1、糖皮质激素的骨科临床应用（优选）糖皮质激素的骨科临床应用 北京延庆女，北京延庆女，56岁，左跟周疼痛岁，左跟周疼痛 一月一月st 局封，个体诊所局封，个体诊所nd 局封局封rd 局封（有争议）局封（有争议）跟腱断裂，县医院跟腱修复跟腱断裂，县医院跟腱修复再次断裂，张家口医院手术再次断裂，张家口医院手术由医疗事故鉴定案引发的思考（由医疗事故鉴定案引发的思考（11）3由医疗事故鉴定案引发的思考（由医疗事故鉴定案引发的思考（11）3.注射方法：直筋注射法注射方法：直筋注射法4.注射次数：每周一次，连续注射次数：每周一次，连续3次次2.注射剂量：共注射剂量：共20ml，曲安奈德，曲安奈德 20mg1.
2、注射药物：注射药物：维生素维生素B1，B6，B12，病毒灵，庆大霉，病毒灵，庆大霉 素，利多卡因，曲安奈德素，利多卡因，曲安奈德（赘生物）（赘生物）4由医疗事故鉴定案引发的思考（由医疗事故鉴定案引发的思考（11）个体医疗诊所个体医疗诊所延庆县医院延庆县医院？5关节肿痛，骨科门诊关节腔注射得保松关节肿痛，骨科门诊关节腔注射得保松3天后，肿胀加重，去急诊，说没事天后，肿胀加重，去急诊，说没事第第6天，关节感染，静脉输抗生素一周天，关节感染，静脉输抗生素一周第第14天，关节镜冲洗，制动天，关节镜冲洗，制动第第2个月，关节僵硬，功能障碍。个月，关节僵硬，功能障碍。由医疗事故鉴定案引发的思考（由医疗事故
3、鉴定案引发的思考（2 2）北京西城女，北京西城女，60，骨性关节炎，骨性关节炎6 定为三级乙等定为三级乙等医疗事故。医疗事故。由医疗事故鉴定案引发的思考（由医疗事故鉴定案引发的思考（2 2）7由医疗事故鉴定案引发的思考由医疗事故鉴定案引发的思考（1+21+2）该不该打该不该打 打什么打什么 打多少打多少 怎样打怎样打 记录告知记录告知引出的问题引出的问题8地位地位关节关节置换术置换术456EULAREULAR对骨关节炎药物治疗的建对骨关节炎药物治疗的建议议10乙酰氨乙酰氨基酚或基酚或NSAIDNSAID123阿片类阿片类药物药物对乙酰对乙酰氨基酚氨基酚缓解症状缓解症状的的OAOA慢慢作用药物作
4、用药物SYSADOASYSADOA关节内关节内注射长注射长效糖皮效糖皮质激素质激素局部应用局部应用（例如（例如NSAIDNSAID、辣椒素）辣椒素）美国风湿病学会指南：强调关节内糖皮质激素注射与口服药物在治疗中具有同等地位注射次数：每周一次，连续3次EULAR对骨关节炎药物治疗的建议由医疗事故鉴定案引发的思考（1）关节内或局部治疗可作为单一治疗方式或口服镇痛药的辅助治疗关节大小 甲基强的松龙肌腱病局部封闭治疗的效果短效中效、溶解性更强糖皮质激素制剂，3天后，肿胀加重，去急诊，说没事关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好*可溶性差，不宜软组织注射长效糖皮质激素，减少同一部位注射次数关节大小 体积ml美
5、国风湿病学会，骨科学会 OA指南第6天，关节感染，静脉输抗生素一周肌腱病局部封闭治疗的效果 关节内有非感染性炎症关节内有非感染性炎症 炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解 关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好 负重关节局限性痛对糖皮质激素疗效不佳美国风湿病学会，骨科学会美国风湿病学会，骨科学会 OA指南指南11美国风湿病学会，骨科学会美国风湿病学会，骨科学会 OA指南指南美国风湿病学会指南：强调关节内美国风湿病学会指南：强调关节内糖皮质激素注射与口服药物在治疗糖皮质激素注射与口服药物在治疗中具有同等地位中具有同等地位12中华医学会骨
6、科学会和风湿病学会中华医学会骨科学会和风湿病学会OA指南指南13激素局部封闭和关节内注射的作用激素局部封闭和关节内注射的作用 关节内或局部治疗可作为单一治疗方式或关节内或局部治疗可作为单一治疗方式或口服镇痛药的辅助治疗口服镇痛药的辅助治疗 关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好 推荐选择长效糖皮质激素推荐选择长效糖皮质激素14注射糖皮质激素合理应用问题注射糖皮质激素合理应用问题炎性关节炎炎性关节炎长效糖皮质激素，减少同一部位注射次数长效糖皮质激素，减少同一部位注射次数跟腱腱鞘炎跟腱腱鞘炎短效中效、溶解性更强糖皮质激素制剂，短效中效、溶解性更强糖皮质激素制剂，避免软组织
7、萎缩或跟腱断裂避免软组织萎缩或跟腱断裂肌腱炎腱鞘肌腱炎腱鞘炎炎注射到肌腱周围或鞘内，切忌直接注射到肌腱上注射到肌腱周围或鞘内，切忌直接注射到肌腱上关节周围注关节周围注射射注射到韧带周围，切忌韧带内注射注射到韧带周围，切忌韧带内注射局部注射后局部注射后关节适当制动，负重关节应休息关节适当制动，负重关节应休息2424小时小时大关节(膝、踝、肩)1-2由医疗事故鉴定案引发的思考（1）中华医学会风湿病学会，诊治指南-骨关节炎诊治指南(草案)，中华风湿病学杂志2003;7:11控制注射容积避免关节囊周围过度膨胀注射安全剂量取决于关节大小患者仰卧位，膝关节伸直，肌肉放松，针头从髌骨上极外侧一指处进入。长效
8、糖皮质激素，减少同一部位注射次数利多卡因10 220%利多卡因16%甲基泼尼松龙醋酸脂+利多卡因60%肌腱病局部封闭治疗的效果（曲安奈德）乙酰氨基酚或NSAID利多卡因10 220%第6天，关节感染，静脉输抗生素一周甲基泼尼松龙醋酸脂+利多卡因60%缓解症状的OA慢作用药物SYSADOAEULAR对骨关节炎药物治疗的建议培他米松+利多卡因141071%注射糖皮质激素合理应用问题注射糖皮质激素合理应用问题短效：氢化考的松短效：氢化考的松1中效：泼尼中效：泼尼(强的强的)松龙松龙4 甲基强的松龙甲基强的松龙5长效：氟羟强的松龙长效：氟羟强的松龙*5 （曲安奈德）（曲安奈德）抗炎抗炎*可溶性差，不宜
9、软组织注射可溶性差，不宜软组织注射17 注射安全剂量取决于关节大小注射安全剂量取决于关节大小 控制注射容积避免关节囊周围过度膨胀控制注射容积避免关节囊周围过度膨胀 By Gregory J.Dennis,Rheumatology secrets,Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85关节大小关节大小 体积体积ml大关节大关节(膝、踝、肩膝、踝、肩)1-2中关节中关节(肘、腕肘、腕)0.5-1小关节小关节(指趾间关节指趾间关节)0.1-0.5注射糖皮质激素合理应用问题注射糖皮质激素合理应用问题18 注射安全剂量取决于关节大
10、小注射安全剂量取决于关节大小关节大小关节大小 甲基强的松龙甲基强的松龙大关节大关节(膝、踝、肩膝、踝、肩)4080 mg中关节中关节(肘、腕肘、腕)1040 mg小关节小关节(指趾间关节指趾间关节)5 10 mg19膝关节注射入路：膝关节注射入路：患者仰卧位，膝关节伸直，肌肉放松，患者仰卧位，膝关节伸直，肌肉放松，针头从髌骨上极外侧一指处进入。针头从髌骨上极外侧一指处进入。关节腔内注射糖皮质激素的方法关节腔内注射糖皮质激素的方法 注射糖皮质激素合理应用问题注射糖皮质激素合理应用问题21l有炎症伴有渗出的先行抽吸，再注药有炎症伴有渗出的先行抽吸，再注药l可单独应用，也可与其它口服药合并应用可单独
11、应用，也可与其它口服药合并应用l不能长期反复应用，同一部位不超不能长期反复应用，同一部位不超4 4次次/年年中华医学会风湿病学会，诊治指南中华医学会风湿病学会，诊治指南-骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南(草案草案)，中华风湿病学杂志，中华风湿病学杂志2003;7:11注射糖皮质激素合理应用问题注射糖皮质激素合理应用问题22注射糖皮质激素合理应用问题注射糖皮质激素合理应用问题l经保守治疗经保守治疗 2 2月无效月无效l短、中效制剂短、中效制剂l两次注射间隔两次注射间隔 6 6 周周l同一部位同一部位 3 3 次次l休息休息 2 2 周，避免重体力活动周，避免重体力活动 6 6 周周Speed C
12、A,BMJ,2001;323:38223疗效疗效得宝松得宝松强效强效 速效速效 长效长效北京延庆女，56岁，左跟周疼痛 一月注射糖皮质激素合理应用问题注射次数：每周一次，连续3次缓解症状的OA慢作用药物SYSADOA关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好由医疗事故鉴定案引发的思考（1）3天后，肿胀加重，去急诊，说没事By Gregory J.小关节(指趾间关节)0.第6天，关节感染，静脉输抗生素一周避免软组织萎缩或跟腱断裂小关节(指趾间关节)0.控制注射容积避免关节囊周围过度膨胀甲基泼尼松龙醋酸脂+利多卡因60%推荐选择长效糖皮质激素关节内注射长效糖皮质激素注射糖皮质激素合理应用问题避免软组织萎缩或
13、跟腱断裂负重关节局限性痛对糖皮质激素疗效不佳注射安全剂量取决于关节大小注射糖皮质激素合理应用问题疗效疗效得宝松得宝松强效强效 速效速效 长效长效疗效疗效得宝松得宝松强效强效 速效速效 长效长效肌腱病局部封闭治疗的效果肌腱病局部封闭治疗的效果27肌腱病局部封闭治疗的效果肌腱病局部封闭治疗的效果Murphy D,et al.J Hand Surg.,1995;20A:628培他米松培他米松+利多卡因利多卡因141071%利多卡因利多卡因10 220%Lambert MA,et al.J Hand Surg.,1992;17B:69.甲基泼尼松龙醋酸脂甲基泼尼松龙醋酸脂+利多卡因利多卡因60%利多卡
14、因利多卡因16%28得宝松与玻璃酸钠合用得宝松与玻璃酸钠合用 比单用玻璃酸钠疗效高比单用玻璃酸钠疗效高吴建红，杨丽华等，复方倍他米松联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎吴建红，杨丽华等，复方倍他米松联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎60例，例，临床药学，临床药学，2004年第年第13卷第卷第12期期,1992;17B:69.注射糖皮质激素合理应用问题注射糖皮质激素合理应用问题注射安全剂量取决于关节大小肌腱病局部封闭治疗的效果注射次数：每周一次，连续3次3天后，肿胀加重，去急诊，说没事关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好,1995;20A:628注射次数：每周一次，连续3次糖皮质激素的骨科临床应用肌腱病局部封闭治
15、疗的效果大关节(膝、踝、肩)1-2由医疗事故鉴定案引发的思考（1）注射糖皮质激素合理应用问题第6天，关节感染，静脉输抗生素一周关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好关节内或局部治疗可作为单一治疗方式或口服镇痛药的辅助治疗注射糖皮质激素合理应用问题由医疗事故鉴定案引发的思考（1）注射糖皮质激素合理应用问题缓解症状的OA慢作用药物SYSADOA阿片类药物对乙酰氨基酚短效中效、溶解性更强糖皮质激素制剂，注射糖皮质激素合理应用问题比单用玻璃酸钠疗效高3天后，肿胀加重，去急诊，说没事关节大小 体积ml维生素B1，B6，B12，病毒灵，庆大霉EULAR对骨关节炎药物治疗的建议注射糖皮质激素合理应用问题关节适当制
16、动，负重关节应休息24小时美国风湿病学会指南：强调关节内糖皮质激素注射与口服药物在治疗中具有同等地位注射安全剂量取决于关节大小,1992;17B:69.关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好J Hand Surg.负重关节局限性痛对糖皮质激素疗效不佳美国风湿病学会，骨科学会 OA指南关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好关节内或局部治疗可作为单一治疗方式或口服镇痛药的辅助治疗由医疗事故鉴定案引发的思考（1）由医疗事故鉴定案引发的思考（1）甲基泼尼松龙醋酸脂+利多卡因60%比单用玻璃酸钠疗效高关节内或局部治疗可作为单一治疗方式或口服镇痛药的辅助治疗第6天，关节感染，静脉输抗生素一周短效中效、溶解性更强糖皮质
17、激素制剂，注射安全剂量取决于关节大小乙酰氨基酚或NSAID小关节(指趾间关节)5 10 mg,1995;20A:628避免软组织萎缩或跟腱断裂再次断裂，张家口医院手术缓解症状的OA慢作用药物SYSADOA注射糖皮质激素合理应用问题*可溶性差，不宜软组织注射缓解症状的OA慢作用药物SYSADOA关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好关节大小 甲基强的松龙得宝松显著缓解疼痛得宝松显著缓解疼痛VAS评分时飞，孟岚，关节腔内注入吗啡、布比卡因和得宝松用于膝关节镜术后镇痛的临床观察，时飞，孟岚，关节腔内注入吗啡、布比卡因和得宝松用于膝关节镜术后镇痛的临床观察，临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志2004年年5月第月第20卷第卷第5期，期，301
