更敏感，故可减少触发作功一般设为一般设为-0.5-2cmH2O，若若加用加用PEEP或存在内源性或存在内源性PEEP(PEEPi)时时，则，则实际触发灵敏度为实际触发灵敏度为PEEP(PEEPi)所设数值所设数值10/20/202239是指在机械通气时，使呼气末气道压仍是指在机械通气时，使呼气末气道压仍保持在一定的正压水平保持在一定的正压水平o增加肺泡内压和功能残气量增加肺泡内压和功能残气量(FRC)，有利于氧合有利于氧合o使萎陷的肺泡复张，改善通气使萎陷的肺泡复张，改善通气/血流比血流比(V/Q)
17、o对血管外肺水的肺内分布乃至减少渗出有利对血管外肺水的肺内分布乃至减少渗出有利o增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功10/20/202240不仅具有肯定的改善肺功能的作用，而且还是不仅具有肯定的改善肺功能的作用，而且还是一项一项oPEEP可保持肺泡在呼气末开放，可保持肺泡在呼气末开放，使肺泡在较高的功能残气位开始扩张，使肺泡在较高的功能残气位开始扩张，o可减少两个相邻不同顺应性的肺区域之间因吸、呼气所可减少两个相邻不同顺应性的肺区域之间因吸、呼气所导致的导致的10/20/202241v减少回心血量，降低心排出量，降低血压，减少回心血量，降低心排出量，降低
18、血压，减少肝肾等重要脏器血流量，增加静脉压和减少肝肾等重要脏器血流量，增加静脉压和颅内压颅内压v增加增加PIP和和Pplat，增加气压伤的危险。故增加气压伤的危险。故严重低血容量、脑水肿、气胸和支气管胸膜严重低血容量、脑水肿、气胸和支气管胸膜瘘等情况下应尽量减小或慎用瘘等情况下应尽量减小或慎用PEEP10/20/202242关于关于PEEP的应用，一直是争论的的应用，一直是争论的焦点。为了较恰当的使用焦点。为了较恰当的使用PEEP，有人提出了有人提出了10/20/202243所谓所谓“最佳最佳PEEP”，系指在确保适当的动，系指在确保适当的动脉氧合前提下，脉氧合前提下，也就是能最大限度地改善也
19、就是能最大限度地改善肺顺应性，肺顺应性，根据压力根据压力-容积曲线容积曲线来选择来选择PEEP应该是目前比较理想应该是目前比较理想的一种方法。的一种方法。10/20/202244P/V curve,introduction:LIPCollapsed airwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2Opening pressureNormalARDSPEEP adjustment10/20/202245P/V curve,introduction:LIPPEEP effectV1V2PressureVolumeV1V1+V2Opening pressureNormalARDSAdj
20、ustedPEEPRecruitingeffect10/20/202246现多采用根现多采用根据病人的具体情况调整据病人的具体情况调整PEEP的方法，即先的方法，即先给病人一个给病人一个此此时时FiO2可以高一些，观察病人氧合的情况。可以高一些，观察病人氧合的情况。氧合不理想可以加高氧合不理想可以加高PEEP，直至达到一个，直至达到一个比较理想的氧合。比较理想的氧合。10/20/202247氧合改善，说明随氧合改善，说明随PEEP的增加肺的顺应性的增加肺的顺应性增加。反之，增加。反之，而氧合并没有改善，甚至氧而氧合并没有改善，甚至氧合更差，则说明随合更差，则说明随PEEP的增加肺的顺应性的增加
21、肺的顺应性反减低，提示反减低，提示PEEP值已过大，再增加则效值已过大，再增加则效果不好。果不好。10/20/202248一般说来，一般说来，10cmH2O以下的以下的PEEP，很少引起，很少引起VILI。当当治疗达到预期效果后，可逐渐减低治疗达到预期效果后，可逐渐减低PEEP，当当PEEP减至减至5cmH2O时可考虑停机。时可考虑停机。10/20/202249临床表现多种多样，如果临床表现多种多样，如果病变较轻，临床症状不明显可被病变较轻，临床症状不明显可被遗漏，如果病变较重则临床表现遗漏，如果病变较重则临床表现突出。突出。10/20/202250突发烦躁、呼吸困难、氧合情况迅速恶化、突发烦
22、躁、呼吸困难、氧合情况迅速恶化、血压下降、气道压升高、肺顺应性进行性血压下降、气道压升高、肺顺应性进行性下降等。下降等。时可以依被栓时可以依被栓塞的脏器而出现相应症状，严重者甚至会塞的脏器而出现相应症状，严重者甚至会发生猝死。发生猝死。10/20/20225110/20/20225210/20/202253 超过一定水平的气道压超过一定水平的气道压力或较大力或较大VT，会造成肺泡的损伤甚至破裂，会造成肺泡的损伤甚至破裂如果如果PIP40cmH2O、连续通气、连续通气30h，88发生肺间质发生肺间质气肿；气肿；PIP68cmH2O时，时，77发生气胸。发生气胸。10/20/202254系由不当系
23、由不当机械通气所引起，以炎性细胞机械通气所引起，以炎性细胞和炎性介质过度释放为基础，和炎性介质过度释放为基础，发生类似发生类似ARDS的病理改变。的病理改变。10/20/202255Endothelial and epithelial injury 10/20/202256Baby LungGattinoni:ARDS lungs consisting of 3 zones:collapsed lung regions unresponsive to pressure change,recruitable regionsover-distended regions Only a fractio
24、n of lung in ARDS participate in tidal ventilation,as few as 20%to 30%of total units10/20/202257如果处理不及时，如果处理不及时，将会造成严重的后果，因为正压将会造成严重的后果，因为正压通气能使气胸迅速转变成为通气能使气胸迅速转变成为病人常因此而在短期内病人常因此而在短期内死亡。张力性气胸的死亡率高达死亡。张力性气胸的死亡率高达80以上。以上。10/20/202258及时做胸腔闭式引流，排气减压及时做胸腔闭式引流，排气减压在保证基本通气量和氧合的前提下，在保证基本通气量和氧合的前提下，如果病人焦虑、紧
25、张，或呼吸频率过快、通气如果病人焦虑、紧张，或呼吸频率过快、通气量过大，量过大，10/20/202259应遵循应遵循ARDS的的治疗原则。但此类病人肺顺应性明显下降，治疗原则。但此类病人肺顺应性明显下降，非常容易发生肺泡破裂，因此应当适当减非常容易发生肺泡破裂，因此应当适当减小小VT，控制，控制PEEP、PIP和和Pplat。必要时应。必要时应用镇静、肌松药，以防止损伤的进一步加用镇静、肌松药，以防止损伤的进一步加重。重。10/20/202260维持呼气末肺容积维持呼气末肺容积降低吸气末肺容积降低吸气末肺容积选择合适的通气模式和参数选择合适的通气模式和参数加强肺部的护理加强肺部的护理消除人机对
26、抗消除人机对抗积极的全身治疗积极的全身治疗10/20/20226110/20/202262导致应用机械通气的病因已导致应用机械通气的病因已，病人，病人休克、低血容量已彻底纠正，休克、低血容量已彻底纠正，体温正常、肺部分泌物减少，体温正常、肺部分泌物减少，撤机前撤机前，PEEP5cmH2O且且停用镇静、肌松药停用镇静、肌松药12h以上以上10/20/202263自主呼吸平稳，呼吸动作有力，无明显的自主呼吸平稳，呼吸动作有力，无明显的呼吸困难、紫绀出现。具有良好的吞咽和呼吸困难、紫绀出现。具有良好的吞咽和咳嗽反射咳嗽反射神志已清醒，或虽神志不清但具备上述条神志已清醒，或虽神志不清但具备上述条件，也
27、可考虑撤机件，也可考虑撤机生理参数基本正常生理参数基本正常10/20/202264撤离机械通气的生理参数撤离机械通气的生理参数自主呼吸频率自主呼吸频率 35次次/min 10L/min 10L/min浅快呼吸指数浅快呼吸指数(R/VT)105 105PaC02和和pHPaC02高于通常水平高于通常水平 PaC02达通常水平达通常水平pH7.5 pH正常正常潮气量潮气量(VT)5m1/kgPa02(Fi020.4)60mmHgPEEP 5cmH2O 5cmH2010/20/202265即可以开即可以开始给病人撤机。撤机时间以选择在始给病人撤机。撤机时间以选择在上午上午为好为好，一方面，病人经过一
28、夜休息，精神，一方面，病人经过一夜休息，精神饱满，便于配合撤机。另一方面，医务人饱满，便于配合撤机。另一方面，医务人员集中，便于观察病情，有情况也可及时员集中，便于观察病情，有情况也可及时作出适当处理。作出适当处理。10/20/202266撤机前应先撤机前应先呼吸道分泌物，呼吸道分泌物，吸除分泌物前后，给纯氧吸除分泌物前后，给纯氧2min。待心率、。待心率、血压、呼吸平稳后停止机械通气，给予血压、呼吸平稳后停止机械通气，给予氧气吸入。吸氧方式根据病人的情况确氧气吸入。吸氧方式根据病人的情况确定，一般可以采取导管吸氧，如果氧合定，一般可以采取导管吸氧，如果氧合欠佳，欠佳，10/20/202267
29、密切观察病人的呼吸密切观察病人的呼吸频率、节律，呼吸方式，心率、频率、节律，呼吸方式，心率、血压及有无、紫绀、呼吸窘迫血压及有无、紫绀、呼吸窘迫等情况。等情况。10/20/202268究其原因，与病因没有完究其原因，与病因没有完全纠正、营养不良等因素有关。全纠正、营养不良等因素有关。对此类病人应该注意以下几个对此类病人应该注意以下几个问题问题。10/20/202269维持循维持循环和氧输送的正常功能环和氧输送的正常功能防止对呼防止对呼吸肌的损害和抑制吸肌的损害和抑制10/20/202270因为它们有可能诱发或加重神经、肌因为它们有可能诱发或加重神经、肌肉病变，造成撤机困难肉病变，造成撤机困难1
30、0/20/202271将将SIMV和和PSV联合起来用于撤机，具联合起来用于撤机，具有有扬长避短、增强撤机效果等优点，扬长避短、增强撤机效果等优点，是目前比较理想的撤机方式。是目前比较理想的撤机方式。10/20/202272机械通气初期，即可机械通气初期，即可使用使用SIMV+PSV方式。方式。病人呼吸功能恢复后病人呼吸功能恢复后方法为方法为PSV不变而逐渐减少不变而逐渐减少SIMV频率。频率。10/20/202273当当SIMV减至减至6次次/min而病人一般情况良好而病人一般情况良好时，即可时，即可辅助呼吸。病人辅助呼吸。病人情况继续好转，则可以情况继续好转，则可以，一般每次降，一般每次降
31、2cmH2O，每降低一次，每降低一次，观察约观察约34h，无异常则再降，一直降到，无异常则再降，一直降到8cmH2O左右，如符合撤机条件，则可以左右，如符合撤机条件，则可以给病人撤机。给病人撤机。10/20/202274 升高或降低升高或降低2030mmHg 减少或增加减少或增加20次次/min 持续持续3035次次/min 5ml/kg10/20/202275 出现出现心律失常或心电图改变心律失常或心电图改变 吸氧情况下吸氧情况下55mmHg(COPD除外除外)呼吸困难、精神紧张、烦躁不安呼吸困难、精神紧张、烦躁不安 7.25，或神志恍惚甚至不清或神志恍惚甚至不清10/20/202276虽然
32、病人可以脱离机械通气，但并不意味虽然病人可以脱离机械通气，但并不意味着马上可以拔除气管导管，能否拔管应该着马上可以拔除气管导管，能否拔管应该来考虑。因为有的病人来考虑。因为有的病人虽然能够撤机，但不一定就能拔管。只有虽然能够撤机，但不一定就能拔管。只有者，才可考虑拔管。者，才可考虑拔管。10/20/202277病人病人，能够满足自己，能够满足自己的生理需要的生理需要存在，并能存在，并能呼吸道分泌物，呼吸道分泌物，具有良好的气道保护功能具有良好的气道保护功能有有，能有效防止口腔分泌物及胃内，能有效防止口腔分泌物及胃内容物容物入肺部入肺部导致应用机械通气的导致应用机械通气的10/20/202278
33、可以给病人拔除气管可以给病人拔除气管导管，否则导管，否则，特别是气，特别是气管套管。为安全见，拔除套管后可以用管套管。为安全见，拔除套管后可以用，防止愈合，防止愈合，观察观察12d如无异常再去除油纱。有异常如无异常再去除油纱。有异常则随时可以重新插入气管套管。则随时可以重新插入气管套管。10/20/202279结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
