1、12 病例介绍病例介绍CRRTCRRT常见的抗凝方式常见的抗凝方式 目录23枸橼酸钠抗凝原理及操作流程枸橼酸钠抗凝原理及操作流程CRRT抗凝目的及原则u朱朱XXXX，男，男，4444岁，以岁，以“突发人事不省约突发人事不省约2 2小时小时”为主诉于为主诉于07.1207.12入院。入院。u急诊急诊CTCT：脑干出血、脑室系统出血或者积血：脑干出血、脑室系统出血或者积血u入院诊断：脑干出血并破入脑室入院诊断：脑干出血并破入脑室u入院后予保守治疗，期间出现癫痫发作，监测肾功能入院后予保守治疗，期间出现癫痫发作，监测肾功能进行性增高，伴少尿，于进行性增高，伴少尿，于07.1707.17转交我科。转交
2、我科。病例一：病例一：07.1707.17辅助检查辅助检查考虑合并横纹考虑合并横纹肌溶解、急性肌溶解、急性肾衰竭、肝功肾衰竭、肝功能障碍，拟行能障碍，拟行CRRTCRRT治疗。治疗。07.1707.17辅助检查辅助检查u郑郑XXXX、8383岁，以岁，以“突发中下腹剧痛突发中下腹剧痛6 6小时余。小时余。”为主诉入院。为主诉入院。u腹部腹部CTCT示：乙状结肠肠壁略增厚，周围囊袋状混杂密度影，示：乙状结肠肠壁略增厚，周围囊袋状混杂密度影，腹盆腔内积气、积液，考虑穿孔可能，腹盆腔内积气、积液，考虑穿孔可能，u入院诊断：入院诊断：1.1.腹痛待查：急性肠穿孔？腹痛待查：急性肠穿孔？2.2.急性腹膜
3、炎急性腹膜炎 u入院后急诊行剖腹探查术，术中见乙状结肠坏死穿孔，入院后急诊行剖腹探查术，术中见乙状结肠坏死穿孔，予乙状结肠部分切除予乙状结肠部分切除+乙状结肠造瘘术，乙状结肠造瘘术，u术后积极补液后血压仍低（需血管活性药物维持），伴尿少，术后积极补液后血压仍低（需血管活性药物维持），伴尿少，转交我科。转交我科。病例二：CRRT抗凝目的及原则辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查考虑合并脓毒性休克，拟行CRRT治疗。辅助检查辅助检查Kutsogiannis DJ,Gibney RTN,Stollery D et al.Regional citrate versus systemic heparin a
4、nticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients.Kidney Int 2005;67:2361-2367u滤器管路凝血是滤器管路凝血是CRRTCRRT暂停和剂量不能完成的主要原因！暂停和剂量不能完成的主要原因！CRRTCRRT抗凝的目的和原则抗凝的目的和原则目的：目的：减少膜接触反应减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则原则 抗凝剂抗血栓作用较强而
5、出血的抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小危险性较小 药物监测药物监测简便易行、副作用小简便易行、副作用小 使用过量有相应的使用过量有相应的拮抗药拮抗药抗凝模式？抗凝模式？肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他12 病例介绍病例介绍CRRTCRRT常见的抗凝方式常见的抗凝方式 目录23枸橼酸钠抗凝原理及操作流程枸橼酸钠抗凝原理及操作流程1CRRT机器自动将换算成PBP枸橼酸泵入速度滤器管路凝血是CRRT暂停和剂量不能完成的主要原因！减少或终止枸橼酸钠输注（但因此影响抗凝）（动脉端）血液进入体外管路时加入枸橼酸枸橼酸钠抗凝原理及操作流程（动脉端）血液进入体外管路时加入枸橼酸如果调整血流速，PBP枸橼酸会
6、自动调整，满足设定浓度对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间使用以下抗凝措施：存在酸碱代谢紊乱的风险急诊CT：脑干出血、脑室系统出血或者积血枸橼酸钠抗凝原理及操作流程对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：入院诊断：脑干出血并破入脑室抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小枸橼酸钠泵速(ml/hr)=CRRT抗凝目的及原则枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+（动脉端）血液进入体外管路时加入枸橼酸Prismaflex CRRT独特的设计-PBP管路枸橼酸抗凝对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间使用以下抗凝
7、措施：同时减少枸橼酸钠的流速和血流速度枸橼酸局部抗凝的操作流程价格低廉价格低廉代谢较快代谢较快监测方便监测方便可被鱼精蛋白中和可被鱼精蛋白中和 肝素诱导的血小板肝素诱导的血小板减少（减少（HITHIT）出血发生率高出血发生率高 药代动力学多变药代动力学多变1.1.肝素肝素出血风险低出血风险低滤器寿命短滤器寿命短血液丢失多血液丢失多超滤未达标超滤未达标护士工作强度大护士工作强度大治疗时间无法保证治疗时间无法保证u凝血几乎是必然要发生的事情！凝血几乎是必然要发生的事情！还有别的优势吗？出血风险低出血风险低增加生物相容性增加生物相容性滤器寿命长滤器寿命长协同抗炎抗氧化？协同抗炎抗氧化？操作相对复杂操
8、作相对复杂存在酸碱代谢紊乱存在酸碱代谢紊乱的风险的风险临床方案不统一临床方案不统一抗凝模式？抗凝模式？KDIGOKDIGO关于抗凝的推荐意见关于抗凝的推荐意见对于没有出血高危或凝血功能障对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：患者，我们有以下建议：对于间断对于间断RRT的抗凝，推荐使用普的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子肝素通肝素或低分子肝素对于对于CRRT抗凝，如果没有枸橼酸抗抗凝，如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用凝禁忌症，建议使用局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝，而非肝素抗凝（而非肝素抗凝（2B）对于有枸橼酸抗凝禁忌症的患者对于
9、有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议使用普通期间的抗凝，建议使用普通肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素对于出血高危患者，如果未使用对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐抗凝治疗，我们推荐CRRT期间期间使用以下抗凝措施：使用以下抗凝措施：如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议CRRT期间使用期间使用局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝，而，而不应使用其他抗凝措施（不应使用其他抗凝措施（2C）对于出血高危患者，建议对于出血高危患者，建议CRRT期期间避免使用局部肝素化间避免使用局部肝素化Kidney International 2012 枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗
10、凝 病例病例1特点：特点：近期脑血管意外近期脑血管意外病例病例2特点：特点：近期大手术后近期大手术后出血高危风险出血高危风险 12 病例介绍病例介绍CRRTCRRT常见的抗凝方式常见的抗凝方式 目录213枸橼酸钠抗凝原理及操作流程枸橼酸钠抗凝原理及操作流程1离子钙离子钙是内外源凝血途径的重要因子是内外源凝血途径的重要因子内内源性凝血源性凝血外源性凝血外源性凝血+CaCa2+2+三羧酸循环u使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液u滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分枸橼酸局部抗凝流程枸橼酸局部抗凝流程
11、（动脉端）（动脉端）血液进入体血液进入体外管路时加外管路时加入入枸橼酸枸橼酸枸橼酸螯枸橼酸螯合作用使合作用使体外循环体外循环中的中的游离游离钙浓度下钙浓度下降降，血液，血液不凝不凝（静脉端）（静脉端）在血液回输在血液回输端端补充钙离补充钙离子子使回到体内使回到体内血的血的凝血功凝血功能恢复正常能恢复正常枸橼酸局部抗凝的操作流程枸橼酸局部抗凝的操作流程 CRRT机常规预冲机常规预冲:肝素盐水肝素盐水/纯盐水纯盐水 根据患者的病情选择适当的治疗模式：根据患者的病情选择适当的治疗模式：CVVH CVVHD CVVHDF 透析液、置换液中透析液、置换液中不含有钙不含有钙枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝st
12、ep1step1管路连接管路连接 使用使用PBPPBP管路管路血泵前泵血泵前泵PBP1.PBP平时理解为平时理解为前稀释前稀释2.可以将成品枸橼酸放在可以将成品枸橼酸放在PBP位位置，纳入置，纳入CRRT计量系统，计量系统，不不需要额外计算枸橼酸液体量需要额外计算枸橼酸液体量。Prismaflex CRRT独特的设计独特的设计PBP管路枸橼酸抗凝管路枸橼酸抗凝枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝管路连接管路连接 使用使用PBPPBP管路管路直接将枸橼酸放在直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入位置，纳入CRRT计量系统计量系统Prismaflex CRRT独特的设计独特的设计-PBP管路枸橼酸抗凝管路枸橼酸
13、抗凝枸枸橼酸局部抗凝橼酸局部抗凝管路连接管路连接 使用使用PBPPBP管路管路通过设定枸橼酸在血液中混合的通过设定枸橼酸在血液中混合的浓度（浓度（约约3.1mmol/L左右左右）CRRT机器机器自动自动将换算成将换算成PBP枸枸橼酸泵入速度橼酸泵入速度PBP本身就是一种小量前稀释，本身就是一种小量前稀释，算入算入CRRT计量系统，计量系统，不需要不需要额外考虑增加脱水量额外考虑增加脱水量如果调整血流速，如果调整血流速，PBP枸橼酸会枸橼酸会自动调整自动调整，满足设定浓度，满足设定浓度step2.step2.置换液配方中置换液配方中NaHCONaHCO3 3剂量需减少剂量需减少Rheater枸橼
14、酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+u1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢钠Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u血流速度血流速度 通常为通常为150-200ml/min150-200ml/minu枸橼酸钠泵速枸橼酸钠泵速(ml/hr)=(ml/hr)=1.2-1.5 x 1.2-1.5 x 血流速血流速(ml/min)(ml/min)u葡萄糖酸钙泵速葡萄糖酸钙泵速(ml/hr)=(ml/hr)=7.7%x 7.7%x 血流速血流速(ml/min)(ml/min)Step3.Step3.泵速初始设定泵速初始设定枸橼酸局
15、部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案举例说明举例说明CRRT血流速度为血流速度为150ml/min枸橼酸初始速度枸橼酸初始速度=150 1.3=195ml/h10%葡萄糖酸钙速度葡萄糖酸钙速度=150 7.7%=11ml/h数值仅做初始速度设定参考枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整滤器后补钙前滤器后补钙前(管路采血点管路采血点)患者外周血患者外周血(动静脉血皆可动静脉血皆可)监测安全性体内监测抗凝效果体外游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L1.00 1.20 mmol/L游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L0.20 0.40 mmol/LStep4.Step4.血气分析血气分析-
16、监测游离钙水平监测游离钙水平血气分析的监测频率血气分析的监测频率Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h0h24hu上机半小时测一次体外钙离子，以判断抗凝效果！u第一个2小时血气分析是调整剂量的基础！u通常Q4-6h的监测频率较为合理！入院诊断：脑干出血并破入脑室降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，通常Q4-6h的监测频率较为合理！（动脉端）血液进入体外管路时加入枸橼酸CRRT常见的抗凝方式Kidney Int 2005;67:2361-2367存在酸碱代谢紊乱的风险对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：数值仅做初始速度设定参考枸橼酸钠和补钙
17、速度仍以血气分析结果做调整通常为150-200ml/minCRRT抗凝的目的和原则CRRT常见的抗凝方式Kidney International 2012（静脉端）在血液回输端补充钙离子Prismaflex CRRT独特的设计-PBP管路枸橼酸抗凝枸橼酸局部抗凝方案举例说明10%Ca-GS速度调整使回到体内血的凝血功能恢复正常1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢钠上机半小时测一次体外钙离子，以判断抗凝效果！枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制体外体外钙离子水平枸橼酸钠速度调整 0.50 mmol/L增加10ml/hr体内体内钙离子水平10%Ca-GS
18、速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推31 mg/kg后,增加6.1 ml/hrStep5.Step5.速度调整速度调整根据血气分析情况根据血气分析情况若血泵停止数分钟以上 必须关闭枸橼酸泵（防止枸橼酸进入患者体内）必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体内）若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸钙的泵速 抗凝监测抗凝监测1.1.枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒枸橼酸抗凝的并
19、发症：代谢性碱中毒1降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。2降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果245枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒如何处理？第一个2小时血气分析是调整剂量的基础！考虑合并脓毒性休克，拟行CRRT治疗。枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒肝素盐水/纯盐水降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，同时减少枸橼酸钠的流速和血流速度必须关闭枸橼酸泵（防止枸橼酸进入患者体内）通常Q4-6h的监测频率较为合理！如果没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C）考虑合并横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝功能障碍，拟行CRRT治疗。上机半小时测一次体外钙离子，以判
20、断抗凝效果！枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒通常为150-200ml/min进行性增高，伴少尿，于07.CRRT常见的抗凝方式肝功能障碍和/或组织低灌注并不是枸橼酸钠抗凝的绝对禁忌症PBP平时理解为前稀释（动脉端）血液进入体外管路时加入枸橼酸10%葡萄糖酸钙速度=150 7.腹部CT示：乙状结肠肠壁略增厚，周围囊袋状混杂密度影，1同时减少枸橼酸钠的流速和血流速度同时减少枸橼酸钠的流速和血流速度2增加枸橼酸钠的清除率（增加超滤率）3减少或终止枸橼酸钠输注（但因此影响抗凝）4静脉输注钙剂纠正低钙血症5输注碳酸氢盐纠正酸中毒讨论：能否应用枸橼酸局部抗凝？肝功能衰竭 伴有乳酸酸中毒的休克CRRT抗凝目
21、的及原则u朱朱XXXX，男，男，4444岁，以岁，以“突发人事不省约突发人事不省约2 2小时小时”为主诉于为主诉于07.1207.12入院。入院。u急诊急诊CTCT：脑干出血、脑室系统出血或者积血：脑干出血、脑室系统出血或者积血u入院诊断：脑干出血并破入脑室入院诊断：脑干出血并破入脑室u入院后予保守治疗，期间出现癫痫发作，监测肾功能入院后予保守治疗，期间出现癫痫发作，监测肾功能进行性增高，伴少尿，于进行性增高，伴少尿，于07.1707.17转交我科。转交我科。病例一：病例一：考虑合并横纹考虑合并横纹肌溶解、急性肌溶解、急性肾衰竭、肝功肾衰竭、肝功能障碍，拟行能障碍，拟行CRRTCRRT治疗。治
22、疗。07.1707.17辅助检查辅助检查CRRT抗凝目的及原则辅助检查辅助检查考虑合并脓毒性休克，拟行CRRT治疗。辅助检查辅助检查枸橼酸局部抗凝流程枸橼酸局部抗凝流程（动脉端）（动脉端）血液进入体血液进入体外管路时加外管路时加入入枸橼酸枸橼酸枸橼酸螯枸橼酸螯合作用使合作用使体外循环体外循环中的中的游离游离钙浓度下钙浓度下降降，血液，血液不凝不凝（静脉端）（静脉端）在血液回输在血液回输端端补充钙离补充钙离子子使回到体内使回到体内血的血的凝血功凝血功能恢复正常能恢复正常体外体外钙离子水平枸橼酸钠速度调整 0.50 mmol/L增加10ml/hr体内体内钙离子水平10%Ca-GS速度调整 1.45
23、 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推31 mg/kg后,增加6.1 ml/hrStep5.Step5.速度调整速度调整根据血气分析情况根据血气分析情况1降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。2降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果2451同时减少枸橼酸钠的流速和血流速度同时减少枸橼酸钠的流速和血流速度2增加枸橼酸钠的清除率（增加超滤率）3减少或终止枸橼酸钠输注（但因此影响抗凝）4静脉输注钙剂纠正低钙血症5输注碳酸氢盐纠正酸中毒
