1、 MRI在产前急危重症中的临床应用 产科急危症是指健康孕妇在妊娠过程中可能发生的产科并发症；分为产前、产时、产后急危症；产科重症主要是因为妊娠并发症或合并症处于危重时的状态；产前急症：前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等；产时急症：脐带脱垂、羊水栓塞、子宫破裂、难产等；产后急症：产后出血、胎盘滞留伴出血等。胎盘：是胎儿与母体之间物质交换的重要器官；由胚胎胚膜和母体子宫内膜联合长成的母子间组织结合器官，胎儿在母体子宫中发育，依靠胎盘从母体中取得营养，而双方保持相当的独立性，胎盘还合成多种激素、酶和细胞因子，以维持正常妊娠。胎盘结构：1.羊膜 构成胎盘的胎儿部分，羊膜光滑，无血管、神经及淋巴；2.叶状绒
2、毛膜 占妊娠胎盘的主要部分；妊娠足月胎盘的绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成，滋养层的内层为底蜕膜，有胎盘屏障作用；3.底蜕膜 构成胎盘的母体部分，占妊娠足月胎盘很小部分，母体面分成20个左右母体叶；脐带由一条脐静脉、两条脐动脉构成，附着于胎盘胎儿面的近中央处并向四周放射状分布达胎盘边缘。胎盘正常MRI表现：正常胎盘在MRI上表现为T1WI均匀等信号，T2WI均匀等或高信号；与子宫肌层分界清晰，增强后胎盘明显强化，两者界限显示更清晰。孕20周孕32周正常胎盘MRI表现 一、前置胎盘：定义：指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘；前置胎盘以
3、无痛性阴道流血为主要症状，可致晚期大量出血而危及母儿生命，是妊娠期的严重并发症之一。前置胎盘病因尚不清楚，高危因素主要包括：高龄孕妇（35岁）、经产妇及多产妇，吸烟或吸毒妇女等；原因可能为：1.子宫内膜病变或损伤（多次剖宫、多次分娩、产褥感染、子宫瘢痕等）；2.胎盘异常、子宫过大、双子宫等；3.受精卵滋养层发育迟缓：受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4型：1.低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，下缘距宫颈内口距离2cm；女 26岁 孕321周2.边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口，但不超
4、越宫颈内口；女 28岁 孕34周3.部分性前置胎盘：胎盘组织覆盖宫颈内口的一部分 女 26岁 孕343周4.完全性前置胎盘（中央型前置胎盘）：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。女 29岁 孕376周 女 37岁 孕30+5周 低置胎盘女26岁孕293周 孕30+2周：边缘性前置胎盘，胎盘主要附着于子宫前壁、左侧壁；胎盘与肌层交界面清晰 孕31+1周：边缘性前置胎盘，胎盘主要附着于子宫前后壁、右侧壁；胎盘覆盖子宫下段前壁切口区域，提示凶险性前置胎盘 孕33+3周：边缘性前置胎盘，胎盘大部分附着于子宫前壁并覆盖峡部切口瘢痕区，提示凶险性前置胎盘 女 40岁 孕342周 部分性前置胎盘；胎盘大部分位于子宫后
5、壁 女41岁 孕365周 部分性前置胎盘，胎盘组织大部分位于子宫后壁 完全性前置胎盘，胎盘大部分附着于子宫后壁及下壁，完全覆盖宫颈内口；子宫后下壁近宫颈管内口处肌壁间明显曲张血管影 完全性前置胎盘，胎盘附着于子宫下段前壁、后壁及双侧壁 MRI对凶险性前置胎盘的评价：是指既往有剖宫产史，此次妊娠是前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕处，常伴有胎盘植入；随着剖宫产次数的增加，凶险性前置胎盘的发生率增加；凶险性前置胎盘的风险在于胎盘可能植入比较深，可达深肌层，部分可能穿透子宫肌层累及膀胱；凶险性前置胎盘常出现产前、产时及产后出血，且术中出血量较大，在挽救生命的时候可能存在切除子宫风险。凶险性 前置胎盘 凶
6、险性 前置胎盘 二、胎盘植入：由于子宫底蜕膜减少或缺如，胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常胎盘种植状态，导致一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层的一组疾病；胎盘植入高危因素：剖宫产史及前置胎盘是胎盘植入的两个重要危险因素；前置胎盘既往无孕产史者，胎盘植入发生率是1%-3%，以往有两次及以上剖宫产手术史者，发生率增加至30%-50%；其它高危因素包括高龄妊娠、既往子宫手术史、清宫及扩宫术史。胎盘植入类型：根据胎盘组织植入子宫肌层的深度，以及是否侵入子宫毗邻器官，将胎盘植入分为3型：1.胎盘粘连：绒毛组织粘连于子宫肌壁但未侵入肌层；2.胎盘植入：绒毛组织侵入子宫肌层；3.胎盘
7、穿通：绒毛组织侵及或穿透子宫浆膜层，累及周边器官；根据胎盘组织植入面积分为完全性和部分性胎盘植入。胎盘植入影像检查：超声是胎盘植入诊断的首选影像学检查方法，缺点是对于操作者依赖性强，视野小，对子宫后壁或位置较低的胎盘、羊水较少的产妇检查显示不佳，有一定的漏诊或误诊；MRI对软组织分辨率高，无辐射损伤，能多平面、多参数、多方位成像，有留空效应而对血流敏感；视野大，能清楚显示整个胎盘而不受位置影响，对发生在宫底、宫角及子宫后壁的胎盘植入有高度敏感性；MRI能更清楚的显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管的分布及宫旁侵犯情况。胎盘植入的MRI风险预测：MRI预测胎盘植入征象：子宫突向膀胱，胎盘内信号不
8、均匀，T2WI胎盘内条索影；胎盘血供异常。MRI预测胎盘植入的敏感性82%，特异性88%；由于MRI价格昂贵，限制了其在临床的广泛应用。目前MRI在胎盘植入的诊断多用于评估子宫后壁胎盘植入情况，胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度；经研究证实：DWI成像结合胎盘器官轴位扫描能更准确的观察胎盘组织与子宫肌层的关系，显著提高胎盘植入的诊断准确率。胎盘植入的MRI表现：胎盘植入常发生在子宫前壁下段；分为直接征象和间接征象；MRI直接征象：子宫内膜结合带信号模糊中断；胎盘侵入子宫肌层，肌层内见胎盘信号影；胎盘直接侵犯盆腔内器官，如膀胱受侵等。MRI间接征象：胎盘-子宫交界不清，子宫肌层变薄、
9、模糊；子宫体不规则增大，下段膨隆；胎盘局部向外局限性膨出性改变；T2WI胎盘内信号不均匀，T2WI胎盘内条状低信号影；胎盘内出现异常迂曲扩张的留空血管；子宫与周围脏器分界不清，与膀胱之间脂肪信号消失，膀胱出现“帐篷”样改变；T1WI可明确有无出血。MRI表现：胎盘粘连：胎盘与肌层分界不清，子宫结合带低信号消失；胎盘植入：胎盘与子宫壁分界不清，局部可见胎盘组织侵入子宫肌层；胎盘穿通：胎盘组织穿透子宫肌层，内外侧低信号消失，胎盘侵入膀胱或周围组织。孕28+2周 完全性前置胎盘，后下壁胎盘与肌层交界面模糊，提示局限性胎盘粘连 孕32+1周，完全性前置胎盘；宫颈管内口周围胎盘与肌层分界不清，提示胎盘粘
10、连 孕35+1周 完全性前置胎盘，子宫前下壁、宫颈内口周围胎盘与肌层交界面模糊，局部肌层连续性中断，局部胎盘T2WI条状低信号，提示胎盘粘连植入，局部穿透；膀胱局部粘连。孕33+1周 完全性前置胎盘，宫颈内口周围胎盘与子宫肌层交界面消失，提示胎盘粘连并局部植入 孕26+1周 完全性前置胎盘（凶险性前置胎盘）；子宫下段肌层明显变薄，胎盘与子宫下壁、前下壁及后下壁交界面不清，提示广泛性胎盘植入并穿透性胎盘植入，膀胱粘连受累 胎盘植入鉴别诊断：正常胎盘与胎盘粘连：子宫低信号结合带是否改变；胎盘粘连与胎盘植入：典型胎盘植入表现为低信号子宫肌层内可见到高信号胎盘组织；胎盘植入与胎盘穿通：胎盘穿透子宫壁，
11、周围组织受到侵犯即可诊断为胎盘穿通；产后滞留胎盘与产后植入性胎盘：产后滞留胎盘与子宫内膜分界清楚，结合带完整，因缺乏血供增强扫描无强化；产后植入性胎盘增强明显强化；前置胎盘并胎盘植入MRI表现：凶险性前置胎盘并穿透植入，膀胱壁受侵子宫下部膨大，胎盘穿透植入胎盘穿透植入，达浆膜层胎盘广泛植入肌层 胎盘穿透浆膜层、腹膜及肌肉层达筋膜层 三、子宫瘢痕妊娠：子宫瘢痕妊娠可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、失血性休克、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等风险，严重威胁女性的生殖健康及生命，已经引起临床上的高度重视。子宫瘢痕妊娠：指受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠，孕囊向子宫腔内或宫腔外生长
12、；I型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内；子宫下段肌层厚度3mm。型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内；子宫下段肌层厚度3mm。型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处，并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；子宫下段肌层明显变薄、甚或缺失，厚度3 mm。型（包块型）：囊实性包块，多见于子宫瘢痕妊娠流产后，子宫瘢痕处妊娠物残留或出血所致。瘢痕妊娠分型：瘢痕妊娠诊治原则：早诊断：对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早诊断。早终止：一旦诊断为子宫瘢痕妊娠，应建议终止妊娠，并告知继续妊娠的风险及并发症。早清除：一旦诊断为子宫瘢痕妊娠，应尽早清除妊娠物。在终止妊娠或自然流产时发生
13、大出血需要紧急止血；II型、III型及8周的I型，手术前须进行预处理（子宫动脉栓塞等），以减少术中的出血风险。子宫动脉栓塞后72小时内进行手术治疗，以免侧支循环建立，降低止血效果。MRI具有良好的软组织分辨率，能多平面多方位成像；能明确孕囊部位、子宫肌层的厚度、绒毛是否植入肌层、瘢痕与周围结构关系及孕囊周围血供做出客观评价；对早期明确诊断及治疗方法的选择有重要的价值，为子宫瘢痕妊娠及时诊治提供依据。子宫瘢痕妊娠MRI表现：妊娠囊位置：子宫峡部前壁切口瘢痕区域，向内、向外突入，妊娠囊形态：类圆形，圆形，或者明显不规则变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊信号特点：T1WI以等、低信号为主，T2WI以高或混杂信号为主；囊壁光滑，呈明显环状强化；绒毛植入组织呈高信号，花瓣样或结节状强化，早期强化程度较正常肌层高；子宫肌层：肌层连续性中断，瘢痕呈较低信号，妊娠囊着床部位早期明显强化。型 瘢痕处子宫壁变薄，绒毛膜伸入瘢痕内型 瘢痕妊娠，增强扫描瘢痕未见明显强化型 包块型 妊娠残留物及出血 小 结：产前急危重症的特点：突发性、很难预测，难辨、多变，病情进展快、预测差；应尽早识别可能引起大出血的急危重症，出血量大可使病人很快进入休克状态，是造成病人死亡的主要原因；因此，应对产前急危重症尽早作出明确的诊断和鉴别诊断，采取正确及时而有效的处理措施，保障母胎的生命安全。谢 谢 ！
