炙甘草汤小议及其在临床上的应用分解汇编课件.ppt

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1、炙甘草汤小议及其在临床上的应用分解 组成 甘草四两(炙)、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚。上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升。去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。其二其二 炙甘草汤组成炙甘草汤组成 (1)心动悸 心悸是一种自觉症状,患者感觉到自己的心脏跳动的一种不适现象。心跳可能过快,也可能过慢,或不规则,或是以正常的速度跳动。其三其三 炙甘草汤方证炙甘草汤方证 (2)脉结代 “脉结代”是间歇脉的并称 伤寒论178条对结代脉作了很淸楚的注释:“脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也。

2、脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也。得此脉者,必难治。”(3)伤寒论177条以“伤寒”二字冠首,故可治“伤寒”之证。本方证病机及临床使用指征:本方证的病机为阴阳气血倶虚。但气血阴阳之虚又应以阴虚血虚为主。其四其四 炙甘草汤病机炙甘草汤病机 经方实验录曰:“本方有七方分阴药,三分阳药,阴药为体,阳药为用。”此方动静结合,阴阳兼备,结构严谨,面面俱到,剂量特重,用宏效彰,用得恰当,每收奇效。其五其五 炙甘草汤组方特点炙甘草汤组方特点 此方可以说桂枝汤的衍化方。即桂枝去芍药汤,更加人参,生地黄,麦门冬,阿胶,麻仁,连同淸酒合共十味,在仲景方中堪称大方。(1)此方名炙甘草汤,用甘草四两。

3、大多学者认为本方君药应为炙甘草。如丹波元简说:“名医别录,甘草通经脉,利血气此所以命曰炙甘草汤也。”其六其六 炙甘草汤君药小议炙甘草汤君药小议 (2)本方用生地黄重达一斤,多有认为本方君药为生地黄者,如清柯琴就指出本方:“用生地为君。”(1)炙甘草汤是桂枝去芍药汤化而来,此方离开桂枝则通阳复脉无从说起。其七其七 炙甘草汤之桂枝炙甘草汤之桂枝 (2)仲景条文中涉及“悸”或类似“悸”的条文约有二十多处。方剂近二十首,其中十六首用上桂枝。(3)伤寒论与“脉结代,心动悸”最为近似的是第21条:“太阳病下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”(1)大多注家认为芍药阴寒酸

4、敛,不利于胸阳的伸展。故伤寒第21条方证要去芍药。但现代研究表明心悸(胸满)而又与间歇脉并见才是必去芍药的原因。其八其八 炙甘草汤之芍药炙甘草汤之芍药 (2)胸满可谓心悸的不同表述,但有些胸满未必就是心悸,故应酌用芍药,如柴胡桂枝汤之“心下支结”,大柴胡汤之“心下急,郁郁微烦”,“心下满痛”,都不忌芍药。即使心悸如果没有与间歇并见,也未必一定要去芍药。(1)酒 本方以清酒七升,水八升煎煮。是仲景一个特色。酒起到“溶媒作用”,有利于地黄、麦冬等有效成分析出。其九其九 炙甘草汤其它用药炙甘草汤其它用药 (2)麻仁 不应以为麻仁只是润燥通便而怱略之。也不应以为不可解而以他药代之。徐灵胎曰:“一药有一

5、药之性情功效”。(3)大枣 大枣也是容易被人忽视的一味,此方用三十枚是仲景方中用大枣最重者。(4)生地、麦冬等在本方尚有一个作用是制约桂枝、生姜等辛燥之品。唐容川血证论:“桂枝入心化气,变化而赤,然桂枝辛烈能伤血,故重使生地、麦冬、芝麻以清润之,使桂枝雄烈之气变为柔和,生血而不伤血。按丘氏所考1两=13.75g来折算:生地1斤约=220g,炙甘草4两=55g,人参3两=41.25g,桂枝3两=41.25g,生姜3两=41.25g,阿胶2两=27.5g,麦冬半升约=45g,麻仁1升约=50g,大枣30枚约=75g(按1枚2.5g计算)其十其十 炙甘草汤剂量炙甘草汤剂量 本方的临床用量可根据病情结

6、合医者的用量习惯而定。但不宜与原量相差太远。可根据病情调整各药之间的比例。如腹泻便溏可减生地、麦冬、麻仁的用量。如真阴亏损严重者可减轻桂枝、生姜用量。心悸重者可加大桂枝用量。其十一其十一 炙甘草汤临床用量炙甘草汤临床用量(1)本方经典煎服法:“上九味,以淸酒七升,水八升,先煮八味取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。”其十二其十二 炙甘草汤煎服法炙甘草汤煎服法 (2)本方水酒同煎,大多医者认为不用酒,效果稍逊,临床实践经验表明病重者可酌加酒。煎好的药液稠厚香甜,酒精已挥发殆尽,即使不能饮酒者也无妨。临床案例一临床案例一:傅振雄,男,80岁,因“右侧肢体乏力12天”于 2014.07.25

7、入院。心电图示:1.心房纤颤伴长R-R间期2.提示心肌缺血3.异常Q波。既往冠心病、陈旧性心肌梗塞、心房纤颤、PCI手术病史10余年。症见:神清,反应迟钝,右侧肢体乏力,行走不能,言语不量力,饮水偶有呛咳,吞咽差,气促,动则加重,无胸闷,咳嗽咯白痰,双下肢水肿,纳差,眠尚可,小便调,大便失禁。舌红少苔,脉细结。诊断:中:中风诊断:中:中风恢复期(痰瘀阻络恢复期(痰瘀阻络)西:)西:1.1.脑梗塞恢脑梗塞恢复期复期2.2.心房纤颤心房纤颤3.3.冠心病冠心病 PCIPCI术后术后 心功能心功能3 3级级临床案例一临床案例一:R1:予炙甘草汤加减,处方如下:炙甘草9 生地黄10 麦冬10 薤白6火

8、麻仁10 大枣20 桂枝12 阿胶6党参20 瓜蒌10 生姜6 莱菔子20鸡内金204剂,取等剂量颗粒剂,400ml开水冲服,分早晚两次空腹温服。R2:地高辛 0.125g qd 速尿 20mg qd 安体舒通 40mg bid 盐酸曲美他嗪 20mg tid 另外予小牛血去蛋白提取物针、尼莫地平及基础疾病的对症处理。临床案例一临床案例一:8/8患者仍气促,冷汗出,动则加重,双下肢水肿较前稍消退。双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿罗音。复查心电图:1.心房纤颤伴长R-R间期2.提示心肌缺血3.异常Q波;地高辛浓度:0.25 ng/ml;BNP:226pg/ml。R1:中药继续予炙甘草汤加减,处方如下

9、:升麻12 大枣20 生姜6 炙甘草6桂枝12 白芍10 太子参30 白术10玄参10 生地黄30 麦冬10 阿胶63剂,取等剂量颗粒剂,400ml开水冲服,分早晚两次空腹温服。R2:地高辛0.25ng/ml,丹参酮针静滴,余同前。临床案例一临床案例一:18/8患者气促明显缓解,可行常规康复训练。复查地高辛浓度:1.02ng/ml;BNP:142.4pg/ml。按语:本例患者证侯的基本病机是是气血两虚,脉道不充,脉道不能够充盈,就出现了脉结代,气血两虚,心脏失养,则心动悸。而心动悸有别于心下悸及心悸,心动悸者,心悸程度较甚。炙甘草汤可奏阴阳双补之效,具有通阳复脉,滋阴养血的作用。谢谢观看!谢谢观看!广东省第二中医院广东省第二中医院 针一针一 黄凡黄凡此课件下载可自行编辑修改,仅供参考!此课件下载可自行编辑修改,仅供参考!感谢您的支持,我们努力做得更好!谢谢感谢您的支持,我们努力做得更好!谢谢

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