1、2009年临床路径管理指导原则年临床路径管理指导原则神经内科神经内科2009年卫生部颁布的临床路径包括六种疾病多发性硬化多发性硬化脑出血脑出血重症肌无力重症肌无力癫痫癫痫短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作吉兰吉兰-巴雷综合征巴雷综合征癫痫的临床路径癫痫的临床路径第一诊断必须符合ICD-10：G40癫痫疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。癫痫的临床路径癫痫的临床路径第第2天天第第1天天第第3-4天天第第5-12天天标准住院日7-14天，分6个阶段主要诊疗计划：主要诊疗计划：初步诊断；完善检查；确定治疗方案长期医嘱：长期
2、医嘱：神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱：临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、传染性疾病筛查脑电图，心电图头颅MRI或CT有条件者可行血药浓度测定主要诊疗计划：主要诊疗计划：明确发作类型分析病因确定或者修正治疗方案长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食口服药物护理注意：护理注意：督导服药安全护理主要诊疗计划：主要诊疗计划：确定或者修正治疗方案必要时请神经外科会诊长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱：临时医嘱：神经外科会诊主要诊疗计划：主要诊疗计划：评价药物疗效，是否调整用药特殊癫痫综合征请神经外科会诊长期医嘱：长期医
3、嘱：神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱：临时医嘱：神经外科会诊癫痫的临床路径癫痫的临床路径第第7-14天天第第6-13天天标准住院日7-14天，分6个阶段主要诊疗计划：主要诊疗计划：调整抗癫痫药物，拟行出院，门诊随诊介绍出院注意事项确定为难治性癫痫，致痫灶明确转神经外科长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食口服药物临时医嘱：临时医嘱：明日出院或转科主要诊疗计划：主要诊疗计划：再次介绍出院后注意事项患者办理出院手续转科病人办理转科手续长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食口服药物注意：注意：交待常见药物不良反应定期癫痫专科门诊复诊1.诊断明确，药物治疗方 案确定，可门诊随
4、访。2.有手术指征者转入神 经外科接受手术治疗。出院标准出院标准癫痫的临床路径癫痫的临床路径常用的口服抗癫痫药一线一线二线二线卡马西平丙戊酸钠苯妥英钠氯硝西泮奥卡西平托吡酯拉莫三嗪左乙拉西坦口服抗癫痫药物治疗的基本原则：应依发作类型及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。应依发作类型及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。癫痫的临床路径癫痫的临床路径1.癫痫发作可能为非癫痫性发作，经住院检查和观察确 认后，中止抗癫痫药物治疗并让患者出院。2.患者在住院期间出现癫痫持续状态，转入癫痫持续状 态临床路径。变异及原因分析变异及原因分析TIA的临床路径的临床路径第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合
5、征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。TIA的临床路径的临床路径第第2天天第第1天天第第3天天标准住院日5-7天，分5个阶段长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱：临时医嘱：l三大常规、生化四项、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查l抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白Cl胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声l根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血
6、酶，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI主要诊疗计划：主要诊疗计划：分析辅助检查结果分析病因必要时请会诊长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱：临时医嘱：l必要时复查异常的检查l如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTTl根据特殊病史选择相应检查l相关科室会诊主要诊疗计划：主要诊疗计划：确定或者修正治疗方案评估神经功能状态长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱：临时医嘱：l必要时复查异常的检查l如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测
7、APTT依据病情需要下达TIA的临床路径的临床路径第第5-7天天第第4-6天天标准住院日5-7天，分5个阶段主要诊疗计划：主要诊疗计划：评估辅助检查结果，神经功能状态通知患者及其家属明天出院如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规一二级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：临时医嘱：l如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTTl明日出院或转科主要诊疗计划：主要诊疗计划：再次向患者及家属介绍病出院后注意事项患者办理出院手续，出院转科病人办理转科手续出院出院 医嘱：医嘱：出院带药注意：注意：交待常见药物不良
8、反应定期门诊复诊1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的 并发症。出院标准出院标准TIA的临床路径药物选择的临床路径药物选择1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予肝素加华法令；肝素加华法令；单独口服华法令；单独口服华法令；单独用低分子肝素。单独用低分子肝素。2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要时可予他汀类降血脂药。TIA的临床路径变异及原因分析的临床路径变异及原因分析p辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。p住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。p既往合并有其他系统疾
9、病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。p短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。p若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。多发性硬化的临床路径多发性硬化的临床路径第一诊断必须符合ICD-10：G35 01多发性硬化疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。多发性硬化的临床路径多发性硬化的临床路径第第2天天第第1天天第第3天天标准住院日2-4周，分6个阶段长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食其他免疫抑制剂（必要时
10、）临时医嘱：临时医嘱：l血常规、尿常规、大便常规l肝肾功能、电解质、血糖、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、甲状腺功能、感染性疾病筛查l腰穿：脑脊液常规、生化、寡克隆区带、24小时IgG合成率l头颅及（或）脊髓MRI+强化l诱发电位、EDSS评分l根据具体情况可选择：血淋巴细胞亚群分析、其他自身免疫疾病指标、嗜铬细胞瘤指标主要诊疗计划：主要诊疗计划：请康复治疗师会诊，确定康复治疗方案向家属交代激素治疗的利弊并开始激素治疗长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食临时医嘱：临时医嘱：l腰穿：脑脊液检查l眼科会诊：查视力、视野、眼底l激素冲击治疗主要诊疗计划：主要诊疗计划：告知患者激素治
11、疗后的反应神经康复治疗长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食临时医嘱：临时医嘱：l激素冲击治疗l辅助用药l根据病人全身状况决定检查项目多发性硬化的临床路径多发性硬化的临床路径第第13-27天天第第4-12天天第第14-28天天标准住院日2-4周，分6个阶段主要诊疗计划：主要诊疗计划：评估患者治疗效果EDSS评分神经康复治疗长期长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食临时医嘱：临时医嘱：按共识调整激素剂量辅助用药复查血常规及血生化护理注意护理注意:观察有无褥疮、肺部感染等并发症主要诊疗计划：主要诊疗计划：l通知明天出院,向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期l如果患者不能出院，在“病程记录”
12、中说明原因和继续治疗的方案临时医嘱：临时医嘱：调整激素剂量辅助用药复查血常规及血生化通知明日出院护理注意：护理注意：交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊染等主要诊疗计划：主要诊疗计划：l开出院诊断书l告知出院后激素减量方案及相关免疫抑制剂治疗方案出院医嘱：出院医嘱：出院带药门诊随诊出院标准病人病情改善。MRI复查稳定或较治疗前明显改善。没有需要住院治疗的并发症。多发性硬化的临床路径多发性硬化的临床路径多发性硬化临床路径多发性硬化临床路径药物选择药物选择首选甲基强的松龙冲击治疗必要时使用丙种球蛋白或其他免疫抑制剂有条件者可联用干扰素对症治疗：钙剂、止酸剂等其他相关药物多发性硬化的临床路径变异
13、及原因分析多发性硬化的临床路径变异及原因分析u对于延髓或高颈段脱髓鞘病变，有可能病情加重需要气管切开并应用人工辅助呼吸，会延长治疗时间并增加住院费用。u激素治疗可能增加高血压、糖尿病、感染等并发症的机会，导致住院时间延长、医疗费用增加。u住院后伴发非神经系统疾病或为系统性自身免疫病时，需要进一步明确诊断，导致住院时间延长。吉兰吉兰-巴雷综合征的临床路径巴雷综合征的临床路径第一诊断必须符合ICD-10：G61.0吉兰-巴雷综合征疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。无呼吸肌麻痹无呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹长期医
14、嘱：长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮食用药依据病情下达临时医嘱：临时医嘱：l血常规、尿常规、大便常规l肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、肿瘤全项、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查l心电图、胸片l肌电图+神经传导速度+F波、H反射l腰穿:脑脊液常规、生化、涂片找菌、脑脊液免疫球蛋白、穿刺细胞学病理检查l免疫球蛋白静脉注射l若无丙球或血浆置换条件者行大剂量甲基泼尼松冲击治疗长期医嘱：长期医嘱：(有呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹)神经科护理常规特级护理告病危气管插管呼吸机辅助呼吸心电、血压、呼吸、SpO2监测口腔护理，气管插管护理深静脉置管术后护理饮食：鼻饲饮食 记出入量留置导尿用药依据病情下达
15、临时医嘱：临时医嘱：同无呼吸肌麻痹患者深部吸痰进行痰培养及药敏试验免疫球蛋白静脉注射若无丙球或血浆置换条件者行大剂量甲基泼尼松冲击治疗第一天第一天标准住院日2-4周，分7个阶段吉兰吉兰-巴雷综合征的临床路径巴雷综合征的临床路径吉兰吉兰-巴雷综合征的临床路径巴雷综合征的临床路径第第3-5天天第第2天天第第6天天标准住院日2-4周，分7个阶段长期医嘱：长期医嘱：根据有无呼吸肌受累同第1天用药依据病情下达临时医嘱：临时医嘱：免疫球蛋白静脉注射，无条件者用激素 有呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹痰培养查血气内科会诊调整呼吸机参数长期医嘱：长期医嘱：根据有无呼吸肌受累同第1天用药依据病情下达临时医嘱：临时医嘱：免
16、疫球蛋白静脉注射，无条件者用激素请康复科会诊 有呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹气管切开痰培养查血气调整呼吸机参数长期医嘱：长期医嘱：根据有无呼吸肌受累同第1天用药依据病情下达临时医嘱临时医嘱:免疫球蛋白静脉注射结束使用激素治疗者继续激素治疗 有呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹痰培养查血气调整呼吸机参数吉兰吉兰-巴雷综合征的临床路径巴雷综合征的临床路径第第13-27天天第第7-12天天第第14-28天天标准住院日2-4周，分7个阶段长期医嘱：长期医嘱：根据有无呼吸肌受累同第1天用药依据病情下达 临时医嘱临时医嘱:调整激素剂量复查异常化验项目 有呼吸肌麻痹有呼吸肌麻痹痰培养查血气调整呼吸机参数适时脱机拔管主要诊疗计
17、划：主要诊疗计划：l了解患者治疗反应、肌力评估l通知患者及其家属明天出院l如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱：长期医嘱：依据病情下达 临时医嘱临时医嘱:调整激素剂量通知明日出院主要诊疗计划：主要诊疗计划：l再次向患者及家属介绍病出院后注意事项l患者办理出院手续出院期医嘱：出院期医嘱：出院带药出院标准神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。治疗2周病情平稳。并发症得到有效控制。吉兰吉兰-巴雷综合征的临床路径巴雷综合征的临床路径免疫球蛋白静脉滴注血浆置换吉兰吉兰-巴雷综合征临床路径巴雷综合征临床路径药物选择药物选择大剂量甲基泼尼松冲击对症治疗和防治并发症的相关药物吉兰吉
18、兰-巴雷综合征的临床路径变异及原因分析巴雷综合征的临床路径变异及原因分析住院期间合并感染（肺部、泌尿系、肠道等），需要进行抗感染治疗，导致住院时间延长、费用增加。患者可能出现呼吸肌麻痹，需要呼吸机辅助呼吸，导致住院时间延长、费用增加。脑出血的临床路径脑出血的临床路径第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑出血的临床路径脑出血的临床路径第第2天天第第1天天第第3天天标准住院日8-14天，分6个阶段长期医嘱：长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征依据
19、病情下达临时医嘱：临时医嘱：l血常规、尿常规、大便常规l肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查l头颅CT、胸片、心电图l根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术）l根据病情下达病危通知l神经外科会诊注意：注意：完善NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分主要诊疗计划：主要诊疗计划：评估神经功能和检查结果防治并发症康复锻炼需手术者转神经外科长期医嘱：长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：临时医嘱：复查异常化验复查头CT（必要时）依据病情需要主要诊疗计划：主要诊
20、疗计划：评估神经功能和检查结果防治并发症康复锻炼需手术者转神经外科必要者多科会诊长期医嘱：长期医嘱：神经内科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：临时医嘱：异常化验复查依据病情需要下达脑出血的临床路径脑出血的临床路径第第7-13天天第第4-6天天第第8-14天天标准住院日8-14天，分6个阶段长期医嘱：长期医嘱：神经内科疾病护理常规一二级护理低盐低脂饮食安静卧床基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：临时医嘱：异常检查复查复查血常规、肾功能、血糖、电解质必要时复查CT依据病情需要下达主要诊疗计划：主要诊疗计划：通知明天出院向患者交待出院后注意事项，预约
21、复诊日期如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱：长期医嘱：神经内科疾病护理常规二三级护理低盐低脂饮食安静卧床基础疾病用药依据病情下达临时医嘱：临时医嘱：异常检查复查必要时行DSA、CTA、MRA检查明日出院主要诊疗计划：主要诊疗计划：再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健患者办理出院手续，出院出院医嘱：出院医嘱：通知出院依据病情给予出院带药及建议出院带药出院标准脑出血的临床路径脑出血的临床路径12患者病情稳定没有需要住院治疗的并发症脑出血临床路径脑出血临床路径药物选择药物选择1.1.脱水药物：脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。甘露醇、甘油果糖、
22、速尿等。2.2.降压药物：降压药物：按照按照中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南执行。执行。3.3.抗菌药物：抗菌药物：按照按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医（卫医 发发20042004285285号）执行。号）执行。4.4.缓泻药。缓泻药。5.5.纠正水、电解质紊乱药物。纠正水、电解质紊乱药物。6.6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根 据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加辅助检查结果异常
23、，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径脑出血的临床路径变异及原因分析脑出血的临床路径变异及原因分析既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加重症肌无力的临床路径重症肌无力的临床路径第一诊断必须符合ICD-10：G70.0重症肌无力疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。重症肌无力的临床路径重症肌无力的临床路径第第2天天第第1天天第第3天天标准住院日2-4周，分6个阶段主要诊疗计划主要诊疗计划;做出初步诊断，进行Os
24、serman分型告知该病禁用和慎用药物长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食胆碱酯酶抑制剂临时医嘱：临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、甲状腺功能、血气分析、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查胸腺CT，心电图肌电图+神经传导速度+重频电刺激（低频、高频）有条件者行AChR抗体检查主要诊疗计划：主要诊疗计划：根据患者病情制定免疫治疗方案向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署应用激素或丙球或免疫抑制剂的知情同意书等长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食胆碱酯酶抑制剂激素治疗免疫抑制剂辅助药物治疗临时医嘱：临时医嘱：根据情况可选用丙种球蛋白
25、静滴主要诊疗计划：主要诊疗计划：肌力检查胸腺CT读片有无胸腺异常，必要时请胸外科会诊长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食胆碱酯酶抑制剂调整激素免疫抑制剂辅助药物治疗临时医嘱：临时医嘱：辅助药物治疗根据情况可选用丙种球蛋白静滴重症肌无力的临床路径重症肌无力的临床路径第第13-27天天第第4-12天天第第14-28天天标准住院日2-4周，分6个阶段主要诊疗计划主要诊疗计划;肌力检查观察有无激素应用后的病情恶化长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食胆碱酯酶抑制剂调整激素免疫抑制剂临时医嘱：临时医嘱：辅助药物治疗根据情况可选用丙种球蛋白静滴查主要诊疗计划：主要诊疗计划：通知出院向患者
26、交待出院后注意事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规二级护理饮食胆碱酯酶抑制剂调整激素免疫抑制剂临时医嘱：临时医嘱：复查异常化验指标辅助药物治疗调整激素剂量监测血糖和餐后2小时血糖通知患者明日出院主要诊疗计划：主要诊疗计划：患者交代出院注意事项告知出院后激素减量方案及相关免疫抑制剂治疗方案临时医嘱：临时医嘱：出院带药门诊随诊注意：注意：交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊出院标准重症肌无力的临床路径重症肌无力的临床路径12肌无力症状好转并发症得到有效控制重症肌无力临床路径重症肌无力临床路径药物选择药物选择1.1.胆碱酯
27、酶抑制剂：胆碱酯酶抑制剂：溴吡斯的明等。溴吡斯的明等。2.2.肾上腺糖皮质激素：肾上腺糖皮质激素：（1 1）冲击疗法；（）冲击疗法；（2 2）小剂量递增法。）小剂量递增法。3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂:可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素、他克可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素、他克 莫司等。莫司等。4.4.大剂量静脉注射免疫球蛋白。大剂量静脉注射免疫球蛋白。5.5.对症治疗和防治并发症的相关药物：对症治疗和防治并发症的相关药物：补钙、补钾、胃粘膜保护剂等。补钙、补钾、胃粘膜保护剂等。重症肌无力的临床路径变异及原因分析重症肌无力的临床路径变异及原因分析住院期间合并感染（肺部、泌尿系、肠道等），导致住院时间延长、费用增加。使用糖皮质激素冲击疗法的患者，可能出现病情短期加重，导致住院时间延长、费用增加。发生重症肌无力危象的患者，转入相应临床路径。2010年临床路径管理指导原则年临床路径管理指导原则神经内科神经内科2010年卫生部颁布的临床路径包括八种疾病l病毒性脑炎病毒性脑炎l急性横贯性脊髓炎急性横贯性脊髓炎l视神经脊髓炎视神经脊髓炎l颈动脉狭窄颈动脉狭窄l亚急性脊髓联合变性亚急性脊髓联合变性l成人全面惊厥性癫痫持续状态成人全面惊厥性癫痫持续状态l肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化l颅内静脉窦血栓形成颅内静脉窦血栓形成
