1、所有医生均使用所有医生均使用滥用、误用普遍滥用、误用普遍争议性的药物。争议性的药物。临床医生和病人临床医生和病人对激素对激素“又爱又又爱又恨恨”高高疗效疗效/风险风险比比？显著疗显著疗效效 严重副严重副 作用作用激素依赖激素依赖性性爱恨交加糖皮质激素糖皮质激素2020/11/32n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n糖皮质激素
2、应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 糖皮质激素的临床使用糖皮质激素的临床使用 2020/11/33肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n天然的肾上腺皮质激素天然的肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones)肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C C2121甾体甾体 属于类固醇激素属于类固醇激素(甾体激素甾体激素)n作为药物作为药物,人工合成的肾上腺皮质激素人工合成的肾上腺皮质激素,分为两类分为两类:与天然结构类似的化合物与天然结构类似的化合物 对
3、天然产物进行改构的化合物对天然产物进行改构的化合物2020/11/34 天然肾上腺糖皮质激素结构天然肾上腺糖皮质激素结构氢化可的松氢化可的松2020/11/35肾上腺皮质的结构及分泌肾上腺皮质的结构及分泌束状带：糖皮质激素束状带：糖皮质激素/氢化可的松氢化可的松 球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素/醛固酮醛固酮 网状带：性激素网状带：性激素 2020/11/36糖皮质激素糖皮质激素的调节的调节nGC的分泌通过的分泌通过HPA轴控制。轴控制。n24小时的生物节小时的生物节律，凌晨血浆浓律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时度高，到傍晚时该水平只剩该水平只剩1/4。2020/11/37二、糖皮质激素分泌生
4、理学1、人体自然分泌节律、人体自然分泌节律清晨分泌达高峰，后渐降，午夜至最低2020/11/38糖皮质激素糖皮质激素(GC)的历史的历史l1893年，英国科学家年，英国科学家Edward 和和George给狗测血压给狗测血压并注射从肾上腺提却的液体，结果血压明显升高。并注射从肾上腺提却的液体，结果血压明显升高。1948年人工合成年人工合成l1949年，美国医学家年，美国医学家Philip Showalter Hench和和Edward Calvin Kendall 首次使首次使用可的松（用可的松（Cortisone）治疗类风湿关节炎患者，治疗类风湿关节炎患者，两人因此获两人因此获1950年诺贝
5、年诺贝尔医学奖。尔医学奖。2020/11/39n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则2020/11/310肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类按生理功能分类按生理功能分类n肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)正常人体内主要
6、为皮质醇正常人体内主要为皮质醇(cortisol 考的索考的索),又称氢化又称氢化可的松可的松 (hydrocortisone)健康成人每天分泌量为健康成人每天分泌量为1525 mg 合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)调节调节n肾上腺盐皮质激素肾上腺盐皮质激素(mineralocorticoids)主要为醛固酮主要为醛固酮(aldosterone),去氧皮质酮去氧皮质酮(deoxycortone)和皮质酮和皮质酮 (corticosterone)健康成人每天醛固酮分泌量为健康成
7、人每天醛固酮分泌量为200 g 在体内有很强的保钠排钾作用在体内有很强的保钠排钾作用 2020/11/311肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 按合成激素的结构分类按合成激素的结构分类n人工合成人工合成的的类似天然类似天然的肾上腺糖皮质激素的肾上腺糖皮质激素 氢化可的松（皮质醇、可的索）氢化可的松（皮质醇、可的索）n人工合成并人工合成并改变结构改变结构的肾上腺糖皮质激素的肾上腺糖皮质激素 醋酸可的松醋酸可的松(cortisone acetate)可的松可的松(cortisone,考的松考的松,皮质素皮质素)醋酸泼尼松醋酸泼尼松(prednisone acetate,强的松强的松)泼尼松龙泼尼
8、松龙(prednisolone,强的松龙强的松龙,氢化泼尼松氢化泼尼松)甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙甲基强的松龙,甲强龙甲强龙)曲安西龙曲安西龙(triamcinolone,去炎松去炎松)曲安奈德曲安奈德(triamcinolone acetonide,曲安缩松曲安缩松)地塞米松地塞米松(dexamethasone,氟美松氟美松)倍他米松倍他米松(betamethasone)帕拉米松帕拉米松(paramethasone)氟西奈德氟西奈德(fluocinolone acetonide,氟轻松氟轻松,肤轻松肤轻松)等等 与糖皮质激素受体结合的能力强于
9、天然氢化可的松，如曲安西龙、与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍倍2020/11/312 人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点n与血浆皮质激素结合球蛋白与血浆皮质激素结合球蛋白(CBG)结合较少，结合较少，游离部分多；游离部分多；n在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久；在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久；n生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠
10、潴留等不良反应。良反应。2020/11/313肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n人工合成的肾上腺盐皮质激素人工合成的肾上腺盐皮质激素 醋酸氟氢可的松醋酸氟氢可的松(fludrocortisone acetate)(fludrocortisone acetate)醋酸去氧皮质酮醋酸去氧皮质酮(deoxycortone acetate)(deoxycortone acetate)氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物 常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激 素作用素作用 抗炎作用为氢化可的松的抗炎作用为氢化可的松的1515
11、倍倍 水盐代谢作用为氢化可的松的水盐代谢作用为氢化可的松的100100-125125倍倍2020/11/314肾上腺糖皮质激素分类肾上腺糖皮质激素分类按作用持续时间分类按作用持续时间分类n短效药物短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时小时n中效药物中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 作用时间为作用时间为12-36小时小时n长效药物长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时小时按给药途径分类按给药途径分类n口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用2020/11/3
12、15药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)短效糖皮质激素短效糖皮质激素(t1/2 36h)地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮质激素药物动力学糖皮质激素药物动力学2020/11/316激素名称激素名称血浆半衰期血浆半衰期(h)生物半衰期生物半衰期(h)HPA 轴轴抑制时间抑制时间(天天)短效短效可的松可的松0.58-1 21.25-1.50氢化可的松氢化可的松1.68-121.25-1.50中效中效泼尼松泼尼松2.6-318-361.25-1.50 泼尼松龙泼尼松龙2-418-361.25-1.50 甲泼尼龙甲泼尼
13、龙2-3 18-361.25-1.50长效长效地塞米松地塞米松3-6 36-542.75 倍他米松倍他米松3-636-543.25 糖皮质激素半衰期糖皮质激素半衰期(血浆和生物血浆和生物)2020/11/317药物动力学药物动力学n不溶于水，口服在不溶于水，口服在30min内完全吸收；内完全吸收；n90%氢化可的松与转运蛋白结合，合成的糖氢化可的松与转运蛋白结合，合成的糖皮质激素仅皮质激素仅1/3与白蛋白结合，与受体亲和力与白蛋白结合，与受体亲和力高；高；n只有非结合态的激素有药理学活性；只有非结合态的激素有药理学活性；血浆白蛋白低易起效易产生副作用。血浆白蛋白低易起效易产生副作用。n肝脏代谢
14、，肾脏排泄；肝脏代谢，肾脏排泄；2020/11/318n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则2020/11/3192020/11/320肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命
15、,影响糖、蛋白质、影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能n糖代谢糖代谢-机体调节糖代谢的重要激素之一机体调节糖代谢的重要激素之一 升高血糖的机制：升高血糖的机制：抑制外周组织对葡萄糖的利用抑制外周组织对葡萄糖的利用 增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物 促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量 减慢葡萄糖氧化分解过程减慢葡萄糖氧化分解过程 肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低
16、血糖反应缺乏则可发生低血糖反应2020/11/321肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n蛋白质代谢蛋白质代谢 促进蛋白质分解代谢促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成，导致负氮平衡抑制蛋白质合成，导致负氮平衡 长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓，影响儿童生长n脂肪代谢脂肪代谢 促进脂肪分解促进脂肪分解-直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解 增加血中游离脂肪酸含量增加血中游离脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内增加体内 总脂肪量总脂肪量
17、 超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖2020/11/322肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用水和电解质代谢水和电解质代谢n生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用用n肾上腺糖皮质激素过多时与11-羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失n肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出2020/11/3
18、23n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则2020/11/324肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用抗炎作用抗炎作用-药理剂量药理剂量n 抑制感染性和非感染性炎性反应抑制感染性和非感染性炎性反应n 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应
19、对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应n 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和 炎症细胞浸润炎症细胞浸润n 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕 形成形成2020/11/325糖皮质激素抗炎作用的分子机理糖皮质激素抗炎作用的分子机理目前研究认为目前研究认为:糖皮质激素抗炎作用的分子机理糖皮质激素抗炎作用的分子机理有两条途径有两条途径:n 基因组信号传递基因组信号传递 (细胞核内细胞核内 DNADNA调节调节)n 非基因组激活非基因组激活 (胞奖浆内胞奖浆内NONO合成酶活化合成酶活化)最终诱导产生抗炎蛋白最终诱导产
20、生抗炎蛋白2020/11/326引自引自N Engl J Med2005,353:17112020/11/327肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用免疫抑制作用免疫抑制作用n抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗 原的反应原的反应n抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应n减少减少T T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力n抑制白介素的合成与释放，降低抑制白介素的合成与释放，降低T T淋巴细
21、胞向淋淋巴细胞向淋 巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展2020/11/328肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用免疫抑制作用免疫抑制作用n抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及 免疫球蛋白浓度免疫球蛋白浓度n动物实验动物实验 小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫 大剂量肾上腺糖皮质激素抑制大剂量肾上腺糖皮质激素抑制B B淋巴细胞转化淋巴细胞转化 成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、抑制细胞因子抑制细胞因子n降低机体防御功
22、能，可致感染扩散加重降低机体防御功能，可致感染扩散加重2020/11/329肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用抗休克作用抗休克作用n扩张血管，增强心肌收缩力扩张血管，增强心肌收缩力n降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环改善微循环n稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐 受力受力广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗2020/11/330肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用其他其他n刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量
23、增加刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加n改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨 髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多n大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及 嗜酸性粒细胞；嗜酸性粒细胞；n大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝 血时间血时间n提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥可诱
24、发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥n使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡2020/11/331n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基
25、本原则2020/11/332肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病n自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗n免疫相关性疾病免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病等疾病n过敏性疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等202
26、0/11/333肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证器官移植器官移植n异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗n异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗严重感染或炎性反应严重感染或炎性反应n严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗n病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等n重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)，作为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应证都要注意严格掌握适应证2020/11/334肾上腺
27、糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证预防某些炎性反应后遗症预防某些炎性反应后遗症n早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等抗休克抗休克n广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用糖皮质激素类药物治疗血液系统疾病血液系统疾病n特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血等;n作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病2020/11/335肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病内分泌性疾病n补充或替代治疗 治疗原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症 生理剂量氢化可的松或可的
28、松作替代或补充治疗 增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗 n治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病 各型先天性肾上腺皮质增生症 21-羟化酶、17-羟化酶、11-羟化酶缺陷n 治疗甲状腺危象、严重的Graves眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎n 高钙血症2020/11/336肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证内分泌性疾病诊断试验用药内分泌性疾病诊断试验用药n大、小剂量地塞米松抑制试验 用于库欣综合征(皮质醇增多症)的诊断、病 因诊断和鉴别诊断n地塞米松-醛固酮抑制试验：用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症的鉴别诊断 2020/11/337肾上腺糖皮质激素类药物适
29、应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证眼病眼病n虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎皮肤疾病皮肤疾病n重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患肾脏疾病肾脏疾病n新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其他疾病其他疾病n结节病、脑水肿、特发性肺纤维化等；n局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等2020/11/338n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质
30、激素类药物使用禁忌症n糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则2020/11/339尽量避免使用糖皮质激素的情况尽量避免使用糖皮质激素的情况n1.对糖皮质激素类药物过敏；n2.严重精神病史；n3.癫痫；n4.活动性消化性溃疡；n5.新近胃肠吻合术后；n6.骨折；n7.创伤修复期；n8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；n9.严重高血压；n10.严重糖尿病；n11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；n12.活动性肺结核；n13.较严重的骨质疏松；n14.妊娠初期及产褥期；n15
31、.寻常型银屑病。但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮2020/11/340慎重使用糖皮质激素的情况慎重使用糖皮质激素的情况n库欣综合征n动脉粥样硬化n肠道疾病或慢性营养不良的患者n近期手术后的患者n感染性疾患必须与有效的抗生素合用n病毒性感染患者慎用n儿童也应慎用。n急性心力衰竭n糖尿病n有精神病倾向n青光眼n高脂蛋白血症n高血压n重症肌无力n严重骨质疏松n消化性溃疡病n妊娠及哺乳期妇女2020/11/341肾上腺糖皮质激素类药物使用肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌禁忌n对肾上腺糖皮质激素类
32、药物过敏者对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者n既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。血压、严重糖尿病者应禁用。n如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使
33、用原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。肾上腺糖皮质激素类药物。2020/11/342n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n糖皮质激素应用的不良反应及处理对策糖皮质激素应用的不良反应及处理对策n肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则2020/11/34320
34、20/11/344GCs副作用的受累器官副作用的受累器官 肾上腺肾上腺萎缩萎缩 代谢代谢糖尿病，糖尿病，Cushings综合征，脂代谢异常综合征，脂代谢异常 心血管系统心血管系统高血压高血压、血栓形成、血管炎、血栓形成、血管炎 消化系统消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎 中枢神经系统中枢神经系统行为、认知、情绪改变行为、认知、情绪改变 免疫系统免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活广泛抑制，潜在病毒激活 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞生长停滞 肾脏肾脏排钾、保钠排钾、保钠 皮肤皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛
35、，伤口痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口 愈合延迟愈合延迟 眼眼青光眼，白内障青光眼，白内障2020/11/345对生殖功能的影响n糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。而使用。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。n妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量一般认为，泼尼松不易通过胎
36、盘屏障，如果剂量 30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。小剂量也会对胎儿的发育有影响。2020/11/346对儿童生长发育的影响n糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。n多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。体重）治疗后，立即停止长高。n因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分
37、使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。激素疗程。2020/11/347行为与精神异常n过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。皮质激素易导致其复发。n即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。神异常。n其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁郁-躁狂或精神分裂。躁狂或精神分裂。2020/11/348GCs副作用严重程度的分类副作用严重程度的分类轻度轻度器官受损器官
38、受损危及生命危及生命皮肤皮肤骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染免疫抑制导致感染Cushings综合征综合征高血压高血压消化道出血消化道出血精神症状精神症状糖尿病糖尿病青光眼青光眼2020/11/349抑制成骨细胞的骨钙蛋抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录白转录诱导成骨细胞凋亡诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性增加破骨细胞活性骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(1)骨骼改变骨骼改变2020/11/350GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(2)心血管系统心血管系统钠潴留，血容量增加钠潴留，血容量增加血管壁对血管紧张素血管壁对血管紧张素和儿茶和儿茶
39、酚胺反应增加酚胺反应增加高血压高血压2020/11/351GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(3)糖尿病糖尿病促进肝糖异生促进肝糖异生蛋白质与脂肪分解蛋白质与脂肪分解血糖、血脂升高血糖、血脂升高2020/11/352GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生机理(4)免疫抑制免疫抑制n淋巴细胞具有淋巴细胞具有GCs高亲和力受体高亲和力受体GR,GC与与GR结合后激活核酸内切酶，结合后激活核酸内切酶，DNA断裂，淋巴细胞溶解断裂，淋巴细胞溶解n广泛抑制细胞因子和抗体合成广泛抑制细胞因子和抗体合成n嗜酸细胞凋亡嗜酸细胞凋亡2020/11/353GCs主要副作用的发生机理主要副作用的发生
40、机理(5)消化道出血消化道出血GCs 抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重加重;GCs 促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血成大出血2020/11/354避免避免GCs副作用的原则副作用的原则1.严格掌握适应证和禁忌症严格掌握适应证和禁忌症2.患者已存在与患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重衡量应用副作用相关的疾病时，慎重衡量应用 GCs的利弊的利弊3.在保证疗效的前提下，尽量减少在保证疗效的前提下，尽量减少GCs的用量与使用时间的用量与使用时间4.采用预防采用预防GCs副作用的措施副作用的措施l
41、注意补钾、补钙或使用双膦酸盐注意补钾、补钙或使用双膦酸盐l抗酸药或抗质子泵药抗酸药或抗质子泵药l合理膳食合理膳食l避免与肝素、避免与肝素、NSAID类药同时应用类药同时应用l戒烟、酒戒烟、酒5.一旦发生严重副作用，及时减、停一旦发生严重副作用，及时减、停GCs2020/11/355n肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素来源n肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n肾上腺皮
42、质激素类药物临床应用的基本原则肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则2020/11/356糖皮质激素临床应用管理n1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。n2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。n3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。n4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3
43、天内用量，并严格记录救治过程。2020/11/357长期应用激素前要考虑以下问题长期应用激素前要考虑以下问题1.疾病的严重度疾病的严重度 2.需要应用的时间需要应用的时间 3.给药方式给药方式 4.激素剂量激素剂量 5.选用何种剂型选用何种剂型 6.有无其他辅助治疗有无其他辅助治疗2020/11/358EULAR糖皮质激素治疗风湿病专家建议糖皮质激素治疗风湿病专家建议1.在开始在开始GC治疗前，应充分了解患者的病情，并对患者进行治疗前，应充分了解患者的病情，并对患者进行有关治疗不良反应的健康教育。有关治疗不良反应的健康教育。2.在使用在使用GC治疗过程中，应注意患者疾病活动性对治疗的影治疗过程
44、中，应注意患者疾病活动性对治疗的影响，包括对响，包括对GC使用剂量、疗程及安排服药时间的影响。使用剂量、疗程及安排服药时间的影响。3.在治疗前，应筛查和处理在治疗前，应筛查和处理GC不良反应的相关危险因素及治不良反应的相关危险因素及治疗期间可能恶化的伴发病。疗期间可能恶化的伴发病。4.如果可能使用小剂量长期如果可能使用小剂量长期GC治疗，且注意减量和停用。治疗，且注意减量和停用。5.在在GC治疗期间，应对已知的不良反应进行必要的监测治疗期间，应对已知的不良反应进行必要的监测2020/11/359EULAR糖皮质激素治疗风湿病专家建议糖皮质激素治疗风湿病专家建议6.预防骨质疏松应根据危险因素决定
45、，包括根据骨密预防骨质疏松应根据危险因素决定，包括根据骨密 度检测结果。度检测结果。7.GC治疗期间以及合用非类固醇类抗炎药时，应使用治疗期间以及合用非类固醇类抗炎药时，应使用 保护胃黏膜的药物。保护胃黏膜的药物。8.应制定围手术期应制定围手术期GC用药方案，以预防肾上腺皮质功用药方案，以预防肾上腺皮质功 能不全。能不全。9.应评估应评估GC治疗对妊娠妇女和胎儿的风险。治疗对妊娠妇女和胎儿的风险。10.患儿患儿GC治疗期间，应监测其线性生长发育，并对生治疗期间，应监测其线性生长发育，并对生 长发育迟缓患儿进行必要的治疗。长发育迟缓患儿进行必要的治疗。2020/11/360治疗原则：治疗原则：个
46、体化个体化目标：目标：以最小剂量获得最大治疗效果以最小剂量获得最大治疗效果n冲击治疗冲击治疗n长期大剂量治疗长期大剂量治疗n长期中小剂量治疗长期中小剂量治疗n短期治疗短期治疗2020/11/361GC应用基本要求应用基本要求l剂量越大，作用越强，副作用越大。剂量越大，作用越强，副作用越大。l晨起顿服（或隔日）符合生理规律。晨起顿服（或隔日）符合生理规律。l生理剂量生理剂量 强的松强的松2.5mgl治疗中不得任意停药治疗中不得任意停药2020/11/362GC撤药方案撤药方案n泼尼松泼尼松40mg/d,每每 1-2周减周减5-10mgn泼尼松泼尼松20-40mg/d，每，每1-2周减周减5mgn
47、泼尼松泼尼松20mg/d，每，每2-4周减周减2.5mgn泼尼松泼尼松10mg/d,每月减每月减1-2.5mg2020/11/363一、冲击治疗（一、冲击治疗（I I）适应症适应症:限用于狼疮性脑病，急限用于狼疮性脑病，急进性狼疮性肾炎，狼疮性肺炎，进性狼疮性肾炎，狼疮性肺炎，结节性多动脉炎，原发性急进性结节性多动脉炎，原发性急进性肾小球肾炎，肾小球肾炎，Goodpasture综合综合症，急性移植物排斥反应，血小症，急性移植物排斥反应，血小板减少，严重溶血性贫血等情况板减少，严重溶血性贫血等情况2020/11/364冲击治疗（冲击治疗（IIII）l方法：甲基强的松龙方法：甲基强的松龙50010
48、00mg，溶于，溶于5%葡萄糖葡萄糖250-500ml，静滴，连续静滴，连续3天，天，l甲强龙冲击治疗未影响甲强龙冲击治疗未影响HPA轴可突然停药。轴可突然停药。l有研究证明，甲强冲击治疗临床症状的改善是有研究证明，甲强冲击治疗临床症状的改善是抑制炎症而不是抑制免疫的结果。抑制炎症而不是抑制免疫的结果。2020/11/365冲击治疗（冲击治疗（IIII）注意事项：注意事项：给药速度应加以控制，在一小给药速度应加以控制，在一小时以上，以免发生体液中钾的大时以上，以免发生体液中钾的大幅度变化，导致心脏意外。幅度变化，导致心脏意外。2020/11/366二、长期疗法长期疗法基本原则基本原则:以最小有
49、效剂量控制病情以最小有效剂量控制病情n对有严重内脏病变者，首剂对有严重内脏病变者，首剂1mg/Kg/dn一般病情首剂一般病情首剂0.5mg/Kg/dn有些疾病有些疾病5-15mg/d开始开始2020/11/367二、长期疗法长期疗法基本原则基本原则:以最小有效剂量控制病情以最小有效剂量控制病情n对有严重内脏病变者，首剂对有严重内脏病变者，首剂1mg/Kg/dn一般病情首剂一般病情首剂0.5mg/Kg/dn有些疾病有些疾病5-15mg/d开始开始2020/11/368外科手术外科手术GCGC治疗超过治疗超过1 1月如需进行手术，须在术前月如需进行手术，须在术前和术后给予充量和术后给予充量GCGC
50、替代治疗替代治疗n中等大小手术：术前给予氢化可的松中等大小手术：术前给予氢化可的松100mg100mgn较大手术于麻醉前给予氢化可的松较大手术于麻醉前给予氢化可的松100mg100mg，此，此后每后每8 8小时重复，共小时重复，共4 4次。次。n术后术后GCGC剂量可每日减半至术前水平。剂量可每日减半至术前水平。2020/11/369妊娠和哺乳妊娠和哺乳l妊娠期妇女泼尼松治疗对母婴无额外的不良妊娠期妇女泼尼松治疗对母婴无额外的不良反应反应l对母体而言，妊娠相关副作用如高血压、糖对母体而言，妊娠相关副作用如高血压、糖尿病及骨质疏松发生的危险性增加但目前尚尿病及骨质疏松发生的危险性增加但目前尚无循
