1、关于肺结节诊疗的临床思考关于肺结节诊疗的临床思考什么是肺部小结节？n肺小结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影。n可单发或多发。n不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。n局部病灶直径3cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本次讨论范围内。n孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。肺部结节直径1cm 大结节直径8 mm的实性结节的评估直径8 mm的实性结节的评估n单个不明原因结节直径8 mm者：1.恶性肿瘤的预测概率为低、中度(565)者：建议行功能成像，有条件者可考虑PETPETCTCT，以便更好地描述结节。2.恶性肿瘤的
2、预测概率为高度(65)者：视情况决定是否使用功能成像描述结节。对高度怀疑肿瘤者可考虑直接做PETPETCTCT，因其可同时进行手术前的预分期。直径8 mm的实性结节的评估n单个不明原因结节直径8 mm者，建议在下列情况下采用定期CTCT扫描随访：(1)当临床恶性肿瘤的概率很低时(5)；(2)当临床概率低(8 mm者：进行随访，建议在36、9 12以及18 24个月进行薄层、低剂量CT扫描。直径8 mm的实性结节的评估n单个不明原因结节直径8 mm者，建议在伴有下列情况时采取非手手术活检术活检：(1)临床预测概率与影像学检查结果不一致；(2)恶性肿瘤的概率为低、中度(1060)；(3)疑诊为可行
3、特定治疗的良性疾病；(4)患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。选择活检的类型应基于：结节大小、位置和相关气道的关系；患者发生并发症的风险；可行的技术及术者的熟练程度。直径8 mm的实性结节的评估n单个不明原因结节直径8 mm者，建议在下列情况下行手术诊断手术诊断：(1)临床恶性肿瘤概率高(65)；(2)PETCT显示结节强烈高代谢或另一种功能成像检测为明显阳性时；(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤；(4)患者在被充分告知后，愿意接受一个明确的诊断方法。n选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术。对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技
4、术或开胸手术。直径8 mm的实性结节的评估直径8 mm的实性结节的评估n单个实性结节直径8 mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择CTCT检查的频率与持续时间：(1)结节直径4 mm者需要进行随访，但应告知患者这种方法的潜在好处和危害；(2)结节直径46 mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度检查；(3)结节直径 68 mm者应在612个月之间随访，如未发生变化，则在1824个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。非实性(纯磨玻璃)结节的评估非实性结节直径5 mm者：建议进一步适当评估。非实性结节直径5 mm者：建议每年行胸部CTCT检查，需注意的是：(1)非实性结节的C
5、T随访应对结节处采用薄层平扫技术；(2)非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径10 mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，则建议在其后3个月开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。部分实性(50磨玻璃)结节的评估n单个部分实性结节直径8 mm者：建议在 3、12和24个月进行CTCT监测，无变化者随后转为常规年度检查。n监测中需要注意：(1)部分实性结节的CT随访检查应对结节处
6、采用薄层平扫技术；(2)部分实性结节增大或实性成分增多通常提示为恶 性，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径10 mm，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，建议在3个月后开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。部分实性(50磨玻璃)结节的评估n部分实性结节直径8 mm者：建议在3个月重复胸部CTCT检查，若结节持续存在，随后建议使用PET、非手术活检和(或)手术切除进一步评估。需注意的是：(1)PET不能用于实性成分8 mm的部分
7、实性病灶；(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位；(3)非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤 的可能性；(4)部分实性结节直径15 mm者可考虑进行PET评估、非手术活检和(或)手术切除。1个或多个额外的结节的评估n结节评估中发现有1个占主导地位的结节和(或)多个小结节者，建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗。n如何对具有1个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗是困难的，建议多学科讨论（MDT）。肺结节的评价和管理方案的利弊权衡表肺结节的评价和管理方案的利弊权衡表小 结n合理管理肺结节患者极具挑战性，但可产生显著的社会和经济效益。n对于8 mm的实性结节，应通过对比患者的历史影像学资料，评估恶性肿瘤的可能性，其中包括精确描述结节的影像学特征、评估各种替代管理方案的相关风险以及根据患者的意愿行CT扫描随访、非手术活检或手术诊断进行管理。n对于实性结节直径8 mm难以活检和切除风险大，且短时间内恶变和转移可能性小者，可考虑定期随访。小 结nPET扫描或其他功能性影像学检查仅可为评估良恶性提供参考意见，最简便易行且价廉的检查为CT扫描监测随访，可以按专家共识推荐的监测频率和持续时间执行。n亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤，需要延长监测时间以监视实性部分的增长或发展。
