1、硬脑膜强化的临床分析硬脑膜的解剖基础1 硬脑膜的组成外层紧贴于颅骨，起骨膜的作用。内层真正的脑膜层。内层与外层在形成硬膜窦的部位分隔开。内层沿上矢状窦和横窦重叠成双层，形成大脑镰、小脑幕、小脑镰、鞍隔等结构特点特点1)由两层构成由两层构成2)在颅盖部与颅在颅盖部与颅骨疏松结合骨疏松结合3)在颅底部与颅在颅底部与颅骨紧密结合骨紧密结合脑膜中动脉脑膜中动脉翼点翼点由硬脑膜由硬脑膜形成的结构形成的结构大脑镰大脑镰Cerebral Falx 小脑幕小脑幕Tentorium of Cerebellum：幕切迹幕切迹 小脑镰小脑镰Cerebellar Falx 鞍隔鞍隔Diaphragma Sellae
2、大脑镰大脑镰小脑幕小脑幕小脑镰小脑镰鞍隔鞍隔幕切迹幕切迹大脑镰小脑幕由硬脑膜形成的硬脑膜窦由硬脑膜形成的硬脑膜窦Dural Sinuses上矢状窦上矢状窦下矢状窦下矢状窦 直窦直窦窦汇窦汇横窦横窦 乙状窦乙状窦海绵窦海绵窦岩上窦岩上窦岩下窦岩下窦颈内静脉颈内静脉海绵窦的海绵窦的毗邻与交毗邻与交通通两侧有横支相连两侧有横支相连窦内有颈内动脉、展神经通过窦内有颈内动脉、展神经通过窦外侧壁有动眼神经、滑车神经、上颌神经窦外侧壁有动眼神经、滑车神经、上颌神经向前借眼静脉与面静脉交通，向前借眼静脉与面静脉交通，向下借卵圆孔静脉与翼丛相交通向下借卵圆孔静脉与翼丛相交通颈内动脉颈内动脉展神经展神经动眼神经动
3、眼神经滑车神经滑车神经眼神经眼神经上颌神经上颌神经视交叉视交叉垂体垂体蝶窦蝶窦向后外经岩上窦、岩下窦等交通向后外经岩上窦、岩下窦等交通2 椎管的硬脑膜 颅内紧贴在一起的硬脑膜的双层，在枕大孔边缘分开，外层延续成椎管的骨膜，内层构成硬脊膜。两层之间称为硬脊膜外腔，内含疏松结缔组织、脂肪组织及椎内静脉丛。硬脊膜腔包绕马尾后终止于第二骶椎水平，延续成硬脊膜性终丝，附着于尾骨骨膜成为纤维性尾骨韧带。3 眼眶部的硬脑膜 硬脑膜的两层在眼眶内分隔开，延续为沿着神经管的硬膜。外层成为骨膜覆盖骨性眼眶，内层与视神经内膜、蛛网膜和眶周蛛网膜下腔一起包裹视神经。眶周蛛网膜下腔与大脑相通。4 硬脑膜的血液供应 动脉
4、管径较粗，同时供应硬脑膜及颅骨 脑膜中动脉最粗大，来源于颈外动脉的 上颌动脉，延伸至颅骨的整个外侧凸面。脑膜前动脉来源于眼动脉的筛前动脉，供应额部硬脑膜的中部以及大脑镰的额 部。脑膜后动脉供应后颅窝的硬脑膜。5 神经支配 小脑幕以上的硬脑膜由三叉神经分支支配，幕下硬脑膜由上颈段脊神经分支和迷走神经支配。硬脑膜的神经部分为有髓鞘纤维，部分为无髓鞘纤维。终末结构对牵张刺激敏感，尤其是伴随动脉的感觉神经纤维对疼痛更敏感。脑干腹部受压，影响前庭神经和耳蜗神经，出现恶心、呕吐、眩晕、耳鸣及听力下降等症状。在脑底部可呈肉芽肿样外观，在脑桥小脑脚和马尾部通常形成结节状的瘤体使神经纤维互相黏连。癌细胞大小形态
5、不规则，并可见瘤巨细胞。Watanabe提出MC的MRI强化分为4型(1)颅脑外伤后最常见的症状，多为持续性，头痛可为唯一症状，常为枕部或全头钝痛。（5）糖皮质激素治疗后，MRI复查，见病变硬脑膜变薄，范围缩小，强化减轻，邻近脑白质病灶范围缩小或完全消失；有人认为皮质类固醇治疗虽然有效，但易复发，且容易形成依赖。供应额部硬脑膜的中部以及大脑镰的额同时伴以淋巴细胞、浆细胞和纤维母细胞为主的炎性细胞浸润，若存在肉芽肿或血管炎则为其组织病理学的特征性表现四肢肌张力对称适中，四肢肌力5级，左下肢腱反射活跃，双侧Rossolimo征阳性，左侧Hoffoman征阳性，双侧巴氏征阴性。右侧小脑、右颞枕、右侧
6、后颅窝硬膜、小脑幕、右侧乳突、右颞硬膜可见明显强化影。最常见的症状，多为持续性，头痛可为唯一症状，常为枕部或全头钝痛。完全型软脑膜癌病；应结合病原学检查及药物敏感试验结果选择用药，如黄曲霉菌感染可选用依曲康唑、二性霉素B或氟康唑治疗；沿血管周围淋巴管向心性扩展；镜下可见到软脑膜被大量的肿瘤细胞浸润并沿着脑膜血管向脑实质伸展肿瘤细胞多呈单层的排列或腺管样结构并有沿皮质表面生长的趋势。小脑幕Tentorium of Cerebellum：颈强2横指，克氏征、布氏征阴性。青少年男性，慢性病程，进行性加重。6 硬脑膜强化的影像学基础 由于蛛网膜与硬脑膜内层紧贴,在影像学上无法将二者区分,故在影像学上根
7、据脑膜强化的部位,把脑膜强化分为“硬脑膜蛛网膜强化”和“软脑膜蛛网膜下腔强化”。硬脑膜蛛网膜强化 表现为沿颅骨内侧面呈弯曲状、连续、线型增厚样强化,此强化不伸入脑沟,常累及大脑镰和小脑幕;软脑膜蛛网膜下腔强化 表现为软脑膜或蛛网膜下腔弥漫性强化,这种强化沿脑表面分布,且伸入脑沟,异常的脑膜强化是否伸入脑沟是区分上述2种强化的可靠征象。从脑膜强化的形式来看,正常脑膜可出现线型强化,但不会出现结节型或混合型强化。正常人的脑膜强化，认为正常脑膜强化的长度应3cm，强化的范围应气导，左耳听力粗测正常，气导骨导，Weber试验居中，双侧软腭上抬略差，双侧咽反射存在。四肢肌张力对称适中，四肢肌力5级，左下
8、肢腱反射活跃，双侧Rossolimo征阳性，左侧Hoffoman征阳性，双侧巴氏征阴性。深浅感觉正常，右耳乳突处3cm长术后斑痕，另可触及质软、黄豆粒大小、无压痛、无红肿、活动度好的小结节。3 辅助检查 头核磁 右颞枕、右侧小脑幕上、右侧小脑可见斑片状、条索状混杂信号，边界欠清，右侧脑室、第四脑室受压变形，中线结构居中，右侧乳突可见长T1T2信号。右侧小脑、右颞枕、右侧后颅窝硬膜、小脑幕、右侧乳突、右颞硬膜可见明显强化影。自体补血、硬膜外补充盐水Watanabe提出MC的MRI强化分为4型经过采用大剂量激素冲击治疗后辅以长时间的免疫抑制剂治疗，则取得满意的临床及影像学效果。颅内疼痛敏感结构被压
9、在高低不平的颅底骨上这些敏感结构包括脑底部的硬脑膜动脉、静脉和神经等，还可影响到第5、9、10对颅神经而产生疼痛；好发于中老年，性别差异不明显。头痛消失，耳鸣好转，听力下降无好转。从脑膜强化的形式来看,正常脑膜可出现线型强化,但不会出现结节型或混合型强化。硬脑膜明显肥厚引起脑组织受压。(2)脑脊液吸收过快。大量研究资料证实，未经治疗的MC患者症状不能自行缓解，病程是不可逆的。常见为视神经、动眼神经及外展神经，故患者多先出现眼部症状，如复视、视力进行性减退甚至失明。同时伴以淋巴细胞、浆细胞和纤维母细胞为主的炎性细胞浸润，若存在肉芽肿或血管炎则为其组织病理学的特征性表现（6）MRI显示视神经孔区、
10、中颅窝、天幕或岩尖区硬膜受累。弥漫性硬脑膜增厚，硬脑膜增厚强化消失，中脑回到正常位置（2）增强后主要表现为沿颅顶或颅底之颅板下方以及小脑幕、大脑镰分布的硬脑膜局部或弥散性强化，肥厚的硬脑膜T1WI 阳呈等、略低信号，T2WI 呈明显低信号，强化影与纤维组织的增生及炎性反应有关。有的瘤细胞沿VR腔侵入脑实质内或血管周围，以大脑外侧裂及脑底部癌细胞浸润为重，小脑、脑干等处的脑膜也可见转移的癌细胞。3)在颅底部与颅骨紧密结合诊断局限性肥厚性硬脑膜炎 脑膜癌病（Meningeal Carcinomatosis MC）是肿瘤细胞转移浸润脑膜及蛛网膜下腔的一种恶性疾病，随着临床检查水平的提高以及治疗方法的
11、改进,使得MC的发病率呈上升趋势。概述 临床表现为脑、脑神经和脊髓受损的症状，为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型，而颅内并无肿块形成，为全身肿瘤的迟发性神经系统表现，是恶性肿瘤致死的重要原因之一。其发生率为35%。概述 在实体肿瘤患者中其发生率为15；在白血病和淋巴瘤患者中发生率515；在原发性脑肿瘤患者中发生率为l2；17的患者找不到肿瘤原发灶；解剖发现有神经系统受累症状和体征并被证实有脑膜受累证据的癌症患者发生率达19。概述n1870年Eberth从肺癌的尸检病例中发现癌细胞选择性地侵犯软脑膜，其早期临床表现类似脑膜炎但病理解剖并无炎症，而是癌细胞浸润，称之为癌性脑膜炎。n1912年B
12、earman称之为脑膜癌病MC的原发灶多为实体瘤以腺癌居多。概述n一般认为MC的原发灶按发生率的高低依次为胃癌或肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤恶性黑色素瘤、胰腺癌等，也有不少白血病引起的MC。MC可发生于原发灶确诊以前，有些病例死后尸检才找到其原发灶或根本不知道原发灶在何处。发病机制n癌瘤弥漫性转移至脑及脊部蛛网膜下腔的途径，据文献报道有6种n 血源转移到脉络膜血管而达蛛网膜下隙；n 血源转移到软脑膜血管而达蛛网膜下隙；n 沿神经周围淋巴管及鞘逆行播散；n 转移到Batsons静脉而达脑脊膜下腔；n 沿血管周围淋巴管向心性扩展；n 先转移到颅骨、脊椎骨再侵犯脑膜。病理n肉眼脑部肿胀，软脑膜弥漫性增厚
13、混浊，蛛网膜下腔可以看到黄色渗出物，以大脑外侧裂、脑底池脑桥小脑脚脊髓和脊神经根的背侧以及马尾处为著。在脑底部可呈肉芽肿样外观，在脑桥小脑脚和马尾部通常形成结节状的瘤体使神经纤维互相黏连。病理n镜下可见到软脑膜被大量的肿瘤细胞浸润并沿着脑膜血管向脑实质伸展肿瘤细胞多呈单层的排列或腺管样结构并有沿皮质表面生长的趋势。n脑和脊神经周围往往包绕着大量肿瘤细胞，但很少沿周围神经侵犯到脑实质内。还可见到由肿瘤细胞刺激引起不同程度的成纤维细胞增生和血管反应，并可见血管周围和肿瘤周围散在淋巴细胞、浆细胞浸润，很少见到急性炎症反应。n在镜下可见脑膜增厚，在脑膜处有呈腺管样排列或聚集成团的肿瘤细胞。癌细胞大小形
14、态不规则，并可见瘤巨细胞。有的瘤细胞沿VR腔侵入脑实质内或血管周围，以大脑外侧裂及脑底部癌细胞浸润为重，小脑、脑干等处的脑膜也可见转移的癌细胞。临床表现n1.好发于中老年，性别差异不明显。n2.多呈亚急性起病，临床进展快。n3.主要表现为脑、脑神经、脊神经根受损三组症状。50%患者的首发症状为脑部病变、脑膜刺激征、精神症状、癫痫发作等；12对脑神经均可受损，但以第对脑神经受损最为常见，脊神经症状常见有腰骶部疼痛向双下肢放射、四肢无力伴感觉异常、瘫痪、腱反射减弱或消失、大小便失禁等。有的患者表现为Fisher综合征。临床表现n4.常见于恶性肿瘤晚期，较少在原发肿瘤诊断同时出现；n5.3375%病
15、人合并脑（脊髓）实质转移。实验室检查nCSF压力升高，程度不等。常规生化少数正常，多数异常。细胞数多在100106/L以内，蛋白含量轻、中度升高，氯化物及葡萄糖多降低。单核细胞比例增高占60%，淋巴细胞比例增高和嗜中性粒细胞比例增高为主的混合性细胞反应各占20%。CSF脑脊液细胞学检查 可见恶性肿瘤细胞，光镜下肿瘤细胞多数呈散在分布，小部分呈簇排列，大小形态各异，小如淋巴细胞，大者为淋巴细胞的25倍；核圆形或卵圆形，多偏位，核分裂活跃有的出现双核或三核，核仁大而明显多为2个，核染色质粗，核浆比例大于正常胞质嗜碱性。腺癌细胞胞质内含有大量黏液空泡或形成印戒样细胞。CSF免疫细胞化学检查癌胚抗原
16、(eareinoembryonic antigen，CEA)CEA是一种分子量为180KDa的糖蛋白。在妊娠第8周胎儿的肠、肝、胰腺中开始产生，到20周停止生成。当发生肿瘤时可重新表达，广泛分布在各种上皮性肿瘤，绝大多数消化道(结肠、胃、胰腺、胆囊)腺癌、肺腺癌、乳腺癌、子宫体腺癌、卵巢癌呈阳性反应。n上皮膜抗原 (epithelial membrane antigen，EMA)EMA是从人乳脂小球膜上分离的糖蛋白的总称，EMA免疫细胞化学定位主要在细胞膜上，EMA广泛分布于各种类型的正常上皮。肿瘤性上皮含量常增加，特别是在分化差和末分化的上皮肿瘤也常常能检出。CEA和EMA优势 (1)可以区
17、分反应性软脑膜间皮细胞 软脑膜间皮细胞不表达EMA和CEA，所以检查结果呈阴性，只要观察到细胞膜或细胞浆呈阳性表达，即可作出阳性判断，而不必观察细胞核浆比例及细胞的异形性，就可对普通CSF细胞学检查时不能肯定的肿瘤细胞作出鉴别。(2)可以区分出反应性炎性细胞 CSF中的中性粒细胞有时可表达少量CEA，但不表达EMA，故中性粒细胞或表现为CEA抗体弱阳性，而EMA抗体阴性，所以不会引起混淆。免疫荧光细胞化学技术和激光扫描共聚焦显微镜检测技术 荧光原位杂交可以对荧光标记的肿瘤细胞进行计数和基因结构变异进行定位，这些技术要比CSF细胞学检查更敏感，特别适用于液态肿瘤(如自血病和淋巴瘤)。其它辅助检查
18、n1.EEG呈广泛弥漫性慢波改变。n2.脑CT及MRI平扫多正常或轻度交通性脑积水，增强可见脑沟、脑池内线条状强化影。n Watanabe提出MC的MRI强化分为4型n 完全型软脑膜癌病；n 硬脑膜癌病；n 脊髓软脊膜型；n 单纯脑积水型。诊断 n凡中年以上，有恶性肿瘤病史，出现了脑症状、脑神经和(或)脊神经损害症状，而脑CT、MRI又未见颅内占位性病变，应首先考虑本病。n脑脊液细胞学检查对MC有早期确诊价值特别是对那些原发病灶未明者可能是惟一有效的诊断方法。但细胞学检查并非首次都能发现肿瘤细胞，故对临床高度怀疑MC者需反复多次做脑脊液细胞学检查以提高阳性率。预后 n一般来说，肿瘤转移至脑膜属
19、恶性肿瘤晚期，预后差。大量研究资料证实，未经治疗的MC患者症状不能自行缓解，病程是不可逆的。但适当的治疗可延长生存期，减少或稳定神经系统症状和体征。临床病例1 女性，52岁，主因“头痛8月，视物不清4月，加重10天”于2006年5月9日收入院。2 查体神清语利，双瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反应存在；眼动正常；右眼完全失明，左眼有光感；双眼视乳头水肿，发白，周边有渗血，静脉充盈；鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力及腱反射对称正常，双侧病理征阴性。颈强2横指，克氏征、布氏征阴性。3 辅助检查 头核磁 双顶硬膜下、头皮下多发占位病变，脑膜强化明显。肺部CT 右上肺占位性病变新生物可能性大
20、。诊断肺癌脑膜转移低颅压综合症（Intracranial Hypotension Syndrome IHS）病因 自发性IHS (1)脑脊液生成减少。(2)脑脊液吸收过快。(3)脑脊液外漏。继发性IHS (1)颅脑外伤后 (2)硬膜外腔穿刺或腰椎穿刺术后 (3)低血压、胰岛素治疗及电休克治疗病理n颅压组成脑组织、脑脊液流量、血流量n颅压脑血流量硬脑膜充血水肿硬脑膜纤维化样增厚病理n脑膜表面正常n表面深部可见明显的蛛网膜和硬脑膜纤维化，伴有许多扩张的薄壁血管n无感染及肿瘤性改变临床表现n严重头痛（以直立性为主，可以是持续性、搏动性，甚至出现颈项强直）颅内疼痛敏感结构被压在高低不平的颅底骨上这些敏
21、感结构包括脑底部的硬脑膜动脉、静脉和神经等，还可影响到第5、9、10对颅神经而产生疼痛；斜坡的基底静脉丛及相通的静脉和静脉窦受压，颅顶部静脉和颅内其它结构受牵拉从而产生头痛。头痛位于颞枕部，有时波及全头或向肩、项部放射，立位时出现或加重卧位时减轻或消失。其它症状 脑干腹部受压，影响前庭神经和耳蜗神经，出现恶心、呕吐、眩晕、耳鸣及听力下降等症状。脑移位还牵拉视神经，引起视力障碍，复视，视野缺损等症状和体征。约23的患者可出现视觉障碍。脑移位还可出现小脑扁桃体下疝，甚至产生Chiaris畸形，压迫颈神经，所以会出现颈项牵拉感、僵硬和颈强直。影像学表现n影像学检查是正确诊断的关键n典型的影像学三联征
22、n 弥漫性硬脑膜增厚，n 脑通过幕切迹向下移位，n 硬膜下水瘤n （缺少其中一项不能排除本病）影像学表现(1)弥漫性硬脑膜强化 此种表现最常见，无柔脑膜受累，双侧幕上幕下硬脑膜均表现为连续、无结节的线样强化。此种增强表现具有可逆性。(2)脑下垂 出现小脑扁桃体下疝，桥前池变窄，脑干前后径增大，交叉池变窄，视交叉变平或下陷，后颅窝结构拥挤。(3)硬膜下积液 双侧或单侧，典型的位于大脑凸面，很薄，邻近脑组织无明显受压移位，信号强度取决于其内蛋白浓度。(4)硬膜下出血 较少见，常引起邻近脑质受压移位而出现意识不清等高颅压症状。(5)垂体增大 可类似于垂体腺瘤或垂体增生。MRI表现光滑、弥漫性硬脑膜增
23、厚、强化光滑、弥漫性硬脑膜增厚、强化MRI表现表现视交叉、下丘脑降到蝶鞍上方视交叉、下丘脑降到蝶鞍上方垂体饱满垂体饱满MRI表现 70%出现硬膜下水瘤（清亮的囊液积聚）出现硬膜下水瘤（清亮的囊液积聚）MRI表现侧脑室下移变形、变小侧脑室下移变形、变小MRI表现并发静脉窦栓塞并发静脉窦栓塞其他影像学表现nCT脊髓造影n 可证实存在脑脊液漏，有的可明确漏口确切部位。n放射性核素脑池造影诊断脑脊液漏的金标准，可直接观察活动期脑脊液漏的部位，但敏感性低，分辨率低。治疗n目的是维持脑脊液容量（补液，卧床休息）n自体补血、硬膜外补充盐水n若硬膜撕裂较大、憩室破裂，则应手术治疗预后n病人一般可自愈n硬脑膜增厚强化消失，中脑回到正常位置n少数病人因脑疝导致昏迷和死亡。
